1、四川大学华西医院四川大学华西医院IABP原理及基本操作 四川大学华西医院四川大学华西医院 四川大学华西医院四川大学华西医院 前 言 1、介入技术的发展使介入医生常常要处理高危患者，在此背、介入技术的发展使介入医生常常要处理高危患者，在此背景下，血流动力学辅助装置具有重要临床意义。景下，血流动力学辅助装置具有重要临床意义。 2、主动脉内气囊反搏（、主动脉内气囊反搏（IABP）是使用最早、最广泛的血流动）是使用最早、最广泛的血流动力学辅助装置。力学辅助装置。 3、相对其它血流动力学辅助装置，、相对其它血流动力学辅助装置，IABP的优点的优点 简单易学简单易学 操作方便、迅速操作方便、迅速 价格便宜
2、价格便宜四川大学华西医院四川大学华西医院 发展 史1953年年 Kantrowitz IABP理论基础的建立理论基础的建立1961年年 Kolff 第一次将第一次将IABP运用到运用到 病人的急救中病人的急救中1968年年 Kantrowitz IABP正式进入临床正式进入临床1979年年 经皮穿刺插管出现，经皮穿刺插管出现，IABP 应用普及应用普及四川大学华西医院四川大学华西医院 术者应该是有经验的介入医师，在某个心脏病中心常规从事选择性PCI，每年最少完成75例PCI。该导管室每年最少完成36例直接PCI。 导管室的护理人员和技师有相当经验处理急症患者，并可熟练操作介入设备。曾在心脏中心
3、导管室进行过系统培训。参加365天24小时全天候的轮流值班。 导管室本身必须配备最佳的影像系统、抢救设备、IABP支持设备，并且有较大的空间合理安置这些介入设备。 心脏监护室护士必须能熟练使用血流动力学检测仪和IABP设备。 医院管理部门必须充分支持这项工作，保证上述制度的落实。 必须有成文的正式抢救治疗方案，迅速有效地将患者转诊至最近的有心脏外科手术能力的医院。这些抢救治疗方案必须常规（每个季度）定期复习或检查。 直接PCI应成为大部分STEMI患者全天候的常规治疗手段，确保绿色通道通畅，提高救治能力。 应严格把握直接PCI适应证。 必须随时对治疗效果进行分析并定期进行病例回顾。 医院应当有
4、36个月的筹备期，期间直接PCI的治疗模式应该制度化，包括建立制度、人员培训、建立后勤体系和医疗质控体系。在没有心脏外科手术条件的医院在没有心脏外科手术条件的医院开展直接开展直接PCI必须具备的基本条件必须具备的基本条件四川大学华西医院四川大学华西医院工作原理及生理效应四川大学华西医院四川大学华西医院球囊充气过程球囊充气过程 舒张期开始舒张期开始,球囊充气球囊充气,动动脉波形形成脉波形形成V型。型。-增加舒张期冠脉灌注。增加舒张期冠脉灌注。四川大学华西医院四川大学华西医院IABP对冠状动脉血流的影响对冠状动脉血流的影响在动物实践和人体观察发现，尽管IABP可增加冠状动脉的灌注压，但除非在极严重
5、狭窄或闭塞血管IABP一般并不增加冠状动脉血流。在体循环压力减低的情况下，IABP对冠状动脉血流动力学的影响是极为显著的，可使舒张期冠脉血流速度明显增高，并促进梗死或缺血区侧支循环的形成 四川大学华西医院四川大学华西医院球囊放气过程球囊放气过程 在收缩期之前、舒张期在收缩期之前、舒张期末端球囊放气，使得动末端球囊放气，使得动脉舒张期末压和心脏自脉舒张期末压和心脏自身收缩压降低。身收缩压降低。- 降低心脏后负荷降低心脏后负荷 减轻心脏工作减轻心脏工作 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 增加心排量增加心排量四川大学华西医院四川大学华西医院反搏治疗的基本效果反搏治疗的基本效果供给需求球囊放气= MVO2
