1、实实 验验 诊诊 断断 学学 概概 论论温州医科大学检验医学院温州医科大学检验医学院 胡胡 昕昕p 实验诊断学的基本概念实验诊断学的基本概念p 实验诊断学的主要内容及应用范围实验诊断学的主要内容及应用范围p 实验诊断学的现状及发展趋势实验诊断学的现状及发展趋势p 学习实验诊断学的方法和要求学习实验诊断学的方法和要求p 实验诊断的质量体系和影响因素实验诊断的质量体系和影响因素p 患者标本的采集与处理患者标本的采集与处理p 实验诊断的临床应用与评价实验诊断的临床应用与评价 p 实验诊断学的基本概念实验诊断学的基本概念p 实验诊断学的主要内容及应用范围实验诊断学的主要内容及应用范围p 实验诊断学的现
2、状及发展趋势实验诊断学的现状及发展趋势p 学习实验诊断学的方法和要求学习实验诊断学的方法和要求p 实验诊断的质量体系和影响因素实验诊断的质量体系和影响因素p 患者标本的采集与处理患者标本的采集与处理p 实验诊断的临床应用与评价实验诊断的临床应用与评价 教学主要内容教学主要内容-考什么？考什么？先接触一个病例先接触一个病例一、什么是实验诊断学一、什么是实验诊断学问：该患为何种诊断？问：该患为何种诊断？ 应怎样进行治疗？应怎样进行治疗？患者，男，患者，男，4646岁，工人。岁，工人。主诉：胸痛、咳嗽五天，胸闷、气促、发热三天。主诉：胸痛、咳嗽五天，胸闷、气促、发热三天。既往：有结核病史。既往：有结
3、核病史。查体：痛苦面容，查体：痛苦面容，T3T39.09.0，R30R30次次/ /分，分，Bp125/80mmHgBp125/80mmHg； 胸廓饱满，胸膜摩擦感及摩擦音胸廓饱满，胸膜摩擦感及摩擦音( () )，语颤及呼吸音，语颤及呼吸音 明显减弱，局部叩诊浊音。明显减弱，局部叩诊浊音。实验检查：实验检查： 血常规：白细胞血常规：白细胞1 14 4.8.810109 9/L/L，中性粒细胞分叶核，中性粒细胞分叶核0.760.76， 中性粒细胞杆状核中性粒细胞杆状核0.060.06，淋巴细胞，淋巴细胞0.14;0.14; 胸水常规：胸水外观为脓性，化验结果为渗出液胸水常规：胸水外观为脓性，化验
4、结果为渗出液 胸水培养：肺炎克雷伯菌生长胸水培养：肺炎克雷伯菌生长 药敏试验药敏试验: : 示美洛培南、亚胺培南等敏感。示美洛培南、亚胺培南等敏感。病例分析感感 染染l诊断：诊断：支持急性化脓性胸膜炎支持急性化脓性胸膜炎l治疗：抗感染治疗：抗感染 l鉴别诊断：化脓性胸膜炎鉴别诊断：化脓性胸膜炎? ? 结核性胸膜炎结核性胸膜炎? ? 癌性胸水癌性胸水? ?发热、发热、WBC增高、增高、中性粒细胞增高中性粒细胞增高胸膜摩擦感及摩擦音阳性胸膜摩擦感及摩擦音阳性语颤及呼吸音减弱语颤及呼吸音减弱 胸膜疾病胸膜疾病 咳嗽、胸痛、咳嗽、胸痛、胸闷、气促胸闷、气促呼吸系统疾病呼吸系统疾病 胸水外观为脓性、胸水
5、外观为脓性、 渗出液、肺炎克雷伯菌渗出液、肺炎克雷伯菌+ +药敏试验示美洛培南、药敏试验示美洛培南、 亚胺培南敏感亚胺培南敏感化脓性感染化脓性感染 实验诊断（实验诊断（ Laboratory Diagnosis ） 是指医生的医嘱通过是指医生的医嘱通过临床实验室分析临床实验室分析所得到的所得到的信息为疾病的预防、诊断、治疗和预后评价所用的信息为疾病的预防、诊断、治疗和预后评价所用的医学临床活动医学临床活动结合以上病例及病例分析过程结合以上病例及病例分析过程： 实验室前：合理选择实验项目，检验申请，患者准备，实验室前：合理选择实验项目，检验申请，患者准备， 样本采集，样本传送样本采集，样本传送
