1、 布布 托托 啡啡 诺诺用于妇产科麻醉的应用心得用于妇产科麻醉的应用心得 我始建于1953年，1995年3月17日由站改院，扩建为现在的“二级甲等”医院。 经过六十年、几代人的艰苦奋斗，医院走出了一条从无到有、从小到大、从弱到强的坚实之路，现已发展成为基础设施完善、医疗设备先进、技术力量雄厚，集保健、医疗、预防、科研、教学于一体的综合性医院，发挥着全市妇幼保健业务指导中心的作用。 全院在职职工628人，其中专业技术人员470人，高级职称54人，中级职称187人，地方名医7人，市级学科带头人3人，拔尖人才3人。全院开设床位350张。 山东省妇幼卫生工作先进集体山东省妇幼保健工作先进单位山东省女职
2、工建功立业标兵岗济南市文明单位荣誉称号医院先后荣获“国际爱婴医院” 妇产科为济南市重点专科。儿科、儿童保健科是市级重点专科。医院年门诊量达30万人次，年住院1.6万人次，年接产9000人次。年手术量5000余例，产科3500余例，妇科1000余例，门诊无痛手术8000余例。 l现在我科麻醉医生现在我科麻醉医生1313名，高标准层名，高标准层流手术间流手术间6 6，门诊温馨手术间，门诊温馨手术间6 6间。间。l可开展妇产、两腺外科、小儿外，可开展妇产、两腺外科、小儿外，腔镜等手术。腔镜等手术。 酒石酸布托啡诺（诺扬酒石酸布托啡诺（诺扬） IASPIASP推荐首选镇痛药物之一推荐首选镇痛药物之一全
3、新的阿片受体激动全新的阿片受体激动- -拮抗剂拮抗剂 疼痛的危害及术后镇痛的必要性疼痛的危害及术后镇痛的必要性诺扬诺扬的药理学基础及临床特性的药理学基础及临床特性诺扬诺扬的用药推荐方案的用药推荐方案诺扬诺扬的其他应用的其他应用诺扬诺扬临床应用注意事项及处理临床应用注意事项及处理 疼 痛疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉好情感体验（感觉疼痛研究学会，1994），是大多数疾病具有的共同症状，为人类共有而个体差异很大的一种不愉快的感觉，它提供躯体受到威胁的警报信号，是不可缺少的一种生命保护功能。疼痛包含感觉和情感两成分。 疼痛的分类生理性痛（急性痛）又称锐痛、快通或第一痛，定位明
4、确，只在刺激时存在，刺激停止疼痛消失。灼痛，又称钝痛、慢痛或第二痛，是定位相对模糊的持续性疼痛，具有烧灼和跳动感，刺激停止后依然存在。急性疼痛，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关，持续时间通常短于1个月。病理性痛（慢性痛）病理性痛分为炎症性痛和是神经病理性痛。 术 后 疼 痛 术后疼痛是手术后即可发生的急性疼痛，其性质为伤害性疼痛，也是临床常见和急需处理的疼痛，可能导致内分泌、代谢、免疫和心理、精神障碍。 术后疼痛 术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能会导致外周和中枢敏化，进一步发展为慢性手术后疼痛（慢性手术后疼痛（Chronic Post-Chronic Post-surgic
5、al Pain,CPSPsurgical Pain,CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。 术后疼痛的危害降低患者的满意度恢复延迟引发慢性疼痛致死致残 促进术后恢复（ERAS）方案多学科成员包括麻醉医师的参与，ERAS方案中麻醉医师发挥着关键作用，这归功于其具有麻醉、镇痛、器官损害的病理生理学、呼吸道管理、液体管理和其他支持治疗的专业知识。麻醉医师的工作贯穿术前准备、术中管理、术后管理。疼痛治疗可加快患者的恢复，并提高其生活质量。 促进术后恢复（ERAS）方案硬膜外麻醉和术后患者自控镇痛是腹部手术最有效的镇痛措施术后多模式镇痛可减少阿片类药物的使用量及其不良反应术后多模式镇