6、四川大学华西医院四川大学华西医院主要设备及器械IABP机器机器四川大学华西医院四川大学华西医院主要设备及器械IABP球囊导管及供插管用的血管外鞘四川大学华西医院四川大学华西医院 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 1. 合并心源性休克。合并心源性休克。 2. 合并机械性并发症：如乳头肌功能不全或断裂致合并机械性并发症：如乳头肌功能不全或断裂致 急性二尖瓣关闭不全，室急性二尖瓣关闭不全，室 间隔穿孔。间隔穿孔。 3. 顽固不稳定心绞痛或缺血相关恶性室速，经内科治疗无效顽固不稳定心绞痛或缺血相关恶性室速，经内科治疗无效者。者。内科适应证四川大学华西医院四川大学华西医院 接受介入诊治的高危患者接受介入诊治
7、的高危患者 1. 血流动力学状态不稳定者。血流动力学状态不稳定者。 2. 严重左主干或前降支近端病变者行冠状动脉造严重左主干或前降支近端病变者行冠状动脉造 影及影及PCI 3. 介入治疗中出现无复流，严重影响血流动力学状介入治疗中出现无复流，严重影响血流动力学状 态者。态者。 4. 基础心功能差的患者基础心功能差的患者内科适应证四川大学华西医院四川大学华西医院 晚期心肌病患者等待心脏移植或安置人工心脏晚期心肌病患者等待心脏移植或安置人工心脏 经选择的心脏骤停的患者经选择的心脏骤停的患者内科适应证四川大学华西医院四川大学华西医院 心脏体外循环不能停机者心脏体外循环不能停机者 心脏手术后出现低排患
8、者心脏手术后出现低排患者 搭桥术后心室衰竭的患者搭桥术后心室衰竭的患者 晚期心力衰竭的患者行大型非心脏手术晚期心力衰竭的患者行大型非心脏手术外科适应证四川大学华西医院四川大学华西医院ACC/AHA ST 段抬高心肌梗塞（STEMI）指南中IABP的适应证四川大学华西医院四川大学华西医院 1. STEMI合并低血压（收缩压合并低血压（收缩压180cm 50cc 160180cm 40cc 160cm 30或或34cc四川大学华西医院四川大学华西医院置管方法置管方法 通过性通过性 出血或肢体缺出血或肢体缺血血带鞘置管带鞘置管 利于通过迂曲血管利于通过迂曲血管 相对较多相对较多不带鞘置管不带鞘置管
9、通过迂曲的血管可通过迂曲的血管可 相对较少相对较少 能有因难能有因难操作方法四川大学华西医院四川大学华西医院 置管部位：左锁骨下动脉与肾动脉之间置管部位：左锁骨下动脉与肾动脉之间操作方法四川大学华西医院四川大学华西医院 设备连接四川大学华西医院四川大学华西医院 触发触发心电图触发：心电图触发：最常见的反搏方式。气囊在心电图最常见的反搏方式。气囊在心电图T波（舒张期开始）波（舒张期开始）充盈；在充盈；在R波上去充盈（舒张期结束，收缩期开始）波上去充盈（舒张期结束，收缩期开始）动脉压力波触发：动脉压力波触发：如遇心电信号不稳定（手术室外科电动器械产生如遇心电信号不稳定（手术室外科电动器械产生电干扰
10、），可采用此种触发方式。此时气囊充盈设在动脉压力曲线电干扰），可采用此种触发方式。此时气囊充盈设在动脉压力曲线的重搏波切迹，而去充盈则设在收缩压上升支的重搏波切迹，而去充盈则设在收缩压上升支固定频率反搏：固定频率反搏：如无心电信号或机械活动，不能用上述两种方法触如无心电信号或机械活动，不能用上述两种方法触发气囊充盈和去充盈，只能设置固定频率反搏。在无血流搏动的体发气囊充盈和去充盈，只能设置固定频率反搏。在无血流搏动的体外循环中，这种外循环中，这种IABP触发模式能在一定程度上提供搏动血流触发模式能在一定程度上提供搏动血流反搏四川大学华西医院四川大学华西医院 反搏比例反搏比例 反搏和正常心搏的比
