1、 永州市树景肾病专科医院 动静脉内瘘动静脉内瘘的管理的管理1Contents目录01020304动静脉内瘘并发症的护理内瘘管理工作中的诸多思考05血管通路的概述及分类动静脉内瘘的评估及穿刺血管通路管理制度的建立2013提供足够的血流量提供足够的血流量能够频繁使用能够频繁使用长期通畅率高长期通畅率高并发症少并发症少使用时间长使用时间长m4透析病人老年化：透析病人老年化：血管硬化血管硬化血管狭窄血管狭窄血栓形成血栓形成糖尿病糖尿病高血压高血压心血管疾病心血管疾病透析病人生存透析病人生存期延长期延长疾病影响：疾病影响：中心及外周动静脉血管的结构中心及外周动静脉血管的结构中心及外周动静脉血管压力中心及
2、外周动静脉血管压力血液动力学血液动力学5外周直接动静脉穿刺外周直接动静脉穿刺 对血管内膜损伤大对血管内膜损伤大 易发生出血、皮下血肿易发生出血、皮下血肿经皮中心静脉置管经皮中心静脉置管6自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘 AVFAVF移植物动静脉内瘘移植物动静脉内瘘 AVGAVG 带隧道带涤纶套双腔导管带隧道带涤纶套双腔导管70289血透专科护士血透专科护士血管外科医生血管外科医生介入科医生介入科医生病人参与病人参与101、动静脉内瘘成熟的时机及评价标准2、动静脉内瘘初期穿刺规范及护理3、动静脉内瘘初期穿刺执行单4、动静脉内瘘功能评估表5、动静脉内瘘日常监控表6、动静脉内瘘宣教规范7、动静脉内瘘观察
3、表11IDEAIDEA120313数据记录动态评估基线评估基线评估常规评估常规评估定期新开瘘每次14医护合作共同完成医护合作共同完成外观、血管内径外观、血管内径距皮深度、血流量距皮深度、血流量狭窄狭窄血管穿刺度血管穿刺度0 0，穿刺方法选择穿刺方法选择绳梯式绳梯式oror扣眼式扣眼式第一步第一步第二步第三步第四步如何开瘘？如何开瘘？15如何判断狭窄如何判断狭窄1 1、加压，手触摸加压，手触摸2 2、听诊：高声调杂音、听诊：高声调杂音3 3、B B超下诊断超下诊断1 1、绳梯式：穿刺点间距、绳梯式：穿刺点间距0.5-0.5-1cm1cm，能更换，能更换4 4点及以上点及以上2 2、扣眼式：穿刺变
4、换点少，、扣眼式：穿刺变换点少，皮下脂厚，血管走向不清皮下脂厚，血管走向不清1 1、由内瘘组成员（经验丰富）由内瘘组成员（经验丰富）护士完成穿刺护士完成穿刺2 2、前前5-105-10次选择次选择17G17G针穿刺针穿刺3 3、有条件者前有条件者前5-105-10次单针穿刺次单针穿刺4 4、手压穿刺点至止血、手压穿刺点至止血5 5、新开瘘早期建议半量肝素、新开瘘早期建议半量肝素6 6、使血管充盈。、使血管充盈。选择穿刺方法选择穿刺方法开瘘要领开瘘要领16Suitable for Suitable for all all categories categories business and pe
5、rsonal presentation, eaque ipsa quae ab illo inventore veritatis et quasi architecto beatae business and personal presentation, eaque ipsa quae瘘口瘘口穿刺部位穿刺部位瘘体瘘体 触触 听听 看看 V V压压 A A压压175 58 8A A压监测：判断再循环压监测：判断再循环7 7动态动态V V压：受穿刺针、位置影响压：受穿刺针、位置影响6 6静态静态V V压监测压监测18每3-6月做一次重复基线评估记录入档19绳梯式绳梯式扣眼式扣眼式区域式区域式200
6、10102020303绳梯式穿刺绳梯式穿刺:向心或逆心有计划的穿刺，每次更换穿刺点，点距0.5-1cm，AV针距至少2.5cm难点：假性隧道形成难穿刺； 弹簧感；易感染； 非血栓性狭窄；区域式穿刺淘汰淘汰难点：对血管要求高对穿刺技术要求高增加病人疼痛感扣眼式穿刺扣眼式穿刺：疑难血管首选，同穿刺点、同角度、同深度，减少病人焦虑，减轻护士压力并发症多：动脉瘤狭窄21绳梯式绳梯式区域式区域式 22绳梯式绳梯式231、术后2-3周，血清肿消失即可穿刺;2、有条件可单针穿刺5-10次;3、选择17G穿刺针；4、A针从远心端开始，A与V对角穿刺;5、必须绳梯式穿刺；（定点-狭窄）6、从血管正上方穿刺；7、
