1、八病区疾病查房八病区疾病查房乳腺癌乳腺癌病史介绍： 811811床胡雪春，住院号：床胡雪春，住院号：3603436034，女性，女性，4444岁，初中文化，个体户，家庭和睦。因岁，初中文化，个体户，家庭和睦。因“B B超超发现右乳肿块发现右乳肿块5 5天天”收收 住入院。患者住入院。患者5 5天天前体检时查乳腺前体检时查乳腺B B超发超发 现右乳有现右乳有一约弹珠样大小肿块，一约弹珠样大小肿块， 无明显疼无明显疼痛痛 及其他不适。入院时及其他不适。入院时 测测T37.4T37.4， P96P96次次/ /分，分，BP101/82mmHgBP101/82mmHg， R19R19次次/ /分。患者
2、步行入院，分。患者步行入院，有焦虑感。查体有焦虑感。查体“右乳外上象限可及一大小约右乳外上象限可及一大小约1.51.5* *1.0cm1.0cm肿块，质韧，边界尚清，表面欠光肿块，质韧，边界尚清，表面欠光滑，活动度可，无压痛。入院后予二级护理、滑，活动度可，无压痛。入院后予二级护理、普食，完善各项辅助检查，做好心理护理。普食，完善各项辅助检查，做好心理护理。10-16 B超示：双侧乳腺小叶增生，右乳实性小团块，左超示：双侧乳腺小叶增生，右乳实性小团块，左侧腋下见淋巴结。侧腋下见淋巴结。10-17做好各项术前准备，患者较担心自己病情，做好心做好各项术前准备，患者较担心自己病情，做好心理护理。理护
3、理。10-18在全麻下行右乳肿块切除术在全麻下行右乳肿块切除术+术中快切术中快切+右乳癌改良右乳癌改良根治术，术中快切示根治术，术中快切示：（右）乳腺浸润性导管癌。术后：（右）乳腺浸润性导管癌。术后诊断为：右乳腺浸润性导管癌。诊断为：右乳腺浸润性导管癌。于于13:35术毕返病房，稍术毕返病房，稍感头晕，无恶心呕吐情况。右腋下及胸壁引流管各感头晕，无恶心呕吐情况。右腋下及胸壁引流管各1条条接负压瓶，有少量血性液体引出，静脉镇痛泵维持，接负压瓶，有少量血性液体引出，静脉镇痛泵维持，VAS评分评分3分，压疮评分分，压疮评分15分，坠床分，坠床/跌倒评分跌倒评分6分。留置分。留置导尿引出尿色清，心电监
4、护，吸氧导尿引出尿色清，心电监护，吸氧3升升/分。测生命体征分。测生命体征平稳。平稳。 术后予一级护理，半流质，止血，化痰，护胃补术后予一级护理，半流质，止血，化痰，护胃补液治疗。术日晚恶心呕吐频繁，予甲氧氯普胺液治疗。术日晚恶心呕吐频繁，予甲氧氯普胺10mg10mg肌注，并暂停静脉镇痛泵后缓解，头肌注，并暂停静脉镇痛泵后缓解，头 晕晕情况也缓解，坠床情况也缓解，坠床/ /跌倒评分跌倒评分4 4分分,21:00,21:00疼痛较前疼痛较前加重加重,VAS,VAS评分评分4 4分，又开放止痛泵。分，又开放止痛泵。 10-19 8:0010-19 8:00停吸氧，停心电监护，停吸氧，停心电监护，1
5、0:3010:30感头晕，感头晕， VASVAS评分评分3 3分，再次夹闭镇痛泵后缓解。压疮评分分，再次夹闭镇痛泵后缓解。压疮评分1717分。予当日下午分。予当日下午14:4014:40停静脉镇痛泵。停静脉镇痛泵。16:30VAS16:30VAS评分评分3 3分。晚上口服艾司唑仑片分。晚上口服艾司唑仑片1mg1mg后入睡。后入睡。 10-2010-20拔除导尿管，小便自解通畅，色清。晚上口拔除导尿管，小便自解通畅，色清。晚上口服艾司唑仑片服艾司唑仑片2mg2mg后入睡。后入睡。 10-2110-21术后三天大便未解，听肠鸣音术后三天大便未解，听肠鸣音4 4次次/ /分，自觉分，自觉无便意感。晚
6、上口服艾司唑仑片无便意感。晚上口服艾司唑仑片2mg2mg后入睡。后入睡。 10-2210-22晚口服艾司唑仑片晚口服艾司唑仑片2mg2mg后入睡，压疮后入睡，压疮 评分评分2020分分, ,情绪较前稳定。情绪较前稳定。 10-2310-23停右胸壁引流管。停右胸壁引流管。 10-2410-24自解成形软便一次，量约自解成形软便一次，量约100g100g，晚口服艾，晚口服艾司唑仑片司唑仑片2mg2mg入睡。入睡。 10-2710-27压疮评分压疮评分2222分，坠床分，坠床/ /跌倒评分跌倒评分0 0分，情绪分，情绪稳定，夜眠可。稳定，夜眠可。 10-3110-31拆线，切口愈合好。拆线，切口愈
