1、1危重病人的风险管理21 1 患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题。患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题。 2 2 在发达国家每在发达国家每1010名患者即有名患者即有1 1名在接受治疗时受到伤害。名在接受治疗时受到伤害。 3 3 在发展中国家患者受到伤害的可能性高于工业化国家。在发展中国家患者受到伤害的可能性高于工业化国家。 4 4 在每一个时段，世界上约有在每一个时段，世界上约有140140万人在医院里受到感染。万人在医院里受到感染。 5 5 发展中国家至少有发展中国家至少有50%50%的医疗设备不能或只能部分使用。的医疗设备不能或只能部分使用。 十个事实十个事实WHO公布关于患者安全的1
2、0个事实1 1 患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题。患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题。 2 2 在发达国家每在发达国家每1010名患者即有名患者即有1 1名在接受治疗时受到伤害。名在接受治疗时受到伤害。 3 3 在发展中国家患者受到伤害的可能性高于工业化国家。在发展中国家患者受到伤害的可能性高于工业化国家。 4 4 在每一个时段，世界上约有在每一个时段，世界上约有140140万人在医院里受到感染万人在医院里受到感染。 5 5 发展中国家至少有发展中国家至少有50%50%的医疗设备不能或只能部分使用。的医疗设备不能或只能部分使用。 3WHO公布关于患者安全的10个事实6 6 有些国家，使用
3、未经消毒的注射器或针头进行的注射。有些国家，使用未经消毒的注射器或针头进行的注射。 7 7 手术是最复杂的卫生干预措施之一。手术是最复杂的卫生干预措施之一。8 8 增进患者安全有很重大的经济效益。增进患者安全有很重大的经济效益。 9 9 风险较高的行业都比卫生保健行业有更好的安全记录。风险较高的行业都比卫生保健行业有更好的安全记录。 10 10 患者的经验及其健康是患者安全运动的核心。患者的经验及其健康是患者安全运动的核心。 十个事实十个事实4全球面临患者安全问题的挑战 据世界卫生组织统计，每年的乙肝患者约32%是由于不安全注射引起的，每年医院感染的死亡人数都在大幅度上升，仅仅在美国就以每年2
4、0%的速度递增，耐药菌的感染百分之六七十是由于抗生素的错误使用造成的（现状）。5全球面临患者安全问题的挑战 不安全注射、医院感染、乱用药等问题已经成为背离科技发展目的、严重影响患者安全的隐形杀手。“患者安全”已在全球范围内引起广泛重视。 6美 国 统 计每年约440000-980000的美国人因为医疗行为死亡，居当年十大死亡原因第八位（高于乳腺癌、交通事故、艾滋病死亡人数）国家花费：每年约170-290亿美元每10个入院病人有1个受医疗失误影响7中国医疗不良事件通报系统尚不健全 急性住院患者中大约3.5%16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%-50%的不良事件被研究者认为应该可以通过系
5、统的介入加以预防、避免。按照中国2004年入院患者4668万人推算，每年可能发生医疗不良事件163至755万例。如果其中40%的不良事件可以通过强化安全管理得到预防的话，则每年可避免65310万例医疗不良事件的发生。8中国患者安全面临着诸多问题 医疗卫生体制改革明显滞后于其他行业。 相关法律、规章和制度不健全。医护人员有关患者安全知识的在校教育和执业后继续教育滞后。9中国患者安全面临着诸多问题 高新技术及新材料的临床应用缺乏有效的规范化管理和准入制度。存在着不合理用药，尤其是滥用抗生素。在注射、血液方面的安全隐患问题也很严重。没有形成医疗安全文化的氛围。10没有危机感是最大的危机斯坦福大学教授
6、理查德斯坦福大学教授理查德帕斯卡尔帕斯卡尔11温水煮青蛙 19世纪末，美国康奈尔大学做了一次著名的试验。试验人员捉来一只健硕的青蛙，冷不防把它丢进一个沸腾的开水锅里，这只反应灵敏的青蛙在千钧一发的生死关头，用尽全力，跃出水锅，安然逃生。半小时后，实验人员把这只刚刚死里逃生的青蛙放进冷水锅里，青蛙自在地在水中游来游去,接着试验人员在锅底偷偷地用炭火加热12温水煮青蛙 青蛙不知究竟，自在地在微温的水中享受“温暖”。慢慢地，锅中的水越来越热，青蛙觉得不妙了，但等到它意识到锅中的水温已经不能忍受，必须奋力跳出才能活命时，为时已晚，它欲跃乏力，全身发软，呆呆躺在水里，坐以待毙，直至死在锅里。没有危机感，
7、其实就有了危机；有了危机感，没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危机；在危机感中生存，反而避免了才能没有危机；在危机感中生存，反而避免了危机。危机。132风险管理的基本流程31基 本 概 念内 容4危重病人存在的护理风险（风险识别）危重病人存在的护理风险（风险识别）危重病人护理风险评估和处理危重病人护理风险评估和处理14危重病人的定义 生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命 15危重症患者特点生命体征不稳定昏迷、躁动抽搐带有各种管道，如气管内插管使用镇静药后有意识抑制等改变带有有创压力监测管静脉使用调节血压、心率及呼吸方面