6、实验室：实验室：用化学、生物学等的实验技术和方法，对取自人体的用化学、生物学等的实验技术和方法，对取自人体的 检验样本如血液、体液等进行检验样本如血液、体液等进行检测分析，获得实验数检测分析，获得实验数 据，提供咨询性服务据，提供咨询性服务 实验室后：样本储存；临床医师应用检验报告实验室后：样本储存；临床医师应用检验报告p 实验诊断学的基本概念实验诊断学的基本概念p 实验诊断学的主要内容及应用范围实验诊断学的主要内容及应用范围p 实验诊断学的现状及发展趋势实验诊断学的现状及发展趋势p 学习实验诊断学的方法和要求学习实验诊断学的方法和要求p 实验诊断的质量体系和影响因素实验诊断的质量体系和影响因
7、素p 患者标本的采集与处理患者标本的采集与处理p 实验诊断的临床应用与评价实验诊断的临床应用与评价 教学主要内容教学主要内容q方法：方法： 血液细胞的计数、形态学、血液细胞的计数、形态学、 骨髓细胞形态学、细胞化学染色。骨髓细胞形态学、细胞化学染色。q检查：检查： 血液病及各种贫血血液病及各种贫血 、凝血及止血功能等实验室诊凝血及止血功能等实验室诊断。断。（1 1）临床血液学检验：）临床血液学检验： 尿液的化学试验分析与尿沉渣检验尿液的化学试验分析与尿沉渣检验 浆膜腔积液检验浆膜腔积液检验 脑脊液及其它体液分析脑脊液及其它体液分析 各种分泌物及脱落细胞各种分泌物及脱落细胞 （2）临床体液学检验
8、：）临床体液学检验：（3）临床生物化学检验：）临床生物化学检验：v测定：人体血液和体液中的生测定：人体血液和体液中的生化物质如各类代谢物、酶类、水化物质如各类代谢物、酶类、水盐、血气、内分泌激素、治疗药盐、血气、内分泌激素、治疗药物浓度、微量元素等。物浓度、微量元素等。 v 方法：分光光度法、电泳法、离心分离方法：分光光度法、电泳法、离心分离 法、色谱法、电极法、原子吸收法、色谱法、电极法、原子吸收 分光光度法等方法分光光度法等方法温医附一院大型生化分析仪温医附一院大型生化分析仪日立日立7600 7600 110E110E（4）临床免疫学检验：）临床免疫学检验：v 方 法 ： 细 胞 免 疫
9、、 体 液 免 疫 、 抗 原 抗 体方 法 ： 细 胞 免 疫 、 体 液 免 疫 、 抗 原 抗 体 反应或各免疫标记技术反应或各免疫标记技术v检测：机体免疫功能、血液和体液中的各类传检测：机体免疫功能、血液和体液中的各类传 染病抗原抗体、肿瘤标记物、细胞因子、免疫成分染病抗原抗体、肿瘤标记物、细胞因子、免疫成分及自身免疫病、器官移植等。及自身免疫病、器官移植等。 （5）临床病原学检验：）临床病原学检验：v 方法：方法： 细菌培养与药物敏感试验、血清学反应细菌培养与药物敏感试验、血清学反应v 检测：感染性病原体、医院感染的微生物检检测：感染性病原体、医院感染的微生物检 测、细菌耐药性检查等
10、。测、细菌耐药性检查等。 XXX医院医学检验中心医院医学检验中心临床基础检验室（体液检验室）临床基础检验室（体液检验室）临床急诊检验室临床急诊检验室临床微生物检验室临床微生物检验室临床血液检验室临床血液检验室临床基因诊断和遗传学检验临床基因诊断和遗传学检验室室临床生化检验室临床生化检验室临床免疫检验室临床免疫检验室1. 为临床医学服务实验诊断学的应用有一定的局限性实验诊断学的应用有一定的局限性 有时间性差异、个体差异 必须密切结合临床5.为科学研究服务3. 为健康普查和 卫生保健服务4. 为遗传咨询服务2. 为预防医学服务疾病诊断（确定诊断、鉴别诊断、辅助诊断）病情及疗效观察预后判断及复发检测