7、合好。 11-211-2停右腋下引流管。停右腋下引流管。 11-611-6予二联化疗，经过顺利，无不适。予二联化疗，经过顺利，无不适。 11-811-8出院。出院。10月月19日日10月月20日日10月月21日日10月月22日日10月月23日日10月月24日日10月月25日日10月月26日日10月月27日日10月月28日日10月月29日日10月月30日日10月月31日日11月月1日日11月月2日日右右腋腋下下90血血性性110血血性性60血血性性30淡淡血血性性50淡淡血血性性30淡淡血血性性10淡淡血血性性90淡淡血血性性40淡淡血血性性20淡淡血血性性20淡淡血血性性20淡淡血血性性15淡
8、淡血血性性00右右胸胸壁壁10血血性性30淡淡血血性性10淡淡血血性性20淡淡血血性性10淡淡血血性性/引流管引流管日期日期乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤 全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。 北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美 我国上海发病率最高 发病的高危险因素：发病的高危险因素： 1 1、家族史：、家族史：38倍于正常人群。2 2、月经初潮年龄：、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁。3 3、生育年龄：、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕4 4、射线辐射、病毒感染、精神因素。、射线辐射、病毒感染、精神因素。5 5、饮食：
9、、饮食：饮酒者、高脂肪饮食者。6 6、其他：、其他：肥胖与饮食，药物等。病理类型病理类型 非浸润性癌非浸润性癌：导管内癌，小叶原位癌，乳头湿疹样乳腺癌 （早期，预后好）早期浸润癌早期浸润癌：早期浸润性导管癌，早期浸润性小叶癌 （早期， 预后好）浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺样囊状癌，粘液腺癌，大汗腺癌，鳞状细胞癌 （分化良好, 预后尚好)浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌 ， 浸润性导管癌,硬癌,髓样癌,单纯癌,腺癌(分化低 ，预后差, 最常见 80%)其它罕见癌其它罕见癌：分泌型癌， 富脂质癌， 纤维腺瘤癌变， 乳头状瘤癌变，伴化生的癌 转移途径转移途径1、直
10、接浸润：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织 2、淋巴转移途径：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同 侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约 有30%左右发生内乳淋巴结转移。3、血运途径转移：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝乳腺癌术后双肺转移乳腺癌术后双肺转移临床表现临床表现 1 、肿块 首发症状多为无意发现的无痛性肿块 常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。2 2、乳房外型改变、乳房外型改变 酒窝征酒窝征：肿瘤侵及：肿瘤侵及COOPERCOOPER韧带，使其收缩韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。而失去弹性，牵拉皮肤所致。 乳头偏移
11、或回缩乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所：肿瘤侵及入乳管收缩所致。致。 桔皮症桔皮症: :肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样样. . 局部突起局部突起。3 3 晚期局部表现晚期局部表现肿块固定形成所谓“铠甲胸” 卫星结节 癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭诊断诊断1、根据临床体检： 无痛性孤立的肿块，硬、不 光正、边界不清，有的伴有 “橘皮征”、“酒窝征”。晚期 可有破溃、卫星结节。 2、 B超、乳腺 透照