8、药物16危重病人管理要求医院管理年要求：急危重病人的抢救成功率80%危重病人的护理合格率90%17什么是医疗风险管理？医疗风险管理：是指医院通过对现有和潜在医疗风险的识别、评价和处理，有组织地、系统地减少医疗事件的发生及风险事件对患者和医院的危害及经济损失，不断提高医疗质量，提高医疗工作的社会效益和经济效益的管理活动.18什么是护理风险管理？是一种管理程序，是对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失。192风险管理的基本流程31基 本 概 念内 容4危重病人存在的护理风险（风险识别）危重病人存在的护理风险（风险识别）危重
9、病人护理风险评估和处理危重病人护理风险评估和处理20风险管理的基本流程风险识别风险识别风险评估风险评估风险处理风险处理21风险的识别院前运送院前运送 院内处置院内处置 院前院前 急诊科处置急诊科处置 院内运送院内运送 危重病人危重病人住院处理住院处理流程识别流程识别22风险处理风险处理风险处理风险滞留风险滞留风险转移风险转移风险预防风险预防23预防是解决危机的最好方法 有这样一个寓言：一只野狼卧在草上勤奋地磨牙，狐狸对它说：“天气这么好，大家都在休息娱乐，你也加入我们的队伍中吧！”野狼没有说话，继续磨牙，把它的牙齿磨得又尖又利。狐狸奇怪地问道： “森林这么静，猎人和猎狗已经回家了，老虎也不在近
10、处徘徊，又没有任何危险你何必那么用劲磨牙呢？”24预防是解决危机的最好方法 野狼停下来回答到：“我磨牙并不是为了娱乐，你想想，如果有一天我被猎人或老虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。而平时我就把牙磨好，到那时就可以保护自己了。”25风险的预防培养和树立风险意识建立和健全风险管理体系对风险进行识别、评估认真落实患者安全目标规范重点时段管理26风险的预防规范教学安全管理制度规范护理技术管理制度护理告知、签字制度规范护理记录建立以制度为导向的“非惩罚性”制度27建立和健全风险管理体系健全风险预防程序，制定切实可行的防范措施制定病人安全管理预案：坠床、压疮、烫伤、误吸、药液外渗等制定病区安全管理预案
11、：火灾、停电、盗窃等训练和演习28安全评估，找出不安全因素1、对病人进行快速全面的评估：病情的评估，各种管道，皮肤，药物治疗等2、对环境进行安全评估：卫生间、病房地面、床脚轮椅的稳定性、入厕的方便程度对潜在伤害性因素进行整改并设置相应的标识对潜在伤害性因素进行整改并设置相应的标识29认真落实患者安全目标严格执行核心制度：准确识别病人的身份（腕带、床头卡的使用)在特殊情况下医务人员之间的有效沟通程序，做到正确准确的执行医嘱、安全用药严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求30规范重点时段管理节假日工作排班夜间、午间交接班工作繁忙或闲暇时护士考试312风险管理的基本流程31基 本 概 念内
12、容4危重病人存在的风险（风险识别）危重病人存在的风险（风险识别）危重病人风险评估和处理危重病人风险评估和处理32病人安全吗？除颤仪没有保持充电状态病情变化未及时发现病人输液没解止血带医院感染事件时间用药未严格按照医嘱33病人安全吗？危重病人的转运物品准备不够昏迷病人用棉签做口腔护理液体没有做到现配现用病人床上有遗留的针帽和三通34 受害者？ 病人 医务人员 管理者35风险识别（按风险的种类来识别）危重病人存在或潜在的风险v病情危重、复杂，变化快v护理业务水平低、病情观察不到位v医疗设备与环境管理不善v服务态度与沟通不良v制度不健全或有章不循v医嘱执行不及时或不准确36风险识别（按风险的种类来识
13、别）危重病人存在或潜在的风险v意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮v脱管v院内感染v并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝37风险识别方法潜在风险识别方法v护理过程中哪些因素影响了治疗护理效果v什么状况常使我们处于尴尬的境地v什么常引起纠纷v什么使护理丧失信任度v曾经发生过什么危机v其他医院或其它专业发生过的潜在危机的现象v分析哪些行为可能引发危机等等382风险管理的基本流程31基 本 概 念内 容4危重病人存在的护理风险（风险识别）危重病人存在的护理风险（风险识别）危重病人护理风险评估和处理危重病人护理风险评估和处理39 第十七条在执业活动中，发现患者第十七条在执业活动中，发现患者病情危急，应当病情危
