1、 “外科营养外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。发明。” -Dr.James Stevens营养治疗基于二个基本概念营养治疗基于二个基本概念营养治疗基于二个基本概念Clinical Nutrition 2004,23:135-137作者作者年代年代患者数量患者数量科室科室营养不良的比例营养不良的比例Willard1980200大内科和外科大内科和外科31.5%Bastow1983744骨科和普外骨科和普外52.8%Zaldor198984普外普外14%Larsson1990501老年
2、科老年科28.5%Cederholm1993200大内科大内科20%McWhirter1994500内外科内外科40%Giner1996129ICU43%Kelly2000219大内科和外科大内科和外科13%Edington2000850大内科和外科大内科和外科20%临床专科临床专科NRS2002适用适用率（率（%）营养不良营养不良（%）营养风险营养风险（%）营养治疗大于营养治疗大于3天（天（%）普外普外99.712.429.029.9胸外胸外98.615.142.029.9呼吸呼吸95.020.537.912.9消化消化95.827.246.832.7肾内肾内95.130.043.05.8神
3、经神经86.711.337.811.3总计总计/平均平均95.718.738.624.0中国临床营养杂志中国临床营养杂志 2006,14:263 ，蒋朱明疾病疾病/诊断诊断缩短的住院天数缩短的住院天数天数降低比率天数降低比率节约医疗费节约医疗费/人人/年年腹部创伤腹部创伤311%3356美圆美圆膀胱切除膀胱切除729%_老年骨折老年骨折730%_结直肠手术结直肠手术829%_肠瘘肠瘘747%_烧伤烧伤724%6400美圆美圆难治腹泻难治腹泻2637%_ICU新生儿新生儿7.514%_普通儿科普通儿科213%_骨髓移植骨髓移植38%1436美圆美圆Nutrition Review 1996,54
4、:111-121 营养治疗现状：目标与措施差距很大营养治疗现状：目标与措施差距很大这个巨大营养供给的差距，这个巨大营养供给的差距，只能靠机体的储备来提供只能靠机体的储备来提供严重！严重！亡羊补牢亡羊补牢营养不良营养不良051015202530有营养支持无营养支持并发症的总发生率感染性并发症的发生率并发症的发生率1831例外科患者中，827例存在营养风险（NRS 20023分）的患者得到营养治疗其并发症，尤其是感染性并发症的发生率显著低于无营养治疗者蒋朱明.中华临床营养杂志，2009;17(2):127临床营养治疗的意义营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手
5、段 满足机体营养需求； 改善营养状态，提高对治疗的耐受性； 促进伤口愈合； 增强免疫力，减少并发症； 降低死亡率，缩短病程。营养治疗的目标 改善心理和生理功能改善心理和生理功能 使分解代谢的不利效应降至最低使分解代谢的不利效应降至最低 防止饥饿所致的体重下降和死亡防止饥饿所致的体重下降和死亡 恢复正常机体组分恢复正常机体组分 加速重建加速重建 缩短住院天数缩短住院天数 改善生活质量改善生活质量Council of Europe Committee of Ministers 2003制定方法制定方法NRS2002评估风险评估风险实施营养治疗实施营养治疗评估结果评估结果评分评分3 3分，被认为有营
6、养风险存在分，被认为有营养风险存在PN 并发症 机械性机械性 代谢性代谢性 感染性感染性PN 机械性并发症 液、气胸 血管损伤、胸导管损伤 空气栓塞 导管错位或移位 血栓性静脉炎 . 糖代谢异常 电解质失衡 淤胆、肝功能异常 高脂血症、脂肪超载综合征 过度喂养 再喂养综合征 .PN 代谢性并发症再喂养（饲）综合征再喂养（饲）综合征首次报道：Schnitker et al. Ann Intern Med 1951; 35: 69-96. 二战后远东地区囚犯，较长期饥饿后恢复进食 主要表现：水肿、心衰、神经系统症状及代谢紊乱等再喂养综合征多发生于再喂养开始后 4-7d 内PN PN 感染性并发症感
7、染性并发症 穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 肠源性感染肠内营养的禁忌证 完全性肠梗阻 血流动力学不稳定 消化道活动性出血 严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良 腹泻 腹胀 呕吐 喂养管堵塞 吸入性肺炎肠粘膜具有屏障功能细菌易位损害临床营养的现状临床营养的现状 肠内营养 肠外营养欧洲 8 ： 1美国 10 ： 1中国 1 ： 12肠内营养还是肠外营养？肠内营养还是肠外营养？If the gut works, use it !只要胃肠道有功能，就要使用它！胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时肠外营养仅用于：为什么要尽可能用肠内营养？为什么要尽可能用肠内营养？ 只有肠内营养，才能维持和保
8、护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）,防止细菌移位、应激性胃肠道损伤。1. 全面、均衡，更符合生理；2. 维护胃肠道功能；3. 没有PN长期应用导致的肝脏功能障碍；4. 减少因细菌、内毒素移位引起的炎症反应；5. 缓解高分解代谢；6. 经济又安全；7. 较PN更易控制血糖临床治疗，从肠内营养治疗开始临床治疗，从肠内营养治疗开始1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症胃肠道并发症- -腹泻腹泻与管饲喂养有关原因1. 应用含纤维配方2. 灌
9、注速度由低到高3. 卫生规范的操作4. 尽可能用等渗配方5. 应用水解程度更高的配方6. 应用不含乳糖的配方7. 应用低脂配方8. 将配方稍加温胃肠道并发症胃肠道并发症- -腹泻的处理腹泻的处理1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症胃肠道并发症- -腹泻腹泻与管饲喂养无关原因1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,伪膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等1. 停用可能会引起腹泻的药物2.
10、 应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。必要时可输注人白蛋白。3. 必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,伪膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等胃肠道并发症胃肠道并发症- -腹泻的处理腹泻的处理恶心呕吐胃肠道并发症胃肠道并发症- -恶心呕吐恶心呕吐原因1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖1. 尽量使用等渗配方2. 床头抬高3
11、. 灌注速度由低到高4. 加用胃动力药恶心呕吐的处理恶心呕吐的处理原因1. 冲洗不够2. 肠内营养液比较粘稠3. 经常给予不适当的药物如：药品未研碎喂养管堵塞机械并发症-喂养管堵塞喂养管堵塞处理原则喂养管堵塞处理原则1.冲洗不够2.肠内营养液粘稠3.经常给予不适当的药物1. 每次输注后或每输注6-8h用20-50ml生理盐水冲洗2. 使用胃肠营养泵持续匀速输注3. 尽可能应用液体药物，经管给药时药物要研碎，且前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。配方溶液及输液器械污染感染性并发症感染性并发症- -污染污染1. 营养液温度过高2. 营养液在室温中 时间过长细菌繁殖3. 输液器械不清洁原因1. 定时更换容器和管道2. 每次喂养后将容器和管道冲洗干净3. 必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方4. 任何储存的配方必需加盖5. 常规检查冰箱内温度，打开的配方在冰箱内储存不能超过24小时6. 配方液悬挂时间8小时1. 营养液温度过高2. 营养液在室温中时间过长细菌繁殖3. 输液器械不清洁器械污染的处理原则器械污染的处理原则代谢性并发症代谢性并发症糖代谢异常糖尿病病人，应激状态下糖耐量下降等。降低肠内营养的滴注速度或适当加用胰岛素加以控制停用肠内营养，静脉或皮下注射胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养