11、例可以是反搏和正常心搏的比例可以是1：1，也可是，也可是1：2，1： 4 和和1：8 定时定时 充气时间：动脉压力波型重搏波切迹处，充气时间：动脉压力波型重搏波切迹处， 即主动脉关闭后。即主动脉关闭后。 放气时间：心室收缩及主动脉瓣开放之前。放气时间：心室收缩及主动脉瓣开放之前。 反搏四川大学华西医院四川大学华西医院心电图心室压力 生生理理学学复复习习动脉压力波形动脉压力波形有辅助的舒张末压 MVO2 需求 在使用在使用IABP时的动脉压力波形的改变时的动脉压力波形的改变在收缩期之前、舒张期末球囊放气四川大学华西医院四川大学华西医院 1. 辅助时的舒张峰压（辅助时的舒张峰压（D）大于收缩压（）
12、大于收缩压（C）2. 辅助后舒张末辅助后舒张末压（压（E）小于未辅辅助的舒张末压（）小于未辅辅助的舒张末压（B）510mmHg 3. 辅助后收辅助后收缩压（缩压（F）小于未辅助时的收缩压（）小于未辅助时的收缩压（C） 波型识别：理想反搏波形四川大学华西医院四川大学华西医院 球囊在主动脉重搏波切迹前充气，主动脉瓣提前关闭，心室舒张球囊在主动脉重搏波切迹前充气，主动脉瓣提前关闭，心室舒张末压及室壁张力增加，心肌耗氧增加。末压及室壁张力增加，心肌耗氧增加。 波型识别：充气时间过早四川大学华西医院四川大学华西医院 波型识别：充气时间过晚 球囊在主动脉重搏波切迹后充气，反搏后的舒张峰压不足，球囊在主动脉
13、重搏波切迹后充气，反搏后的舒张峰压不足，不利于冠脉灌注。不利于冠脉灌注。四川大学华西医院四川大学华西医院 反搏后波形急降，舒张期反搏不足，可能引起冠脉或颈动脉逆流。辅助后的收缩压未下降，左室后负荷不能有效减轻。 波型识别：放气时间过早四川大学华西医院四川大学华西医院 球囊在主动脉瓣打开，左室已开始射血时仍处于充气状态，球囊在主动脉瓣打开，左室已开始射血时仍处于充气状态，使左室后负荷增加。使左室后负荷增加。 波型识别：放气时间过晚四川大学华西医院四川大学华西医院 严格卧床，床头抬高在严格卧床，床头抬高在30。以内。以内。 注意镇静。注意镇静。 肝素化，使肝素化，使aPTT 保持在保持在5070秒
14、。秒。 定时监测评估（见后）。定时监测评估（见后）。病人处理四川大学华西医院四川大学华西医院 临床观察项目临床观察项目 神志神志 体温体温 血压血压 心心 率率 外周循环外周循环 尿量尿量 心音心音 呼吸音呼吸音 血象血象 血小板计数血小板计数 凝血图凝血图 血气血气 血流动力学监测血流动力学监测 中心静脉压中心静脉压 肺动脉楔嵌压肺动脉楔嵌压 心排指数心排指数 体循环血管阻力体循环血管阻力监测内容四川大学华西医院四川大学华西医院 临床表现临床表现： 末稍循环及组织灌注较好，皮温转暖，神智改善末稍循环及组织灌注较好，皮温转暖，神智改善 尿量大于尿量大于30ml/h 无充血性心力衰竭的体无充血性
15、心力衰竭的体 征征 无恶性心律失常无恶性心律失常 升压药可停用或用量明显减少升压药可停用或用量明显减少 (多巴胺多巴胺 5ug/kg.min）拔管指标四川大学华西医院四川大学华西医院 血流动力学指标血流动力学指标： 心排指数大于心排指数大于2.0L/m2.min 平均动脉压在不用或少量使用升压药的情况下平均动脉压在不用或少量使用升压药的情况下 大于大于 70mmHg 肺动脉楔嵌压小于肺动脉楔嵌压小于18mmHg 心率小于心率小于110次次/分分拔管指标四川大学华西医院四川大学华西医院 拔管注意事项拔管注意事项 需在严密监护下进行。需在严密监护下进行。 一旦出现血流动力学恶化表现，应恢复反搏。一
