1、软式内镜储存方式软式内镜储存方式与生物膜形成的相关性与生物膜形成的相关性浙江大学附属第一医院内镜中心1缘起于医院感染的回顾缘起于医院感染的回顾内镜管道与细菌生物膜内镜管道与细菌生物膜内镜储存要求与发展内镜储存要求与发展内镜储存方式的比较内镜储存方式的比较内镜储存研究与探索内镜储存研究与探索 总结语总结语 概 要2全球医院感染状况全球医院感染状况部分国家医院感染率部分国家医院感染率： 美国美国5%5%英国英国7.5%7.5% 日本日本5.8%5.8%中国中国9.7%9.7%经济损失：经济损失：美国报道医院感染至少增加医疗费用美国报道医院感染至少增加医疗费用4040亿美元亿美元我国多家医院对医院感
2、染的研究：我国多家医院对医院感染的研究：平均每例增加：医疗经费平均每例增加：医疗经费2400-32002400-3200元，住院日约元，住院日约15-1815-18天天每年住院人数约每年住院人数约50005000万，医院感染率为万，医院感染率为9.7%9.7%，即，即485485万左右人发生医院万左右人发生医院感染，费用增加约达感染，费用增加约达150150亿人民币亿人民币院内感染院内感染3医院感染状况根据2014年美国CDC对外的报道： 美国每年有美国每年有186186万次内镜检查和万次内镜检查和5050万次的支气管镜检查万次的支气管镜检查中，中，安全有效的内镜清洗消毒流程安全有效的内镜清洗
3、消毒流程并未被广泛了解，呼吁并未被广泛了解，呼吁: :医疗从业人员必须给予高度的关注，尤其是医疗从业人员必须给予高度的关注，尤其是超级细菌的出超级细菌的出现（艰难梭菌、现（艰难梭菌、NDMNDM等）在在6969名患者多药耐药大肠杆菌（名患者多药耐药大肠杆菌（NDMNDM）爆发感染者中，有）爆发感染者中，有2929名名患者在患者在先进路德纪念医院进行了相同的大肠镜检查先进路德纪念医院进行了相同的大肠镜检查20132013年美国年美国15%15%的医院内镜处理未达到公认的清洁标准，有的医院内镜处理未达到公认的清洁标准，有30%30%存在内存在内镜污染镜污染20062006年调查发现：年调查发现：1
4、974-20041974-2004年年3030年中有年中有1098910989名名患者暴露于污染的内患者暴露于污染的内镜检查中，镜检查中，740740人人受到感染，其中以支气管镜与消化内镜感染人数最受到感染，其中以支气管镜与消化内镜感染人数最多多20022002年美国约翰霍普金斯医院有年美国约翰霍普金斯医院有414414名名患者暴露于铜绿假单胞菌污染患者暴露于铜绿假单胞菌污染的内镜中，的内镜中，3232人人感染，其中感染，其中3 3人人死亡死亡院内感染院内感染4医院感染状况院内感染院内感染 ERCPERCP诊疗：诊疗： 2010 2010年前浙江省二家医院内镜中心有年前浙江省二家医院内镜中心有
5、4 4例患者行例患者行ERCPERCP操作后发生严重的操作后发生严重的绿脓杆菌感染事件，绿脓杆菌感染事件，其中二例患者死亡。其中二例患者死亡。 2007 2007年，年， 2010 2010年，年， INDIAN JOURNAL OFGASTROENTEROLOGY ,2005, VOL 24; NUMB 3, pages 132 Am J Gastroenterol. 2007 Aug;102(8):1781-8. Endoscopy. 2010 Nov;42(11):895-9. 5因& &果 医院感染事件的医院感染事件的原因及后果原因及后果可能各有不同，但结可能各有不同，但结果却往往雷同
6、果却往往雷同：通报批评或全国通报批评通报批评或全国通报批评免去院领导及科室领导职务免去院领导及科室领导职务巨额经济赔偿巨额经济赔偿被法律追究刑事责任被法律追究刑事责任6感染事件告诉人们 医院感染与医院医院感染与医院每个部门每个部门密切相关密切相关 内镜等医疗器械的内镜等医疗器械的清洗、消毒、储存清洗、消毒、储存等基础工作不容忽视等基础工作不容忽视 内镜感染控制内镜感染控制是医疗安全不可缺少的重要组成部分是医疗安全不可缺少的重要组成部分 医院感染控制必须从医院感染控制必须从每一件细小的工作每一件细小的工作抓起抓起7尽管制定了有效的内镜清洗消毒规范，仍然有尽管制定了有效的内镜清洗消毒规范，仍然有2