14、急，应当立即通知医师立即通知医师；在紧急情；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施实施必要的紧急救护必要的紧急救护。 护士条例护士条例相关要求相关要求40 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。护士条例护士条例相关要求相关要求41(二)发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的(三)泄露患者隐私的 (四)发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗
15、救护的护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有关规定承担法律责任护士条例相关要求42危重病人病情观察不到位风险评估不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机。43危重病人病情观察不到位原因分析危重病人病情危重、复杂、变化快，工作预见性难，容易造成工作忙乱。护士责任心欠缺，巡视不到位基础知识缺乏专科知识不足不能正确的使用监护仪器，或者监护仪器运转不良44危重病人病情观察不到位风险处理严格按规章制度、分级护理的级别巡视、评估和护理病人。正确的使用各种监护仪器密切观察生命体征、神志、瞳孔和专科症状的改变注重培养各级护理人员的评判性思维能力（护理程序、护理会诊、护理查房）45护
16、理评估注重内容生命体征专科症状、体征各种评估量表(APACHE,GCS，Norton）病人主诉心理状态46危重病人的专科观察要点关注以下专科呼吸系统 循环系统 神经系统 泌尿系统 伤口引流管47危重病人的专科观察要点呼吸系统观察呼吸节律、频率、深度变化，有无呼吸困难、紫绀。心率、心律、血压、意识，有无肺性脑病及休克表现。注意观察痰液色、质、量、味及痰液的实验室检查结果。动脉血气分析和各项化验指数变化。48危重病人的专科观察要点循环系统意识、血压、心率、心律、中心静脉压、呼吸频率、深度及肺部呼吸音。血气分析、血氧饱和度。皮肤颜色、温湿度、出入量平衡情况。药物的不良反应。49危重病人的专科观察要点
17、神经系统意识、瞳孔、血糖、生命体征、肢体活动情况。有无头痛、呕吐，呕吐物的颜色，呕吐时有无喷射状，及时发现脑疝先兆。使用脱水降压药时注意监测血压、尿量与水电解质的变化。有无并发症：肺部感染、泌尿系感染、压疮、应激性溃疡、深静脉血栓等。50危重病人的专科观察要点泌尿系统观察意识、尿量、尿色、生命体征。有无电解质紊乱，如高钾血症、低钙血症。有无高氮质血症表现，如恶心呕吐、腹泻、出血倾向或抽搐、昏迷。有无水中毒表现，如高血压、肺水肿、脑水肿等。51危重病人的专科观察要点伤口的观察大小、面积有无红肿热痛、恶臭等感染征象敷料清洁度，有无渗血渗液52危重病人的专科观察要点引流管部位、作用是否通畅颜色、性状
18、、量、速度固定情况，有无意外拔管风险53危重病人基础护理不到位风险评估病人三短六洁不到位严重时院内感染发生（肺部感染、泌尿系统感染、伤口感染等）院内压疮发生脱管、坠床、摔倒等风险事件延长了住院日发生了意外死亡54危重病人基础护理不到位原因分析护士责任心不强护士无菌观念不强护士人手不足病人及家属重视不够55危重病人基础护理不到位风险处理严格各种规章制度：分级护理制度、消毒隔离制度正确评估病人，及时做好各项基础护理，防止压疮等各种并发症的发生。抓好关键病人、关键事件、关键环节和关键时间加强各项病人告知与沟通按相关要求配备护士56危重病人抢救措施不及时风险评估各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效
19、抢救治疗达不到预期效果或无效病人因抢救不力死亡57危重病人抢救措施不及时原因分析用药错误（时间、剂量错误）急救药品失效或品种、数量配备未能满足临床需求，药品的储存不符合要求急救设备、设施配备不充分或功能不全。医护人员应急处理能力不足专科处理流程不合理、职责不明确58危重病人抢救措施不及时风险处理建立健全各种规章制度，严格执行各种制度，如抢救工作制度、查对制度各项抢救流程等。建立各项抢救流程及工作指引。59危重病人抢救措施不及时风险处理护理人员专科抢救能力的培养抢救物品做到“五定一及时”抢救绿色通道的建立抢救药品、设备设施的配置能满足临床的需求60危重病人转运护理风险评估院内转运病人的护理风险转
20、运时未及时采取防护措施 转运前未充分评估病情，抢救设备和药品准备不足，未能及时发现病情变化医护人员专业基础知识薄弱，急救技能及应变能力差 61危重病人转运护理风险评估院内转运病人的护理风险夜间值班人员少 医护人员未履行告知义务 未能有效设计转运路径62危重病人转运风险处理对策加强法律知识学习，强化风险意识 健全风险管理制度，完善转运流程 加强急救技能培训，提高护士应变能力 尊重病人的知情权 ，认真履行告知义务63危重病人转运风险处理对策坚持预防为主，重视事前控制 明确夜值班护士长职责，保证夜间急诊转运通道畅通 加强职业道德教育，减少护理纠纷发生 64危重病人转运风险处理对策1.与家属的沟通2.
