1、消化内科胃食管反流-湖北中医药大学1案例：第一幕 刘先生，45岁，公务员，身高175，体重70kg。刘先生有一个习惯就是喜欢美食，遇到好吃的总要吃到撑才罢休。可最近半年他添了一个新毛病，吃东西后有胸骨后灼热不适感，还爱打嗝、反酸水，特别是晚上睡觉平卧时胸骨后疼痛使他辗转反侧，想尽各种办法都没有好转。严重影响了他的睡眠，影响了他的工作。刘先生怀疑自己得了心脏病，就到当地医院心内科就诊。行相关检查后，心内科医生告诉他心脏没问题，建议他去消化内科看看。刘先生感觉很怪，但因症状未缓解，遂来我院。门诊以“胃食管反流病待查”收治入院。入院后刘先生意识清楚，表情焦虑，睡眠不佳，仍诉胸骨后灼热不适感，伴呃逆、
2、嗳气。2 入院第二天，刘先生诉胸骨后不适加重，仍有呃逆、嗳气，并出现食欲减退，体重也下降了。刘先生显得焦虑不安，医生给他开了耐信20口服，每日2次。责任护士彭护士耐心给予刘先生安慰，为他讲解各项检查的内容和注意事项。相关检查：动态pH和阻抗报告示：24小时食管生理性酸反流：阻抗物理事件：气体反流次数高于正常值范围：反流事件：可监测到100%酸，100%弱酸反流至食管上段。食管测压：5mmHg。血常规，尿常规检查结果正常；心电图示：窦性心律。胃镜结果：胃食管反流病，反流性食管炎B级。问题:1)患者较之前有哪些病情变化？2)患者该阶段有哪些术前检查及准备？3)该患者的疾病诊断是什么？该病有哪些分级
3、？4)对患者实施哪些护理措施？3流行病学 GERD是一种全球性疾病，证据提示其患病率正在增加。患病率评估显示出相当大的地区差异，而在东亚的患病率评估目前一直低于10%。GERD的高患病率，和不适症状，会造成显著的社会影响，给个体患者的工作效率和生活质量的方方面面带来不利影响。对于发达国家来说，例如日本，以及其他新兴经济体包括俄罗斯，印度，和非洲大陆，有效的流行病学研究仍然缺乏。目前，关于儿童人群GERD的患病率，GERD的发病率（表1），GERD自然病史，和其病因的数据也很少。4GERD症状：发病率范围5672.发病机制胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，是抗反流防御机制减弱和
4、反流物对食管黏膜攻击作用的结果。1.抗反流防御机制 包胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。（1）抗反流屏障：由食管下括约肌（LES）、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底解剖结构共同构成。（2）食管清酸作用：正常情况下，一旦发生胃食管反流，通过两种方式进行食管廓清：食管原发性或继发性蠕动对大多数反流物起容量清除作用；唾液对残余反流物发挥缓慢中和作用。（3）食管黏膜屏障：食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HCO3-、复层鳞状上皮、黏膜下丰富的血液供应共同构成了抗黏膜损伤的屏障。长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍等因素可削弱食管黏膜屏障
5、功能。2.反流物对食管黏膜的攻击作用 胃食管反流可导致食管黏膜损害，黏膜受损程度一方面与反流物的质和量有关，另一方面与反流物与黏膜接触的时间和部位有关。胃酸和胃蛋白酶是造成食管黏膜损害的最主要成分，胆汁中的非结合胆盐和胰酶也参与部分胃食管反流病患者的黏膜损害过程。83.临床表现 1.胃灼热和反酸胃灼热是指胸骨后和剑突下烧灼感，多在餐后一小时出现，平卧、弯腰或腹压增高时易发生，反流入口腔的胃内容物常呈酸性称为反酸，反酸常伴胃灼热，是本病最常见的症状。2.吞咽疼痛和吞咽困难有严重食管炎或食管溃疡时可出现吞咽疼痛，是由酸性反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢所引起。反流物也可刺激机械感受器引起食管痉挛
6、性疼痛，严重时可为剧烈刺痛，向背、腰、肩、颈部放射，酷似心绞痛。由于食管痉挛或功能紊乱，部分患者又可吞咽困难，且发生食管狭窄时，吞咽困难持续加重。3.其他反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎，出现声嘶，咽部不适或异物感。吸入呼吸道可发生咳嗽、哮喘、这种哮喘无季节性，常在夜间发生阵发性咳嗽和气喘。个别患者反复发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。94.诊断要点 1）病人出现典型的烧心和反酸症状可作出初步诊断。2）内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断成立。3）对有典型症状而内镜检查阴性者，行24小时食管PH监测，证实有食管过度酸反流，则诊断成立。10胃食管反流病的检查方法