6、痛中，使用糖皮质激素能有效降低术后恶心呕吐的发生率 术后完善镇痛术后完善镇痛对手术患者的恢复对手术患者的恢复 有非常积极地意义有非常积极地意义！ ！ ！ 术后镇痛术后镇痛技术技术 （我院（我院）口服口服肌注肌注静脉自控镇痛静脉自控镇痛硬膜外导管留硬膜外导管留置自控镇痛置自控镇痛 术后镇痛药物 NSAID类（尼松针） 阿片类药物 (哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼) 阿片受体激动-拮抗剂（诺扬布托啡诺） NMDA拮抗剂(氯胺酮) 2受体激动（右美托咪定) 其他（曲目多） 疼痛的危害及术后镇痛的必要性疼痛的危害及术后镇痛的必要性诺扬诺扬的药理学基础及临床特性的药理学基础及临床特性诺扬诺扬的用药推
7、荐方案的用药推荐方案诺扬诺扬的其他应用的其他应用诺扬诺扬临床应用注意事项及处理临床应用注意事项及处理 诺扬的作用机制受体脊髓水平的镇痛，镇静，增强受体激动剂的镇痛效果，不增加成瘾性受体1脊髓以上水平的镇痛2呼吸抑制，心率减慢，欣快感、依耐性受体镇痛活性不强，致幻、焦虑和认知障碍阿片阿片受体受体亚型的亚型的作用作用激动受体，对受体激动活性低，对受体有激动拮抗的双重作用。激动作用强度：镇痛效价是吗啡的48倍，哌替啶的3040倍12mg的镇痛强度相当于50100ug的芬太尼 ： ： 25 ：4： 1 呼吸抑制为吗啡的1/5且存在封顶效应具有良好的镇静作用无烦躁不安、焦虑等不适感无欣快感、躯体依赖潜力
8、极低很少引起胃肠的活动及减少平滑肌痉挛 布托啡诺的药理学作用镇痛作用镇静降低瑞芬太尼的痛觉过敏治疗吗啡造成的瘙痒 诺扬的药代动力学该药主要在肝脏代谢，消除半衰期是2-4小时，代谢产物是没有活性的羟基化布托啡诺大多数（70-80）由尿液排出体外，有少量15%由粪便排出该药能够通过血脑屏障 给药方式起效时间达峰时间作用时间i.v.15 min（平均3 min）30 min34 hi.m.1015 min3060 min34 h布托啡诺的药代动力学 疼痛的危害及术后镇痛的必要性疼痛的危害及术后镇痛的必要性诺扬诺扬的药理学基础及临床特性的药理学基础及临床特性诺扬诺扬的用药推荐方案的用药推荐方案诺扬诺扬
9、的其他应用的其他应用诺扬诺扬临床应用注意事项及处理临床应用注意事项及处理 我院术后镇痛的演变早先，术后患者诉求疼痛难忍时，由手术医师决定给予盐酸哌替啶50-70mg肌注，效果可想而知曲马多引进多了选择，口服效果不佳时，再行注射哌替啶生活水平提高，诉求超多，要求麻醉医师担当术后镇痛，方案硬膜外注射吗啡2-4mg，推行4年左右，副作用较多，易引起纠纷PCIA登场，麻醉医师开始唱主角，开始用药为舒芬太尼，因效果欠佳，改用布托啡诺至今，不断完善中，探索中 回顾：舒芬太尼与布托啡诺产科术后镇痛效果的比较我科自实施PCIA来，应用的药物为：舒芬太尼（3年左右）后更换为布托啡诺，就两种药物疗效对比： PCI