7、%2%的患者在使用带菌的内镜，有的患者在使用带菌的内镜，有55%55%的内镜消的内镜消毒不合格是人为因素所致。一些内镜所致感染毒不合格是人为因素所致。一些内镜所致感染的报道只是的报道只是冰山一角冰山一角！1974-1987年，全球年，全球84例内例内镜导致沙门氏菌感染镜导致沙门氏菌感染1974-1993年，全球年，全球45例内例内镜导致铜绿假单胞杆菌感染镜导致铜绿假单胞杆菌感染发生发生ERCP后铜绿假后铜绿假单胞杆菌血症报道单胞杆菌血症报道早前仅用流动水冲洗使用后的早前仅用流动水冲洗使用后的内镜引起疾病传播，开始使用内镜引起疾病传播，开始使用消毒剂对内镜管腔消毒消毒剂对内镜管腔消毒ERCPES
8、TENBPNOTES窥视人体深部腔道窥视人体深部腔道Lichtleiter1805年硬式食管镜1826年硬管式胃镜1868年硬式内镜阶段光导纤维胃十二指肠镜1957年年半可屈式胃镜1932年半屈式内镜阶段半屈式内镜阶段纤维结肠镜1963年电子内镜1983年超声内镜胶囊内镜2000年光导纤维内镜阶段8 内镜管道与细菌生物膜内镜管道与细菌生物膜9 内镜构造10 内镜构造11 内镜构造12 内镜构造13内镜构造的复杂性内镜构造的复杂性Biopsy channel活检活检air channel排气排气道道water channel水道水道suction channel吸引通道吸引通道可能造成潜在的医源
9、性感染可能造成潜在的医源性感染14内镜管道与安全隐患l内镜诊疗属侵入性操作内镜诊疗属侵入性操作，常被用于各种经自然腔道内的微创手术，常被用于各种经自然腔道内的微创手术，在在使用过程中，内镜使用过程中，内镜管道管道受到血液、有机物、病原微生物等污染极为严重。受到血液、有机物、病原微生物等污染极为严重。l内镜内镜管道狭窄，结构复杂管道狭窄，结构复杂，不但给清洗消毒带来了较大的难度，对管，不但给清洗消毒带来了较大的难度，对管道的彻底道的彻底干燥干燥也带来一定的难度。也带来一定的难度。l内镜内镜管道管道如未达到充分清洗、消毒与干燥如未达到充分清洗、消毒与干燥，储存储存4 4小时小时以上的内镜将是以上的
10、内镜将是导致内镜导致内镜管道管道病源微生物及病源微生物及细菌生物膜细菌生物膜生长的主要原因之一。生长的主要原因之一。15医源性感染之医源性感染之“细菌生物膜细菌生物膜”细菌生物膜细菌生物膜 不仅代表能脱离和污染患者的病原菌储藏所，而且代表了可能是进入不仅代表能脱离和污染患者的病原菌储藏所，而且代表了可能是进入循环的内毒素的源泉（循环的内毒素的源泉（BissetBisset，20062006）。）。如果在消毒之前没有彻底清洗的话，仅使用有效的杀菌剂是不够的（如果在消毒之前没有彻底清洗的话，仅使用有效的杀菌剂是不够的（MarionMarion，20062006）。）。16内镜腔道内的生物膜内镜腔道
11、内的生物膜电子显微镜（电子显微镜（90 90 ）扫描显示内窥镜送气扫描显示内窥镜送气/ /水管道表面的生物膜水管道表面的生物膜电子显微镜（电子显微镜（6344 6344 ）被生物膜所覆盖的被生物膜所覆盖的 “ “健康健康的的”细菌细菌，它们能逃脱高它们能逃脱高水平的消毒和灭菌水平的消毒和灭菌17 多糖基质多糖基质促进对固体表面的附着，并提供结构支撑促进对固体表面的附着，并提供结构支撑 表面（载体）表面（载体）惰性、无生命物质或活组织惰性、无生命物质或活组织 合适的温、湿度合适的温、湿度 温暖潮湿的环境有利于生物膜的形成，细小狭长的内镜腔道如温暖潮湿的环境有利于生物膜的形成，细小狭长的内镜腔道如
12、果未能充分的干燥，将有利于细菌的滋生繁殖果未能充分的干燥，将有利于细菌的滋生繁殖国外研究表明：国外研究表明：100100相对湿度和相对湿度和3030是细菌附着和生物膜形成的是细菌附着和生物膜形成的最佳条件最佳条件生物膜形成条件与速度生物膜形成条件与速度18生物膜的生长发展生物膜的生长发展根据国外相关报道，在适宜条件下生物膜的根据国外相关报道，在适宜条件下生物膜的形成只需要形成只需要2 2个小时个小时的时间。的时间。19规范、及时、有效的清洗消毒规范、及时、有效的清洗消毒保持器械充分的洁净干燥保持器械充分的洁净干燥 细菌中水分的含量大约为细菌中水分的含量大约为75758585，干燥会引起细菌脱水