11、实验诊断学应用范围实验诊断学应用范围不断拓宽、不断充实不断拓宽、不断充实p 实验诊断学的基本概念实验诊断学的基本概念p 实验诊断学的主要内容及应用范围实验诊断学的主要内容及应用范围p 实验诊断学的现状及发展趋势实验诊断学的现状及发展趋势p 学习实验诊断学的方法和要求学习实验诊断学的方法和要求p 实验诊断的质量体系和影响因素实验诊断的质量体系和影响因素p 患者标本的采集与处理患者标本的采集与处理p 实验诊断的临床应用与评价实验诊断的临床应用与评价 教学主要内容教学主要内容三、实验诊断学现状与展望 1. 仪器自动化仪器自动化 2. 试剂多样化试剂多样化 3. 方法标准化方法标准化 4. 质量规范化
12、质量规范化 5. 密切结合临床密切结合临床 1. 新技术和新方法的应用新技术和新方法的应用2. 床边检验或即时检验床边检验或即时检验3. 循证实验医学循证实验医学4. 个体化医学检验个体化医学检验过去过去现状现状设备、管理落后设备、管理落后展望展望三、实验诊断学的现状和发展趋势三、实验诊断学的现状和发展趋势p 实验诊断学的基本概念实验诊断学的基本概念p 实验诊断学的主要内容及应用范围实验诊断学的主要内容及应用范围p 实验诊断学的现状及发展趋势实验诊断学的现状及发展趋势p 学习实验诊断学的方法和要求学习实验诊断学的方法和要求p 实验诊断的质量体系和影响因素实验诊断的质量体系和影响因素p 患者标本
13、的采集与处理患者标本的采集与处理p 实验诊断的临床应用与评价实验诊断的临床应用与评价 教学主要内容教学主要内容p 掌握掌握：检验项目的选择，常用检验的临床意义：检验项目的选择，常用检验的临床意义p 学会学会：临床思维，进行实验的评价及结果分析：临床思维，进行实验的评价及结果分析p 熟悉熟悉：标本的采集和处理以及实验的影响因素：标本的采集和处理以及实验的影响因素p 了解了解：检验项目的方法、原理：检验项目的方法、原理p 注意注意：全面分析、动态观察：全面分析、动态观察四、学习实验诊断学的方法和要求：四、学习实验诊断学的方法和要求：p 实验诊断学的基本概念实验诊断学的基本概念p 实验诊断学的主要内
14、容及应用范围实验诊断学的主要内容及应用范围p 实验诊断学的现状及发展趋势实验诊断学的现状及发展趋势p 学习实验诊断学的方法和要求学习实验诊断学的方法和要求p 实验诊断的质量体系和影响因素实验诊断的质量体系和影响因素p 患者标本的采集与处理患者标本的采集与处理p 实验诊断的临床应用与评价实验诊断的临床应用与评价 教学主要内容教学主要内容实验前、中、后各种因素均可能影响到检验结实验前、中、后各种因素均可能影响到检验结果，因此需建立完善的果，因此需建立完善的质量保证体系质量保证体系（室内质（室内质量控制、室间质量评价、实验室质量体系）来量控制、室间质量评价、实验室质量体系）来提高检验结果的准确性和精