10、A配方： 舒芬太尼舒芬太尼100ug+100ug+托烷司琼托烷司琼5mg+0.9%Nacl 100ml5mg+0.9%Nacl 100ml 布托啡诺布托啡诺10-12mg+10-12mg+托烷司琼托烷司琼5mg+0.9%Nacl 100ml 5mg+0.9%Nacl 100ml 选择病人600例，随机分为两组，两组病人的手术时间，体重、年龄无明显统计学意义。两组分别于手术结束前15min连接PCIA,同时给予相当于5ml-10ml泵内液的药量作为负荷量。观察指标 术中及PACU常规记录MAP、HR、SPO2 记录PCIA开始后6 、12 、24小时VAS评分及Ramsay镇静评分及按压次数、恶
11、心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、嗜睡的发生率 舒芬太尼与布托啡诺镇痛效果的比较术中及PACU生命体征无明显差异布托啡诺组与舒芬太尼组相比术后6 、12 、24小时安静痛与咳嗽痛VAS评分及Ramsay镇静明显低于舒芬太尼组(P0.05)布托啡诺组的按压次数、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、嗜睡明显低于舒芬太尼组 舒芬太尼与布托啡诺妇科术后镇痛效果的比较 PCIA配方： 舒芬太尼100ug+托烷司琼5mg+0.9Nacl 100ml 布托啡诺10-12mg+托烷司琼5mg+0.9Nacl 100ml 选择病人200例，随机分为两组，两组病人的手术时间，体重、年龄无明显统计学意义。两组分别于手术结束前1
12、5min连接PCIA,同时给予相当于5ml-10ml泵内液的药量作为负荷量观察指标 术中及PACU常规记录MAP、HR、SPO2 记录PCIA开始后6 、12 、24小时VAS评分及Ramsay镇静评分及镇痛泵的按压次数、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、嗜睡的发生率 舒芬太尼与布托啡诺镇痛效果的比较术中及PACU生命体征无明显差异布托啡诺组与舒芬太尼组相比术后6 、12 、24小时安静痛与咳嗽痛VAS评分及Ramsay镇静明显低于舒芬太尼组（P0.O5）布托啡诺组的按压次数、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、嗜睡明显低于舒芬太尼组 诺扬的用药推荐方案PCIA:在手术结束前15min，静脉注射诺扬0.
13、5mg-1mg作为负荷量；手术结束后诺扬10-12mg布托啡诺10-12mg+托烷司琼5mg+0.9Nacl 100ml入泵，泵入速度2ml/h，一次按压量为0.5ml/次，锁定时间为15min。术后持续镇痛48h，诺扬于乳汁中浓度极低，不会对新生儿产生呼吸抑制。术前术中术前术中：手术前焦虑患者给予诺扬0.5mg，术中硬膜外效果不佳时静脉注射诺扬1mg。 诺扬于剖宫产术后镇痛中优势良好镇痛的同时，不会对新生儿产生呼吸抑制很少发生恶心、呕吐可与布比卡因、罗哌卡因等联合硬膜外使用，呼吸抑制、恶心呕吐及皮肤瘙痒的发生率低有效的治疗术中、术后寒战及术后躁动 诺扬的用药推荐方案 布托啡诺与强阿片类药物吗
14、啡、舒芬太尼或芬太尼联合，有利于降低强阿片类药物引起的呼吸抑制、恶心、呕吐等副作用。 诺扬的用药方案 剖宫产手术的麻醉，仍以椎管内麻醉为主，鉴于此类麻醉效果的可靠性和产妇的个体差异，布托啡诺可作为辅助用药，提供镇痛和镇静作用，减少阿片类及其他辅助镇痛药的用量，并减少了阿片类药物所致的不良反应。 诺扬的用药方案 产科、妇科手术的全麻行快速诱导时给予布托啡诺1mg可减少术中强阿片类药物的应用，手术结束前15min应用1mg的布托啡诺，即可作为镇痛泵的负荷量，又可避免吸痰及拔除气管插管的伤害性刺激，也可避免痛觉超敏。 布托啡诺的临床应用布托啡诺的临床应用优势：优势： 长效镇痛，防止术后躁动；长效镇痛