13、、干燥会引起细菌脱水、蛋蛋 白质变性和盐类浓缩，因而妨碍细菌的代谢、生长、繁殖。白质变性和盐类浓缩，因而妨碍细菌的代谢、生长、繁殖。 保持内镜腔道的保持内镜腔道的洁净干燥洁净干燥及内镜及内镜存储环境的洁净干燥存储环境的洁净干燥，可以，可以 抑制生物膜的形成。抑制生物膜的形成。加强监测加强监测如何预防生物膜形成如何预防生物膜形成20SGNASGNA规范关于生物膜的定义规范关于生物膜的定义生物膜生物膜(biofilms)(biofilms)是不同类型的细菌基质和菌表面的多糖是不同类型的细菌基质和菌表面的多糖(EPS) (EPS) ，从，从细菌中分泌并黏附到内镜腔道，尤其是刮伤或损伤的内镜腔道能使细
14、细菌中分泌并黏附到内镜腔道，尤其是刮伤或损伤的内镜腔道能使细菌更牢固地粘附在内管道表面，外表形成的一种保护膜，能够使细菌菌更牢固地粘附在内管道表面，外表形成的一种保护膜，能够使细菌免受杀菌剂的影响。免受杀菌剂的影响。一旦生物膜在内镜腔道中形成，即使采用正确的洗消流程也很难将其一旦生物膜在内镜腔道中形成，即使采用正确的洗消流程也很难将其祛除祛除。目前普遍认为目前普遍认为生物膜生物膜的形成的形成是导致内镜清洗消毒失败的原因之一是导致内镜清洗消毒失败的原因之一。 SGNASGNA（美国胃肠病相关技术与护理人员学会）（美国胃肠病相关技术与护理人员学会）21 内镜储存要求与发展内镜储存要求与发展22探索
15、新话题探索新话题- -内镜储存内镜储存内镜相关感染主要因素内镜相关感染主要因素 清洗消毒程序错误（流程错乱或任意省略规定步骤）清洗消毒程序错误（流程错乱或任意省略规定步骤） 化学消毒剂的浓度不够或作用时间不够化学消毒剂的浓度不够或作用时间不够 内镜的某些特殊腔道未清洗干净内镜的某些特殊腔道未清洗干净 自动清洗消毒机使用不正确自动清洗消毒机使用不正确 水瓶或灌流液或漂洗用水被污染水瓶或灌流液或漂洗用水被污染 不合适的干燥和储存（不合适的干燥和储存（Inadequate drying and improper Inadequate drying and improper storage of en
16、doscopes after reprocessing.storage of endoscopes after reprocessing.） 23内窥镜储存内窥镜储存( (美国指南美国指南) )20122012版美国胃肠道护士协会的指南（第版美国胃肠道护士协会的指南（第8 8项）项） A storage area should be clean, well ventilated and dust A storage area should be clean, well ventilated and dust free thus discouraging any microbial contam
17、ination. free thus discouraging any microbial contamination. 储存区应通风良好、储存区应通风良好、洁净无尘洁净无尘，从而避免任何微生物的污染。，从而避免任何微生物的污染。 The interval of storage after which endoscopes should be The interval of storage after which endoscopes should be reprocessed before use has had limited investigations and reprocessed
18、before use has had limited investigations and warrants further data and research (American Society for warrants further data and research (American Society for Gastrointestinal Endoscopy Quality Assurance in Endoscopy Gastrointestinal Endoscopy Quality Assurance in Endoscopy Committee et al., 2011).