16、旦出现血流动力学恶化表现，应恢复反搏。 拔管前拔管前4小时停用肝素。小时停用肝素。拔管四川大学华西医院四川大学华西医院 拔管方法拔管方法 频率递减法：频率递减法：反搏比例由反搏比例由1 1逐渐降低至为逐渐降低至为 1 4，然后停机拔管。，然后停机拔管。 容积递减法：容积递减法：反搏容积逐渐降低至反搏容积逐渐降低至20ml，然，然 后停机拔管。后停机拔管。拔管四川大学华西医院四川大学华西医院 血管损伤：出血、血肿、动脉夹层、穿孔、破裂、血管损伤：出血、血肿、动脉夹层、穿孔、破裂、 动静脉瘘动静脉瘘 肢体缺血肢体缺血 栓塞（血栓或球囊破裂产生的气栓）或血栓形成栓塞（血栓或球囊破裂产生的气栓）或血栓
17、形成 感染感染 血小板减少血小板减少并发症及处理四川大学华西医院四川大学华西医院 下肢缺血原因：1、血栓脱落、下肢动脉栓塞 2、气囊导管太粗、阻塞股动脉 3、气囊导管周围血栓 4、动脉痉挛表现：缺血肢体疼痛，颜色苍白、变凉、肿胀、足背动脉搏动消失。预防：1、选择合适的气囊导管，选择参考见球囊选择 2、适当抗凝：肝素0.5-1mg/Kg q6h，ACT在160-180秒 3、持续反搏，不能停止反搏超过30分钟，以防停搏时气囊表面形成血栓，在搏动时血栓脱落； 4、注意检测下肢脉搏、温度、颜色变化，发现情况及时处理 5、拔除气囊时压迫对侧股动脉，防止血栓进入对侧股动脉；放出少量血液，冲出可能存在的栓
18、子处理：1、用血管扩张剂婴粟碱肌肉注射解除动脉痉挛 2、如心功能稳定时，尽早拔出气囊导管 4、如危及生命，行截肢手术四川大学华西医院四川大学华西医院 出血原因：1、人工血管吻合口缝合不严 2、凝血机制紊乱表现：1、穿刺部位出血不止 2、局部血肿形成预防：1、严密缝合 2、适度抗凝处理：1、纠正凝血机制紊乱 2、腹股沟部沙袋压迫止血四川大学华西医院四川大学华西医院 动脉撕裂、穿孔原因：暴力强行插入表现：腹腔或盆腔内出血，出血速度快，量大，血压快速下降，休克；腹腔穿刺可确诊。穿孔多致死亡。 预防：1、应由熟练人员操作 2、操作准确、轻柔，气囊插入受阻时，使导管做顺时针 旋转插入，如仍然有困难时，可
19、改为对侧股动脉或升 主动脉插入处理：应立即开腹修补穿孔。死亡率高。四川大学华西医院四川大学华西医院 导管插入夹层表现：临床难以发现，只在死解和造影时发现，有引起主动脉穿孔破裂的危险。预防：插入导管时认清解剖层次，目前采用经皮穿刺导管并先用导引钢丝后，这类并发症以减少。四川大学华西医院四川大学华西医院感染、败血症原因：1、紧急情况下操作，消毒不彻底 2、机体抵抗力低表现：穿刺部位红肿、化脓，高热、血象高、血培养阳性预防：1、注意无菌操作 2、全身及切口部位用抗生素处理：局部换药四川大学华西医院四川大学华西医院血小板减少原因：搏动球囊对血小板机械性破坏表现：血小板严重减少时机体出血征象，血小板计数减少处理：输入血小板四川大学华西医院四川大学华西医院气囊破裂、气栓原因：1、插入气囊导管时，尖锐物擦划气囊 2、动脉粥样硬化板块刺破气囊表现：1、反搏波形消失 2、安全囊预充气消失安全囊内有血液吸入预防：1、应用前常规检查气囊有无破裂 2、气囊不要接触尖锐、粗糙物品 3、用氦气或二氧化碳气源处理：更换气囊四川大学华西医院四川大学华西医院 肾缺血原因：气囊位置低或血栓阻碍肾血流表现：少尿或肾功能衰竭预防：常规X-Ray检查，调整气囊至正确位置四川大学华西医院四川大学华西医院