15、，防止术后躁动； 防止瑞芬太尼引起的痛觉超敏；防止瑞芬太尼引起的痛觉超敏； 管理内脏痛，防治术后慢性疼痛；管理内脏痛，防治术后慢性疼痛； 恰当利用其镇静作用，提高恢复期的质量。恰当利用其镇静作用，提高恢复期的质量。 布托啡诺可预防瑞芬太尼引起的痛觉超敏 *：与组内拔管时比较，P0.05 #：与对照组比较，P0.050123456789拔管时拔管后15min 拔管后30min拔管后2h拔管后4h拔管后8h对照组观察组*# 诺扬的用药方案下面介绍在术中和术后使用布托啡诺的几个病例下面介绍在术中和术后使用布托啡诺的几个病例 姜某某，女，34岁。术前诊断：39+5周妊娠、疤痕子宫、巨大儿、血小板减少（
16、62109/L）。于8:05入室，神志清，精神好，在静吸复合全麻下行子宫下段剖宫产术，术前静脉给予芬太尼0.2mg，依托咪酯20mg，维库溴铵4mg，进行诱导，诱导平稳，术中娩出一足月女婴，体重4.4kg，阿氏评分1min-10分，胎儿娩出后，放置喉罩顺利，术中以泵注丙泊酚+瑞芬，吸入2%七氟烷维持，静脉输注右美托嘧定1ug /kg，宫缩良好，患者生命体征平稳，关腹前给予布托啡诺1mg，于8:45手术结束，8:50患者恢复自主呼吸，于8:53拔除喉罩，连接PCIA镇痛泵，8:55送至PACU观察，病人术后安静，无烦躁，疼痛症状。 王某某，女，35岁。术前诊断：40周妊娠、子痫前期(重度)、癫痫
17、、小儿麻痹。于13:30在入室行子宫下段剖宫产术，患者体重103kg，术前血压160/90mmHg，尿蛋白+，因小儿麻痹后遗症导致腰椎弯曲，行静吸复合全麻。麻醉诱导用依托咪酯20mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵6mg，布托啡诺1mg，待患者意识丧失，立即进行手术，大约3分钟后娩出一男婴，阿氏评分1min-10分。同时放置4.0#喉罩，机械通气，静脉输注右美托嘧定1ug/kg，术中泵入丙泊酚50ug/ kg.min，瑞芬太尼0.2ug/kg.min，静脉输注右美托嘧啶1 ug /kg，吸入七氟醚1%-2%维持麻醉，术中麻醉效果好，生命体征平稳，血压维持在135/80mmHg左右，手术时间大约45
18、分钟，关腹前给予布托啡诺1mg，术毕待患者呼吸恢复平稳，清醒后拔出喉罩，观察无异常，连接PCIA镇痛泵，安送PACU观察，术后血压略有上升，大约在140/90mmHg左右，整个术中、术后患者生命体征比较稳定，术后无烦躁不安症状。 洪某某，女，51岁，体重 61kg。诊断：子宫内膜病变、子宫腺肌病、双侧输卵管积水、慢性宫颈炎、高血压2级。 手术名称：经腹全子宫+双附件切除术 病人于2016年4月13日08:40入室，因腰椎间盘突出，在静吸复合全麻下行经腹全子宫+双附件切除术，术前血压150/90mmHg左右，心率85次/分，呼吸16次/分，快速诱导，依托咪酯18mg，芬太尼0.2mg ，维库溴铵
19、6mg，咪达唑仑0.2mg,待患者意识消失，放置喉罩导管3.0号，立即手术，术中静脉给予盐酸右美托嘧定1ug/kg，以丙泊酚23ml/h，瑞芬太尼0.2ug/kg.min，复合七氟醚1%2%维持麻醉，术中麻醉效果良好，血压110/70mmHg左右，心率80次/分，呼吸12次/分，术中血压曾升至120/80mmHg左右，术中追加肌松一次，未给与特殊处理。手术时间约2小时左右,关腹前给予布托啡诺1mg ，术毕10min病人呼吸恢复，给予氟马西尼注射液0.5mg，病人意识恢复，自主呼吸平稳后拔除喉罩，连接PCIA镇痛泵，送PACU观察，期间血压维持在130/80mmHg左右，体征平稳，无烦躁不适。