15、密度。提高检验结果的准确性和精密度。五、实验诊断的质量体系和影响因素五、实验诊断的质量体系和影响因素p 实验诊断学的基本概念实验诊断学的基本概念p 实验诊断学的主要内容及应用范围实验诊断学的主要内容及应用范围p 实验诊断学的现状及发展趋势实验诊断学的现状及发展趋势p 学习实验诊断学的方法和要求学习实验诊断学的方法和要求p 实验诊断的质量体系和影响因素实验诊断的质量体系和影响因素p 患者标本的采集与处理（患者标本的采集与处理（重要重要）p 实验诊断的临床应用与评价实验诊断的临床应用与评价 教学主要内容教学主要内容1.1.血标本的采集与处理：血标本的采集与处理：1)1)采集方式和部位采集方式和部位
16、： 毛细血管采血毛细血管采血 静脉采血：最常见静脉采血：最常见 动脉采血：常用于血气分析动脉采血：常用于血气分析2 2）血液标本的种类）血液标本的种类全血：血细胞成分检验全血：血细胞成分检验血清：大部分生化和免疫项目检验血清：大部分生化和免疫项目检验血浆：部分临床生化检验、凝血因子、游离血浆：部分临床生化检验、凝血因子、游离HbHba 空腹采血（禁食空腹采血（禁食8h后）后） 有些生化物质消化吸收快，受进餐影响大。如血有些生化物质消化吸收快，受进餐影响大。如血葡萄糖、甘油三酯，只有空腹才反映真正水平；有些葡萄糖、甘油三酯，只有空腹才反映真正水平；有些餐后的高脂血症血浆混浊，干扰生化反应，因此这
17、些餐后的高脂血症血浆混浊，干扰生化反应，因此这些项目尽可能用空腹血。项目尽可能用空腹血。3）采血时间）采血时间 b b 采血时间影响采血时间影响有些实验需特定时间采血如糖耐量试验、有些实验需特定时间采血如糖耐量试验、餐后餐后2 2小时的血糖、血药浓度的峰值与谷小时的血糖、血药浓度的峰值与谷值等。值等。某些血液成分可有昼夜节律性变化（如皮某些血液成分可有昼夜节律性变化（如皮质醇、促肾上腺皮质激素等），则应规定质醇、促肾上腺皮质激素等），则应规定恰当的标本收集时间。恰当的标本收集时间。4）抗凝剂的正确选择使用）抗凝剂的正确选择使用 许多血液分析需用抗凝血，许多血液分析需用抗凝血， 不同检验项目抗凝
18、剂不同。不同检验项目抗凝剂不同。 如如 血液常规要用血液常规要用EDTA-K2 血沉与血凝试验要用枸橼酸钠血沉与血凝试验要用枸橼酸钠 血气分析用血气分析用1000U/ml的肝素的肝素， 否则就会影响结果。否则就会影响结果。 一般临床实验室会提供指定的抗凝剂一般临床实验室会提供指定的抗凝剂。真空采血管真空采血管：其利用国际标其利用国际标准的试管帽颜准的试管帽颜色来告知其内色来告知其内容添加物并提容添加物并提示其不同的用示其不同的用途。途。试管帽颜试管帽颜色色内容添加物内容添加物临床主要用途临床主要用途抗凝剂抗凝剂促凝剂促凝剂分离胶分离胶红红- - - -分离血清，用于常规临床生化和血分离血清，用
19、于常规临床生化和血清学测定清学测定黄黄- -+ + +快速分离血清，用于常规临床生化快速分离血清，用于常规临床生化和血清学测定和血清学测定蓝蓝枸橼酸钠枸橼酸钠- - -出血和血栓学检验出血和血栓学检验黑黑枸橼酸钠枸橼酸钠- - -红细胞沉降率测定红细胞沉降率测定紫紫EDTAEDTA盐盐- - -血液常规检验血液常规检验5 5）血液标本采集与处理中其它常见影响因素：）血液标本采集与处理中其它常见影响因素： 溶血标本对溶血标本对K K+ +测定的影响测定的影响 采血不畅采血不畅( (部分凝固部分凝固) )时对血小板与凝血因子测定的影响时对血小板与凝血因子测定的影响 输液污染对输液污染对K K+ +