12、、钼靶拍片、核磁共振等有利于 诊断。 3、病理学证实。临床分期临床分期: :国际上统一的TNM分期原则:T:T:原发肿瘤 根据体格检查及影像学诊断决定。N:N:区域淋巴结 根据体格检查及影像学诊断决定。M:M:远处转移 根据体格检查及影像学诊断决定。 N:区域淋巴结: Nx：区域淋巴结不能估计（如已切除） N0：区域淋巴结无转移 N1：同侧腋窝有转移淋巴结，可以活动 N2：转移到同侧腋淋巴结，相互融合，或与其他 组织固定 N3：转移到同侧内乳淋巴结M：远处转移： Mx：远处转移不能估计 M0：无远处转移 M1：有远处转移 临床分期临床分期： 0期：期： Tis N0 M0 期：期： T1 N0
13、 M0 期期A A：T0 N1 M0； T1 N1 M0； T2 N0 M0 期期B: T2 N1 M0； T3 N0 M0 期期A A：T0 N2 M0； T1 N2 M0；T2 N2 M0 ； T3 N1，N2 M0 期期B B：T4 任何N M0；任何T N3 M0 期期 ：任何T 任何N M1治疗原则治疗原则尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施的综合治疗。手术手术-首选首选化学药物治疗化学药物治疗(chemotherapy)内分泌治疗内分泌治疗(endocrinotherapy)放射治疗放射治疗(radiotherapy)乳腺癌的手术治疗乳腺癌的手术治疗乳腺癌根治术乳腺癌根治
14、术( Halsted)( Halsted)乳腺癌的扩大根治术乳腺癌的扩大根治术(Margottini(Margottini) )乳腺癌的改良根治术乳腺癌的改良根治术(Fisher)(Fisher)单纯乳房切除术单纯乳房切除术乳房部分切除术乳房部分切除术保乳手术保乳手术改良根治术改良根治术 (modified radical mastectomy) 单纯乳腺切除， 同时作淋巴结清除，术中保留胸肌。 适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者。适用于、期乳腺癌，目前常用。乳腺癌改良根治术后乳腺癌改良根治术后3月月护理诊断与措施护理诊断与措施1、焦虑紧张：害怕手术过程，担心手术、焦虑紧张：害怕手术过程，担心手
15、术预后及肿瘤疾病的发展。预后及肿瘤疾病的发展。告知病人有关手术方面的知识。说明手术必要性及意告知病人有关手术方面的知识。说明手术必要性及意义。多安慰病人，与病人沟通，消除其顾虑和恐惧。义。多安慰病人，与病人沟通，消除其顾虑和恐惧。针对其过度紧张与焦虑，遵医嘱适当应用镇静剂或安针对其过度紧张与焦虑，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。疼痛不眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。疼痛不适会加重病人对预后的担忧，故需遵医嘱及时给予镇适会加重病人对预后的担忧，故需遵医嘱及时给予镇痛，以利于休息和缓解焦虑。引导其能正视现实，积痛，以利于休息和缓解焦虑。引导其能正视现实，积极
16、配合后续治疗。极配合后续治疗。效果评价：效果评价：患者情绪稳定，积极配合治疗。患者情绪稳定，积极配合治疗。2 2、舒适的改变，切口疼痛，手术侧肢体舒适的改变，切口疼痛，手术侧肢体不适：由手术引起。不适：由手术引起。护理措施：护理措施：术前教会患术前教会患 者自行对疼痛进者自行对疼痛进行评分，根据病人的主行评分，根据病人的主 诉，记录结果。诉，记录结果。防止术侧肢体发生水肿防止术侧肢体发生水肿 和功能障碍。患和功能障碍。患肢紧贴胸壁，功能位制动，肢紧贴胸壁，功能位制动， 并适当肩部抬高，并适当肩部抬高，避免在术侧肢体上行避免在术侧肢体上行 静脉穿刺。静脉穿刺。术后使用术后使用止痛泵，妥善安置各导