20、沈某某，女，32岁。术前诊断：子宫肌瘤、贫血（中度）、慢性宫颈炎。患者于4月20号 14:25入手术室，在静吸复合全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤切除术，术前以咪达唑仑2mg，依托咪酯15mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵6mg诱导，3分钟后放入4.0喉罩，机械通气。术中静脉滴注盐酸右美托嘧定1ug/kg，吸入七氟醚2-3%，泵注丙泊酚25ml/h，瑞芬0.4mg/h，整个术中生命体征平稳，麻醉效果良好，手术顺利。关腹前给予布托啡诺1mg，手术完毕，病人清醒后拔除喉罩，连接PCIA镇痛泵，送入PACU观察，观察期间患者生命体征非常平稳，无烦躁。 PCIAPCIA镇痛镇痛 血药浓度稳定有效降低术后疼痛血中
21、镇痛药物浓度过低无法镇痛，浓度合适时起到镇痛效果，浓度过高时出现镇静的作用PCIA保证患者自我给药，在达到最小有效镇痛浓度的同时，按需、重复、小剂量静脉给药,从而满足最好镇痛效果、最小副作用的镇痛目标PCIA有效缩短镇痛时间，使患者用药个体化 诺扬于术后镇痛中优势良好镇痛的同时，很少有临床意义的呼吸抑制很少发生恶心、呕吐有效的治疗术中寒战及术后躁动可与强阿片类药物联用，减少此类药物的副作用可与非甾体类抗炎镇痛药物联用，增强镇痛效果， 减少不良反应，并提高性价比 诺扬的用药推荐方案分娩镇痛硬膜外镇痛法 国内已有较多使用于硬膜外镇痛，推荐剂量为0.1%-0.15%罗哌卡因(或0.125%-0.2%
22、左旋布比卡因)8-10ml内加诺扬1mg，一次止痛作用可达2h以上硬膜外镇痛法 推荐剂量为0.1%-0.15%罗哌卡因(或0.125%-0.2%左旋布比卡因)负荷量15ml，同浓度局麻药100ml内加诺扬1-2mg入泵，锁定6-8mlh，宫口开全时去除。 诺扬于分娩镇痛中优势诺扬于分娩镇痛中优势提高产妇分娩舒适度不良反应轻微镇痛的同时具有良好的镇静作用，而且无烦躁不适感对总产程无影响，不增加产后出血量胎儿安全，无呼吸抑制，产妇清醒合作 疼痛的危害及术后镇痛的必要性疼痛的危害及术后镇痛的必要性诺扬诺扬的药理学基础及临床特性的药理学基础及临床特性诺扬诺扬的用药推荐方案的用药推荐方案诺扬诺扬的其他应
23、用的其他应用诺扬诺扬临床应用注意事项及处理临床应用注意事项及处理 诺扬的其他应用 无痛子宫镜检查无痛子宫镜检查 静注诺扬0.02mg/kg（0.5-1mg），再注射丙泊酚1.52.5 mg/kg。 呼吸抑制低于芬太尼，下床、离院早于芬太尼，在手术室外麻醉有相对较高的安全性 诺扬的其他应用 人工流产 术前5min, 静注布托啡诺1-2mg，再注射丙泊酚1.52.5 mg/kg。 效果确切, 不良反应发生率低,术后明显缓解患者腹痛,提高患者的满意程度,值得临床采用 诺扬的其他应用 无痛分段诊刮无痛分段诊刮 静注诺扬0.02mg/kg（0.5-1mg），再注射丙泊酚1.52.5 mg/kg。 苏醒时