20、、葡萄糖浓度的影响、葡萄糖浓度的影响 标本放置时间过长对结果的影响，如标本放置时间过长对结果的影响，如RBCRBC对对葡萄糖葡萄糖的糖酵解的糖酵解 RBCRBC代谢对血气的影响，代谢对血气的影响，K K+ +浓度等浓度等错误案例例一：张彩冰 女 3岁 ，临床诊断ALL，医生送检血生化，检验结果发现血糖异常升高25.7mmol/L，经与临床科室联系，证实为输液时抽血。例二：某内科送来43床张霞血生化，首先检查电解质：K-0.92 Na-153 Cl- 133。结果明显异常，立即与科室电话联系，医生说病人正在透析，为透析时采血。6) 6)采集后需及时送检和检查采集后需及时送检和检查 一般应即时送实
21、验室一般应即时送实验室 有些检查必须立即进行，必要时可冰箱保有些检查必须立即进行，必要时可冰箱保存，或分离血浆（血清）后保存存，或分离血浆（血清）后保存p 实验诊断学的基本概念实验诊断学的基本概念p 实验诊断学的主要内容及应用范围实验诊断学的主要内容及应用范围p 实验诊断学的现状及发展趋势实验诊断学的现状及发展趋势p 学习实验诊断学的方法和要求学习实验诊断学的方法和要求p 实验诊断的质量体系和影响因素实验诊断的质量体系和影响因素p 患者标本的采集与处理患者标本的采集与处理p 实验诊断的临床应用与评价实验诊断的临床应用与评价 教学主要内容教学主要内容明确选择实验的目的根据实验的特性选择适合的实验
22、（一）了解检验目的及临床价值，进而（一）了解检验目的及临床价值，进而正确选择实验室检查项目正确选择实验室检查项目p 针对性针对性p 有效性有效性p 经济性经济性p 及时性及时性检验项目选择原则：检验项目选择原则：实验诊断可用于：临床诊断、疗效观察、预后判断、健康检查等实验诊断可用于：临床诊断、疗效观察、预后判断、健康检查等 因此因此 不同的指标有不同的诊断价值，在项目选择上遵循循证医学或循不同的指标有不同的诊断价值，在项目选择上遵循循证医学或循 证检验医学的原则和观点。证检验医学的原则和观点。也有些只能作也有些只能作辅助辅助诊断：诊断： 如如 白细胞计数与分类对炎症的判断白细胞计数与分类对炎症
23、的判断 转氨酶高低对肝损坏的判断转氨酶高低对肝损坏的判断但其作用不尽相同：有些称但其作用不尽相同：有些称黄金指标黄金指标可以直接依此做出结可以直接依此做出结 论论 ，得到确定诊断，得到确定诊断 如如 HCG水平诊断妊娠，水平诊断妊娠， 骨髓检查对血液病的诊断，骨髓检查对血液病的诊断， 细菌培养对感染的诊断等。细菌培养对感染的诊断等。 灵敏度 100% 100%假阴性真阳性真阳性caa TP(a) FP(b) FN(c) TN(d)（1）（sensitivity, Se） 又称敏感度、敏感性，指某检验项目对某种疾病具有鉴又称敏感度、敏感性，指某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力，即别、确认的
24、能力，即所有病人所有病人中真阳性结果的百分数。反映中真阳性结果的百分数。反映诊断试验正确识别患病者的能力诊断试验正确识别患病者的能力, , 该值愈大愈好。该值愈大愈好。（二）常用诊断性实验的评价指标：（二）常用诊断性实验的评价指标： 灵敏度高的诊断试验，比灵敏度高的诊断试验，比较容易误诊较容易误诊( (假阳性假阳性) )。（2 2）(specificity, Sp) 又称特异度，指某检验项目确认无某种疾病又称特异度，指某检验项目确认无某种疾病的能力，即的能力，即所有非病人所有非病人中真阴性结果的百分数。中真阴性结果的百分数。反映正确鉴别非患者的能力，该值愈大愈好。反映正确鉴别非患者的能力，该值