17、管。乳腺癌护理应协助生活护理。止痛泵，妥善安置各导管。乳腺癌护理应协助生活护理。术后病人卧床期间，生活自理能力下降，责任护士应给术后病人卧床期间，生活自理能力下降，责任护士应给予完全帮助、部分协助、支持教育等不同方式护理，满予完全帮助、部分协助、支持教育等不同方式护理，满足其自理需要。足其自理需要。效果评价：效果评价：患者自行疼痛评分，正确使用止痛泵，按指患者自行疼痛评分，正确使用止痛泵，按指导进行早期功能锻炼，未诉特殊不适。导进行早期功能锻炼，未诉特殊不适。3.自我形象絮乱自我形象絮乱：与手术前担心乳房缺失、术后与手术前担心乳房缺失、术后乳房切除影响自我形象与婚姻质量有关。乳房切除影响自我形
18、象与婚姻质量有关。护理措施：护理措施：做好病人心理护理，鼓励病人表述手术做好病人心理护理，鼓励病人表述手术创伤对自己今后角色的影响，介绍病人与曾接受过类创伤对自己今后角色的影响，介绍病人与曾接受过类似手术且已经愈合的妇女联系（成功例案：胡秀珍，似手术且已经愈合的妇女联系（成功例案：胡秀珍，术后三年，已完成整个化疗过程）；通过成功者的术后三年，已完成整个化疗过程）；通过成功者的 现身说法帮助病人度过心理调适期，鼓励其树立战胜现身说法帮助病人度过心理调适期，鼓励其树立战胜疾病的信心、以良好的心态面对疾病和治疗。疾病的信心、以良好的心态面对疾病和治疗。效果评价：效果评价：患者曾有过担忧焦虑，但通过心
19、理护理，患者曾有过担忧焦虑，但通过心理护理，10-2210-22情绪已经较稳定，家人也较关心。情绪已经较稳定，家人也较关心。4 4、知识缺乏、知识缺乏：缺乏与手术、麻醉知识及术前准备、术后康复，患肢功能锻练等知识。护理措施： （1）讲解疾病相关的知识，使之理解手术的必要性及手术方式。 （2）宣教麻醉及手术的经过相关知识及注意事项。 （3）向患者及家属宣教术前准备的具体内容及意义取得配合 （4）指导并协助术后翻身，有效咳嗽等方法，宣教各引流管注意事项及活动 （5）提供患者患肢功能锻炼知识。效果评价：患者对疾病知识和治疗的认识提高，能说出术前准备的意义并配合，能按指导进行功能锻炼。5 5、潜在并发
20、症：、潜在并发症：皮下积液，皮瓣坏死，上皮下积液，皮瓣坏死，上肢水肿。肢水肿。皮下积液：皮下积液：乳癌术后乳癌术后 皮下积液较为常见，发皮下积液较为常见，发生率在生率在10%20%10%20%，除手术，除手术 因素外，术后要特别注因素外，术后要特别注意保持引流通畅，包扎松意保持引流通畅，包扎松 紧度适宜，避免过早外紧度适宜，避免过早外展术侧上肢。积液要早发现，及时穿刺或引流排出，展术侧上肢。积液要早发现，及时穿刺或引流排出，并加压包扎，防止皮瓣再度漂起。同时应用抗生素防并加压包扎，防止皮瓣再度漂起。同时应用抗生素防治感染。治感染。皮瓣坏死：皮瓣坏死：乳癌切除术后皮瓣坏死率约乳癌切除术后皮瓣坏死
21、率约10%30%10%30%。皮。皮瓣缝合张力大是坏死的主要原因。坏死初期皮瓣边缘瓣缝合张力大是坏死的主要原因。坏死初期皮瓣边缘出现皮下积液，继之全层皮肤变黑、变硬。术后防止出现皮下积液，继之全层皮肤变黑、变硬。术后防止皮瓣坏死的主要措施是观察创面勿加压包扎过紧，及皮瓣坏死的主要措施是观察创面勿加压包扎过紧，及时处理皮瓣下积液。坏死的皮瓣常需植皮治疗。时处理皮瓣下积液。坏死的皮瓣常需植皮治疗。上肢水肿：上肢水肿：主要原因是上臂的淋巴回流不畅，皮瓣主要原因是上臂的淋巴回流不畅，皮瓣坏死后感染，腋部死腔积液等。术后要避免在术侧上坏死后感染，腋部死腔积液等。术后要避免在术侧上肢静脉穿刺、测量血压，及
22、时处理皮瓣下积液。通常肢静脉穿刺、测量血压，及时处理皮瓣下积液。通常手术后病人手臂会有轻度水肿，卧床时将患侧手臂抬手术后病人手臂会有轻度水肿，卧床时将患侧手臂抬高能够预防或减轻肿胀。出现明显水肿时，除继续抬高能够预防或减轻肿胀。出现明显水肿时，除继续抬高患肢外，可采用按摩患侧上肢、进行适当的手臂运高患肢外，可采用按摩患侧上肢、进行适当的手臂运动、腋区及上肢热敷等措施。动、腋区及上肢热敷等措施。效果评价：效果评价：患者住院期间，无皮下积液、皮瓣坏死、患者住院期间，无皮下积液、皮瓣坏死、患肢水肿等并发症发生。患肢水肿等并发症发生。乳房癌术后功能锻炼乳房癌术后功能锻炼术后术后24小时内：小时内：活动