19、 Committee et al., 2011). 超过储存时间后，在使用之前，内窥镜应重新处理。超过储存时间后，在使用之前，内窥镜应重新处理。目前，对储存时间的目前，对储存时间的研究有限，还需进一步的数据和研究。（美国胃肠道内窥镜质量保障协研究有限，还需进一步的数据和研究。（美国胃肠道内窥镜质量保障协会，会，20112011）24内镜保管内镜保管(日本规范)拆下送气拆下送气/ /送水瓶、吸引按钮、钳子栓等之后送水瓶、吸引按钮、钳子栓等之后, ,将内镜保管在保管库将内镜保管在保管库 内镜的腔道内如有水分残留时内镜的腔道内如有水分残留时, ,保管期间细菌会繁殖保管期间细菌会繁殖, ,所以应充分将
20、内镜腔道所以应充分将内镜腔道进行干燥。进行干燥。 因此，要拆下送气因此，要拆下送气/ /送水瓶送水瓶, ,吸引按钮吸引按钮, ,钳子栓等之后钳子栓等之后, ,挂在架子上进行挂在架子上进行保管。并且，保管库内的紫外线杀菌灯，在其构造上效果不是太充分，同时保管。并且，保管库内的紫外线杀菌灯，在其构造上效果不是太充分，同时对眼睛也有危害。考虑其对内镜的影响，紫外线灯不是必要的。对眼睛也有危害。考虑其对内镜的影响，紫外线灯不是必要的。 25内镜储存内镜储存(卫计委规范定稿版)新版新版规范规范强调强调“保存在通风良好的镜柜里，不能卷曲保存保存在通风良好的镜柜里，不能卷曲保存”镜柜镜柜 ( (库或室库或室
21、) )，内表面应光滑、无缝隙便于清洁和消毒，镜库应通，内表面应光滑、无缝隙便于清洁和消毒，镜库应通风良好，保持干燥风良好，保持干燥每日诊疗工作结束，每日诊疗工作结束，将干燥后的内镜储存于专用洁净镜柜或镜库内将干燥后的内镜储存于专用洁净镜柜或镜库内灭菌后的内镜、附件及相关物品应当遵循无菌物品储存要求进行储存灭菌后的内镜、附件及相关物品应当遵循无菌物品储存要求进行储存镜柜或镜库每周清洁消毒一次，污染时随时消毒镜柜或镜库每周清洁消毒一次，污染时随时消毒应洁净应洁净/ /通风通风/ /干燥储存干燥储存26国内内镜储存方式一国内内镜储存方式一: :禁止禁止采用采用紫外线紫外线臭氧臭氧消毒消毒储存储存内镜
22、内镜27国内内镜储存方式二：国内内镜储存方式二：28国内内镜储存方式三：国内内镜储存方式三：29国外内镜储存系统 乾燥保存櫃： 紙片是工作紀錄單，用來追朔使用，上面註明清洗人員、日期、消毒設備編號与操作人員、消毒存放時間等信息( (用条码表示) )，一式三份的貼紙，一是留底，二是給臨床護理人員黏貼在病歷上，作为日後追蹤紀錄，三為備份。 30国外内镜储存柜国外内镜储存柜 法国法国 意大利意大利通过通过规范规范高水平消高水平消毒的内镜，可以保毒的内镜，可以保持持7272小时小时的洁净度的洁净度31 内镜干燥储存与研究探索内镜干燥储存与研究探索32内镜储存先进技术的引进内镜储存先进技术的引进自动控制
23、系统，柜内正压状态，保持一定恒温与湿度，使细菌无法生自动控制系统，柜内正压状态，保持一定恒温与湿度，使细菌无法生长长空气压缩机在工作中能空气压缩机在工作中能定时自动排水定时自动排水，有效避免细菌生长及细菌通过压缩，有效避免细菌生长及细菌通过压缩空气进入到内镜管道空气进入到内镜管道管道内流通高效洁净干燥空气管道内流通高效洁净干燥空气空气过滤系统由空气过滤系统由F5F5级初中级过滤级初中级过滤（3 3微米）微米）与二次与二次HEPAHEPA高效过滤器高效过滤器（0.10.1微米）微米）构成构成万用接头连接内镜的气、水管道和钳子通道万用接头连接内镜的气、水管道和钳子通道追溯系统追溯系统所有存贮环境参