25、愈大愈好。 特异度 100% 100% 真阴性假阳性真阴性dbdTP(a) FP(b)FN(c) TN(d) 特异度高的诊断试验，比特异度高的诊断试验，比较容易漏诊较容易漏诊( (假阴性假阴性) ) 。（3 3）（accuracyaccuracy，ACAC） 是指所有试验个体中，是指所有试验个体中，诊断准确结果的百分数，诊断准确结果的百分数，即即诊断试验能准确划分患者和非患病者的百分比。诊断试验能准确划分患者和非患病者的百分比。反映诊断试验正确诊断患者与非患者的能力。反映诊断试验正确诊断患者与非患者的能力。 100% 100% 假阴性真阴性假阳性真阳性真阴性真阳性dcbadaTP(a) FP(
26、b) FN(c) TN(d)p 检验结果解释需与临床结合检验结果解释需与临床结合p 与非特异性检验项目的组合与非特异性检验项目的组合p 新的医疗付费与病例分类相关制度：新的医疗付费与病例分类相关制度： DRG DRG、临床路径、单病种限价、临床路径、单病种限价关注：关注：（1） ：是指对抽样的个体进行某项目检：是指对抽样的个体进行某项目检 测所得的值；所有抽样组的值的测所得的值；所有抽样组的值的 平均值加减平均值加减2个标准差即为参考范围。个标准差即为参考范围。是批量的健康人调查，标本量大是批量的健康人调查，标本量大与年龄、性别、职业、地区分布、嗜好等相关与年龄、性别、职业、地区分布、嗜好等相
27、关具有代表性的平均值范围，供病人结果对照参考具有代表性的平均值范围，供病人结果对照参考（三）参考值（参考范围）与医学决定水平（三）参考值（参考范围）与医学决定水平（2）医学决定水平）医学决定水平 所谓医学决定水平就是指该项结果如高于或低于所谓医学决定水平就是指该项结果如高于或低于某个限值，某个限值，有着直接的临床意义有着直接的临床意义，如可在疾病诊断，如可在疾病诊断中起排除或确认的作用、用于疾病分级或分类、进中起排除或确认的作用、用于疾病分级或分类、进行预后估计等行预后估计等.针对这个值，医生应采取一定的临床针对这个值，医生应采取一定的临床措施。措施。医学决定水平有不同的限值，这个限值医学决定
28、水平有不同的限值，这个限值可由医生根据理论与经验确定可由医生根据理论与经验确定 例：如例：如AFP(甲胎蛋白甲胎蛋白)的正常参考范围是的正常参考范围是40ng /ml即有肝损害，即有肝损害，600ng /ml即有肝癌的诊断价值。即有肝癌的诊断价值。 后二者即是不同的后二者即是不同的医学决定水平医学决定水平限值。限值。（3 3）危急值）危急值 是指某些检验结果出现异常超过一定是指某些检验结果出现异常超过一定界值时，可能危及患者生命，医生必界值时，可能危及患者生命，医生必须紧急处理。须紧急处理。教学主要内容教学主要内容下列关于血液标本的采集和处理的描述，错误的是： A.凝血因子的测定常用血清 B. 全血用于对血细胞成分的检查C.血浆适用于部分生化检查 D. 血气分析常用动脉采血下列不属于实验诊断分析前阶段的是：A.化验项目的选择和组合 B. 检验数据的审核C.原始样本的采集 D. 患者的准备下列标本类型中不含纤维蛋白原的是：A.全血 B.血浆 C.血清 D.末梢血用 100% 公式计算后可得到：A. 诊断特异性 B.诊断准确度 C.诊断灵敏度 D.医学决定水平假阴性真阴性假阳性真阳性真阴性真阳性