23、手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。术后术后13日：日：进行上肢肌肉的等长收缩，利用肌肉泵作用促进血液、淋巴回流；可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动（前屈30，后伸15）。术后术后47日：日：病人可坐起，鼓励病人用患侧收洗脸、刷牙、进食等，并作以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。术后术后12周：周：术后1周皮瓣基本愈合后，开始作肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后10日左右皮瓣与胸壁粘附已较牢固，循序渐进地作抬高患侧上肢（将患侧的肘关节伸屈、手掌置于对侧肩部，直 至患侧肘关节与肩平）、手指爬墙（每天标记高度，逐渐递增幅度，直至患
24、侧手指能高举过头）、梳头（以患侧手越过头顶梳对侧头发、扪对侧耳朵）等的锻炼。指导病人作患肢功能锻炼时应注意锻炼的内容和活动量应根据病人的实际情况而定，一般以每日34次，每次2030分钟为宜;应循序渐进，功能锻炼的内容应逐渐增加;术后710日内不外展肩关节，不要患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响创面愈合。乳腺恶性肿瘤出院指导（腋清）乳腺恶性肿瘤出院指导（腋清）1.伤口伤口 如医生无特殊关照需再次换药，一周后可自行拆下纱布绑带，但仍要保持伤口清洁、干燥，特别在夏季要避免出汗。 绑带拆除后伤口无异常，两周 内只可用清水沐浴，伤口处不可使用肥皂、 沐浴露等碱性化学品并不可硬搓，待伤口完 全愈合，约一
25、月后可正常沐浴。2 . 饮食饮食1） 可选用易消化的高蛋白加丰富的维生素为宜，例如鸽子、黑鱼、瘦肉等以及各种新鲜蔬菜、水果。2） 需禁忌的饮食有：蜂皇及其制品 胎盘及其制品 花粉及其制品未知成分的保健品。3. 提高自身免疫力提高自身免疫力1） 生活规律，作息正常。2） 劳逸结合，可适当外出散步、打太极拳、做操，以不感疲劳为宜。4. 坚持患肢的功能锻炼坚持患肢的功能锻炼1） 出院后伤口恢复正常、良好，可遵循循序渐进的原则进行患肢功能锻炼。2） 可按术后康复指导进行功能锻炼。3） 最终达到的目标为患肢上臂能伸直、抬高绕过头顶到对侧的耳 。5. 终身保护患肢终身保护患肢1）不能抽血、注射、输液、量血
26、压、测血糖等。2）不能佩戴戒指、镯子、手表等各类首饰。3）不可提重物大于5kg，不可长时间下垂，背包不可过重。4）避免穿紧身、化纤质地的衣服，可选择宽松、全棉的衣服。5）避免皮肤破损及蚊虫叮咬，如一旦损伤，应立即用消毒药水处理伤口，勿抓破，避免感染、6）睡觉时以键侧卧姿为宜，避免患肢受压。平睡时需在患侧肩关节下垫小枕，始终保持患肢有一点的高度，可改善患肢的静脉回流。7）患肢发生水肿，在排除肿瘤复发、感染的情况下，可以佩戴弹力手臂套，以预防水肿的发生。6. 佩带义乳佩带义乳 1）待伤口完全愈合后可佩戴义乳，起到美观，使自己更有自信。 2）可保持伤口防止碰撞。 3）同时因一侧乳腺切除会造成重心偏移
27、引起脊柱侧弯，佩带义乳可改善这一症状。7. 性生活性生活 1）不影响性生活，以不感疲惫为度。 2） 治疗期间需避孕（建议工具避孕），如有妊娠需求，建议咨询医生。8. 做好乳房自查：做好乳房自查： 1）检查时间：月经正常的妇女，月经来潮的第911天是乳腺检查的最佳时间。绝经妇女，每月固定一天进行乳腺检查。 2）检查方法：乳房的自我检查动画 视诊：脱去衣服，在明亮的光线下，面对镜子做双侧乳房视诊：双臂下垂，观察两边乳房的弧形轮廓有无改变、是否在同一高度，乳房、乳头、乳晕皮肤有无脱皮或糜烂，乳头是否提高或回缩。然后双手叉腰，身体做左右旋转状继续观察以上变化。 触诊：取立位或仰卧位，左手放在头后方，用
28、右手检查左乳房，手指要并拢，从乳房上方顺时针逐渐移动检查，按外上、外下、内下、内上、腋下顺序，系统检查有无肿块。注意不要遗漏任何部位，不要用指尖压或是挤捏。检查完乳房后，用食指和中指轻轻挤压乳头，观察是否有带血的分泌物。同时需检查腋窝淋巴结，双手下垂呈放松状态，用手指检查腋窝有无淋巴结肿大。通过检查，如果发现肿块或腋窝淋巴结肿大及其他异常要及时到医院做进一步检查。9.随访：随访：以手术日期算起 术后第一年和第二年内每三个月随访一次。第三年和第四年内每半年随访一次。以后每年随访一次，直至终身。10.调整良好的心态，保持心情开朗，学会调整良好的心态，保持心情开朗，学会自我调整，积极参加社会活动。自我调整，积极参加社会活动。2013-11-20 戴小花戴小花Thank you ！