7、避开瘘口几袢角；8、穿刺角度30- 45；9、穿刺点距离大于1cm24250426动静脉内瘘常见并发症动静脉内瘘常见并发症动脉瘤（瘤样扩张）动脉瘤（瘤样扩张）动脉化的静脉血管壁动脉化的静脉血管壁非血栓性狭窄非血栓性狭窄内瘘使用过早、区域穿刺、压迫止血不当内瘘使用过早、区域穿刺、压迫止血不当瘘口血流速过大瘘口血流速过大区分假性动脉瘤区分假性动脉瘤血管自身内膜增生、血液动力学因素血管自身内膜增生、血液动力学因素区域穿刺、血肿压迫区域穿刺、血肿压迫27动静脉内瘘常见并发症动静脉内瘘常见并发症动脉瘤动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤28动静脉内瘘常见并发症动静脉内瘘常见并发症血栓（晚期）血栓（晚期）长期反复穿
8、刺内膜粗糙不光滑长期反复穿刺内膜粗糙不光滑低血压：短时间血容量减少低血压：短时间血容量减少血液动力学：血液湍流冲击致内膜增血液动力学：血液湍流冲击致内膜增生，血小板、纤维素沉淀生，血小板、纤维素沉淀血管急剧收缩：寒冷、撞击血管急剧收缩：寒冷、撞击出血或渗血出血或渗血内瘘静脉尚未动脉化、管壁薄、脆性大内瘘静脉尚未动脉化、管壁薄、脆性大反复穿刺致皮肤弹性差反复穿刺致皮肤弹性差拔针后按压拔针后按压290530 保护血管从CKD期开始！! 开瘘时单针穿刺-存在争议开瘘第一针的重要性 早期内瘘：V-A过程，壁薄 有计划：让血管休息2-3周穿刺间距0.5-1cm穿刺时：忌盲目多次找血管 不旋转针头穿刺方向
9、：尽量向心穿刺，远心端-近心端避免逆向冲击皮片，有利止血及内膜修复31拔针要领：完全拔出,瞬间按压5-12秒，按压5-15分钟， 带出1-2滴血，预防微血栓拔针后： 不用绷带压迫穿刺点止血病人参与：穿刺点的确认钝针or尖针的穿刺疼痛感没有统计学上的差异（20152015美国回顾性调查）美国回顾性调查）VAC（血管通路协调员）：评估、健教、持续监测收集资料与管理组织团队协作3245%45%老年患者，穿刺前充分评估，顺利穿刺严格按开瘘原则执行，透析顺利下机按压止血好。双手对比照双手对比照33高位瘘，基线评估内瘘成熟，准备穿刺纽扣式纽扣式341.假性动脉瘤形成及最主要假性动脉瘤形成及最主要原因？原因
10、？2.假性动脉瘤的处理方法？假性动脉瘤的处理方法？3.假性动脉瘤的预防措施？假性动脉瘤的预防措施？35假性动脉瘤主要与股动脉压迫止血不好有关，股动脉穿假性动脉瘤主要与股动脉压迫止血不好有关，股动脉穿刺口不闭合，血液进人组织间隙形成血肿，血肿内压与刺口不闭合，血液进人组织间隙形成血肿，血肿内压与动脉压使血液在动脉穿刺口进出。动脉压使血液在动脉穿刺口进出。主要表现为穿刺部位包块、搏动和血管杂音，超声多普主要表现为穿刺部位包块、搏动和血管杂音，超声多普勒检查可确诊。勒检查可确诊。36内瘘使用时间不宜太早，应有计划地轮换穿刺部位。内瘘使用时间不宜太早，应有计划地轮换穿刺部位。 旦穿刺出现皮下血肿时，及
11、时准确地对准出血的旦穿刺出现皮下血肿时，及时准确地对准出血的穿刺穿刺 针眼处予以压迫止血，阻断经针眼与血肿针眼处予以压迫止血，阻断经针眼与血肿之间的血液流通，使血之间的血液流通，使血 肿内血液因针眼封堵而肿内血液因针眼封堵而凝固并逐渐被吸收，由此可有效避免假性凝固并逐渐被吸收，由此可有效避免假性 动脉动脉瘤形成。瘤形成。37对已形成的假性动脉瘤，切忌随意挤压与按对已形成的假性动脉瘤，切忌随意挤压与按摩，否摩，否 则将会引起难以处理的大出血，应则将会引起难以处理的大出血，应当由有经验的专业医生处理。当由有经验的专业医生处理。多数患者经局部加压包扎和适当制动后穿刺多数患者经局部加压包扎和适当制动后
12、穿刺口可闭合，血肿吸收后痊愈。少数患者需外口可闭合，血肿吸收后痊愈。少数患者需外科手术清除血肿和修补血管科手术清除血肿和修补血管。383940重视内瘘血管保护血液透析穿刺操作中重视内瘘血管保护血液透析穿刺操作中, ,应注意保应注意保护血管护血管, ,防止滲血、皮下淤血是预防血栓形成的防止滲血、皮下淤血是预防血栓形成的关键关键。因此穿刺透析操作中应注意不成熟的内鏖尽量不用因此穿刺透析操作中应注意不成熟的内鏖尽量不用, ,用时动脉穿刺点应离内瘘吻合口用时动脉穿刺点应离内瘘吻合口3-53-5cm,cm,针尖向吻合针尖向吻合口或心尖方向口或心尖方向; ;静脉穿刺点尽量避开动脉穿刺点静脉穿刺点尽量避开动脉穿刺点, ,针针尖向心尖方向。尖向心尖方向。瘢痕体质者瘢痕体质者, ,应定点穿刺应定点穿刺, ,其他患者要避开上次术愈其他患者要避开上次术愈合的针眼合的针眼, ,有动脉瘤者有动脉瘤者, ,穿刺应尽量避开瘤部位穿刺应尽量避开瘤部位, ,以防以防出血出血护士的健康宣教不到位、患者及家属的医从性不高护士的健康宣教不到位、患者及家属的医从性不高41感谢您的聆听，谢谢感谢您的聆听，谢谢！42