24、间短，呼吸抑制低于芬太尼，下床、离院早于芬太尼，患者满意度高。 布托啡诺可以预防吗啡镇痛引起的皮肤骚痒布托啡诺可以预防吗啡镇痛引起的皮肤骚痒剖宫产中 胎儿取出后5 min，0.5mg诺扬+0.9%生理盐水稀释到5ml推入硬膜外腔在预防术后硬膜外镇痛的皮肤瘙痒效果肯定,而且可增强术后镇痛效果,降低术后恶心呕吐发生率 布托啡诺可以有效治疗术后寒战布托啡诺可以有效治疗术后寒战腹腔镜手术 手术结束前5min，静注诺扬1mg防治术中、术后寒战,在有效剂量下对呼吸循环系统无不良影响,是一种效果较好的防治围手术期寒战的药物,值得临床应用和推广。 诺扬治疗术后寒战效果较杜冷丁好诺扬治疗术后寒战效果较杜冷丁好
25、5 5分钟抑制寒战的有效率（）分钟抑制寒战的有效率（）研究显示：布托啡诺是研究显示：布托啡诺是PSPS的有效治疗方案，可以在的有效治疗方案，可以在2-52-5分分钟内缓解寒战症状，效果比杜冷丁要好。钟内缓解寒战症状，效果比杜冷丁要好。8.62.40510布托啡诺哌替啶系列系列 1系列 1 布托啡诺用于预防和治疗术后躁动术后，静注诺扬0.02mg/kg全麻病人术后躁动症状控制率达83.33%，预防和治疗全身麻醉术后躁动是较理想的选择 布托啡诺可预防术后躁动布托啡诺可预防术后躁动0%10%20%30%40%50%60%70%对照组观察组拔管期躁动发生率拔管期躁动发生率60%15%0123对照组观察
26、组拔管期躁动评分拔管期躁动评分P0.05试验设计试验设计选择全麻行下腹部手术患者，每组20例；观察组于手术结束前5min静脉注射布托啡诺20g/kg；对照组静脉注射生理盐水2mL。 布托啡诺用于预防丙泊酚引起的注射痛28%-90%患者在注射丙泊酚时会引起疼痛或不适。 在给予丙泊酚前1分钟给与布托啡诺1mg可以减轻丙泊酚注射疼痛 疼痛的危害及术后镇痛的必要性疼痛的危害及术后镇痛的必要性诺扬诺扬的药理学基础及临床特性的药理学基础及临床特性诺扬诺扬的用药推荐方案的用药推荐方案诺扬诺扬的其他应用的其他应用诺扬诺扬临床应用注意事项及处理临床应用注意事项及处理 诺扬诺扬在特殊人群的使用注意事项在特殊人群的
27、使用注意事项产妇的用药：国内外的大量临床研究证实诺扬用于产妇和其它强阿片受体激动剂相比具有更好的安全性，几乎不引起新生儿呼吸抑制，但对孕妇缺乏相关的结论，应用5年来，安全性得以证实。老年人的用药：建议老年患者使用诺扬时起始剂量减半并且比正常人间歇延长两倍或使用多模式镇痛；合并使用镇静剂或麻醉剂可能导致或加重嗜睡、谵妄或认知功能障碍，需引起注意。 镇痛效果不佳任何一种药物在在他的疗效方面不是万能的，同样布托啡诺在术后镇痛方面也不是100%，随着生活水平的提高，大约有5-10%病人术后舒适度有待提高，多模式镇痛为麻醉提供了有力的支撑，右美托咪定让麻醉人有了更多的选择，通过临床观察右美托咪定入泵，镇
28、痛效果，镇静程度均有了改观，病人的舒适度得以提高。 嗜 睡嗜睡是诺扬在临床应用中发生较多的副作用，轻度嗜睡，可叫醒，无需特殊处理。但对老年人以及不能唤醒的深度睡眠，必须加强监测，酌情减低剂量，如合并有呼吸抑制需使用纳络酮拮抗，但此种情况临床极为罕见。一般重度嗜睡与药物的应用方法不当或剂量过高有一定的关系。 呼 吸 抑 制相比强阿片受体激动剂，诺扬的呼吸抑制的发生率极低。在单一用药和非高危病人中，没有诺扬引起的呼吸抑制作用的相关报道。 术后恶心呕吐（PONV）恶心、呕吐是阿片受体激动引起的副作用，诺扬导致恶心、呕吐的发生率较强阿片受体激动剂低。防治药物有地塞米松2.5-5mg，2次/天，或氟哌利多1-1.5mg/d或恩丹西酮4-8mg/次（也可使用其他5-HT3抑制剂），并注意纠正缺氧和血容量不足。