7、1、胃镜检查-胃镜主要检查目的是确定是否有反流性食管炎发生；2、钡餐透视检查-检查食管是否黏膜光滑、狭窄变小、溃疡出血、增生，以及检查胃动力；3、24小时食管PH值监测-主要是进行病因筛查，是区分生理性和病理性反流的有效指标；4、食管测压-检查食管末端括约肌压力。115.胃镜注意事项（1）检查当日必须空腹，禁食、禁饮6小时以上。（2）计划做无痛胃镜者需家属陪同。（3）若患者有心脏病、高血压病等相关疾病，请提前告知医务人员；60岁以上患者检查前必须完善心电图检查。（4）检查后少数患者可能出现咽喉疼痛、腹痛、腹胀等不适，属于正常现象，严重者需到院观察。（5）若取胃粘膜活检或行息肉摘除术，可能出现少
8、量出血，一般会自愈；若腹痛剧烈或出现解黑色粪便，必须立即到医院就诊。（6）普通胃镜检查后即可进食，建议清淡饮食，避免生、冷、硬及刺激性食物；无痛胃镜检查后1小时可饮水，2小时可清淡饮食，避免生、冷、硬及刺激性食物；取活检或息肉摘除者，2日（患者具体情况不同，限定天数可能不同，部分患者可能需短暂禁食）内建议半流质软食，避免生、冷、硬及刺激性食物。（7）行无痛胃镜检查患者，麻醉结束后3小时内需有人陪同，术后24小时禁止饮酒及从事危险性工作，如骑车、驾驶、高空作业或者进行精细工作等。（8）检查后出现不适感及不良反应请及时到医院就诊。12适应症：（1）消瘦原因不明，此类患者可以无任何临床症状，而有不明
9、原因的体重减轻。（2）失血原因不明，患者可以出现黑便或柏油样便，无明显腹痛。（3）上腹不适，仅有上腹痛而无其他症状，或者上腹痛伴有恶心、呕吐等症状。（4）X线钡餐造影或CT、B超检查怀疑食管、胃、十二指肠形态改变或局部增厚改变。（5）需要长期随诊患者，如胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎、Barrett食管等癌前病变。（6）40岁以上有肿瘤家族史的正常人亦可每年行上消化道内镜检查，以便发现及治疗癌前病变。（7）上消化道狭窄、息肉、良性肿瘤及食管静脉曲张、食管异物等可行内镜治疗者。禁忌症：（1）精神失常不能合作者。（2）严重心肺功能不全或器质性病变者，如心力衰竭、严重心律失常、呼吸困难等。（3）可疑上消
10、化道穿孔或穿孔的急性期。（4）咽喉部疾患内镜不能插入者。（5）胃、食管化学性烧伤的急性期。（6）脊柱严重畸形者。13食道测压的检查 适应症-原发性食管运动紊乱（贲门失驰缓、弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管等）、继发性食管运动功能紊乱（硬皮病、糖尿病）、反流性食管炎、非胸源性胸痛等 禁忌症-腐蚀性食管炎患者。注意事项1)检查前24h停用全部药物。影响胃酸分泌药物、胃肠动力药须停服72h。2、可继续服用有助于食管动力测定的药物.3、术前禁食一夜(至少6小时)以防误吸.4、坐位进餐,进餐时间控制在30min以内,两餐间隔至少4小时,以免进食过久导致吞咽运动过多.5、禁食口香糖.6、禁食增加胃食管反流及食管
11、内酸度的食品,如:碳酸饮料、茶、咖啡、酒精、果汁、番茄及糖果等.1424小时食管PH值监测注意事项1检查前3日停用影响胃酸分泌及胃肠动力的药物。2国内常用pH电极为单极单晶锑电极，需同时使用体外参考电极；结合玻璃电极则无须用参考电极。3腐蚀性食管炎禁忌插电极。4正常24小时食管pH参考值为：pH5秒的次数2次，最长反流持续时间16秒15护理评估 1.身体评估-体重下降。2.病史评估-胸骨后不适加重，仍有呃逆、嗳气3.实验室检查评估-胃镜结果：胃食管反流病，反流性食管炎B级。气体反流次数高于正常值范围166.护理诊断 1.营养失调，低于机体需要量-与反流引起食管狭窄有关 2.疼痛-与胃酸反流刺激
12、食管粘膜有关 3.焦虑-与病程长，症状持续，生活质量受影响有关。176.护理措施 1、病情观察：观察病人疼痛部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，及时发现和处理异 常情况。2.疼痛-去除和避免诱发因素。（1）饮食护理-避免应用引起胃排空延迟的药物。易消化饮食为主，少食多餐，戒烟禁酒（2）体位护理-避免饭后剧烈运动，避免睡前2小时进食，白天进餐后不宜立即卧床，睡眠时将床头 抬高15-20cm，以改善平卧位食管的排空功能。（3）生活环境-安静，舒适减少不良刺激。（4）其他因素-注意减少一切引起腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。（5）用药护理-遵医嘱使用促动力药、抑酸药（6）心理护理-保持情绪稳定，焦虑易引起疼痛加剧。分散患者注意力-腹式呼吸，听音乐，看小说等。18谢谢聆听19