24、数由计算机控制：所有存贮环境参数由计算机控制：可追溯存贮的温度、时间、操作者可追溯存贮的温度、时间、操作者 储存参数可打印或使用内存数据，所有数据可由显示器调出检查储存参数可打印或使用内存数据，所有数据可由显示器调出检查33国内洁净内镜储存系统诞生国内洁净内镜储存系统诞生配置微电脑控制系统配置微电脑控制系统舱内流动高效洁净的干燥恒温热空气，保舱内流动高效洁净的干燥恒温热空气，保证内镜镜体外表面的干燥洁净证内镜镜体外表面的干燥洁净对内镜腔道内，独立供应高效洁净的干燥对内镜腔道内，独立供应高效洁净的干燥压缩空气，保证内镜腔道的干燥洁净压缩空气，保证内镜腔道的干燥洁净空气洁净程度高于国家标准空气洁净
25、程度高于国家标准（滤过（滤过0.250.25微米粒子；国标滤过微米粒子；国标滤过0.50.5微米粒子）微米粒子）高效洁净智能的内镜储存方式，符合院感高效洁净智能的内镜储存方式，符合院感控制要求，避免交叉感染控制要求，避免交叉感染343536为何需要“洁净、送风”达到干燥 ？37洁净的通风& &安全国标国标GB50073-2001GB50073-2001中规定的空气洁净度等级中规定的空气洁净度等级空气越洁净，所含细菌、霉菌、病毒等微生物越少，细菌种植的几率，细菌种植的几率也越低，进而储存的物品也越安全也越低，进而储存的物品也越安全38干燥& &细菌滋生 干燥干燥促使促使细菌脱水、蛋白质变性和盐类
26、浓缩，细菌脱水、蛋白质变性和盐类浓缩，从而阻碍了从而阻碍了细菌的代谢、生长、繁殖。细菌的代谢、生长、繁殖。 保持内镜保持内镜管道管道的洁净干燥及内镜的洁净干燥及内镜存储环境存储环境的洁净干燥，的洁净干燥，可可抑制细菌的滋生繁殖，进而抑制细菌的滋生繁殖，进而预防生物膜的产生预防生物膜的产生。 国内相关规范国内相关规范“器械的干燥不应使用自然干燥的方法进行器械的干燥不应使用自然干燥的方法进行干燥干燥”39生物监测第一轮（第生物监测第一轮（第三天）三天） 3月月23日日 温度温度湿度湿度空气空气培养培养培养结果培养结果 （合格）（合格）监测的镜子监测的镜子监测结果监测结果（合格）（合格）A组（普通挂
27、式）组（普通挂式） 2542%胃胃F1胃胃F2胃胃F3胃胃O5不合格不合格B组（双门软式组（双门软式内镜储藏柜）内镜储藏柜）2054%肠肠O10肠肠O11肠肠O14不合格不合格肠肠O15C组（高效洁净组（高效洁净智能储存系统）智能储存系统）2272%胃胃O4胃胃O10胃胃O11胃胃O1240内镜储存技术重要步骤 如何保持如何保持储镜柜舱内储镜柜舱内的洁净空气的通风与干燥的洁净空气的通风与干燥 如何对内镜的如何对内镜的腔道腔道进行洁净空气的通风干燥进行洁净空气的通风干燥 信息化信息化可追溯性技术可追溯性技术在内镜储存中的应用在内镜储存中的应用内镜储存关键内镜储存关键洁净、干燥、通风、恒温洁净、干
28、燥、通风、恒温41改变传统储存方式的优势 免去护士重复操作，提高工作效率 节约内镜清洗消毒中的所需耗材 避免多次清洗消毒对内镜带来的损耗 有效防止病原微生物的生长繁殖 确保内镜在一定时间内操作的安全性42总结总结 总结语总结语43针对内镜诊疗而言： 内镜的内镜的管道管道是引起感染的罪魁祸首是引起感染的罪魁祸首 由由内镜引起的交叉感染内镜引起的交叉感染可能会打破患者与医护之间的信任可能会打破患者与医护之间的信任 并给医院患者二者皆造成巨大的并给医院患者二者皆造成巨大的经济负担经济负担急救护理研究所提出的急救护理研究所提出的20142014年年“十大科技危害健康十大科技危害健康”事件中，事件中， 内镜检查后续处理不规范内镜检查后续处理不规范名列其中！名列其中！44感谢：感谢：v温州医学院附属第一医院内镜中心温州医学院附属第一医院内镜中心v重庆优玛医疗设备有限公司重庆优玛医疗设备有限公司 提供设计制造与实验数据提供设计制造与实验数据4546