21、认真全面评估病情3.与相关部门的沟通4.药物和器械的设备5.明确转运人员6.护送过程中严密监测病情变化7.转运交接65危重病人转运风险处理对策通过回答以下5 个问题减少风险发生：需要谁来陪同这个病人？需要什么设备，设备是否已检测和设备是否运转正常?你对你的病人的病情了解程度以至于能在运送途中预知与其相关的问题的发生吗？你已作好了一个运送计划吗？你已详细地记录了整个过程吗？66危重病人转运风险处理对策转运前针对性处理原发疾病颈椎损伤使用颈托固定长骨骨折使用夹板固定高热惊厥、癫痫控制发作并预防颅内高压处理降至正常67危重病人转运风险处理对策转运前针对性处理原发疾病肠梗阻者插鼻胃管转运时间长或使用利
22、尿剂患者：安置尿管胸腔闭式引流患者：转运全程引流瓶/袋必须保持在患者身体平面下方68危重病人转运风险处理对策病情评估病人基础情况神经系统呼吸系统循环系统消化系统内分泌系统导管情况 69危重病人转运风险处理对策设备和药物足够的设备和药物：能维持转运过程和突发状况。一般急诊用药、特殊用药设备的尺寸、重力、电池的维持时间与转运车匹配且能正常运转70危重病人转运风险处理对策设备和药物光线差及颠簸时设备均能使用转运医生熟练操作设备设备尽可能作为转运专用必要时备后备设备71危重病人转运风险处理对策与相关部门的沟通转运前，告知接收科室出发时间及预计到达时间，要保证可以立即对来到的患者进行治疗或检查。评估到前
23、往科室的路程及所需时间，及时通知转运的其他相关人员（如电梯等）。72危重病人转运风险处理对策与相关部门的沟通评估运送途中能提供抢救设备的科室及所到科室应付意外的能力和设施。告知接收科室病人病情、应准备的物品，接收方应保证所有准备工作就位。73危重病人转运风险处理对策运送人员准备责任护士：熟悉病人病情及目前各种治疗护理措施告知病人家属转运的必要性及其风险 运送工具：准备适当（病床能去的地方尽量不用推车，减少搬运次数）。74危重病人转运风险处理对策运送人员准备护送的护士：负责联系电梯护送的责任护士除了应具有丰富临床工作经验外，还应具备现场CPR技术，掌握呼救方式，熟悉运送途中能提供抢救设备的科室，
24、为潜在的抢救做好准备75危重病人转运风险处理对策护送过程中严密监测病情变化密切观察面色，呼吸，瞳孔的变化（始终站在病人头旁）；监测脉搏、血压及血氧饱和度的变化；清醒病人作好心理护理。76危重病人转运风险处理对策转运交接床边交接口头交接书面交接77安全转运的原则有经验的医护人员必要的设备和交通工具全面的检查和评估病情全面监测稳定病情78安全转运的原则反复评估病情不间断的监护直接交接病历记录和审核79危重病人医院感染风险管理风险评估1.增加医疗费用和病人负担2.延长住院日3.加重病情或导致病人死亡4.造成较大的社会影响80危重病人医院感染风险管理原因分析1.基础疾病严重：休克、MODS、多发伤、老
25、年人、免疫功能低下等2.内源性感染：自身感染3.侵入性操作：气管插管、留置导尿、动静脉置管等4.细菌耐药性：几乎100%使用抗生素，并广谱、联合大剂量使用，导致机体抗细菌定植力下降，促使内源性感染产生，产生大批多重耐药菌株。81危重病人医院感染风险管理原因分析5.外源性感染医务人员与病人频繁接触。医务人员缺乏无菌观念。选择不合适的消毒方法和消毒液。医务人员操作程序不规范。操作前后不洗手。空气污染。82危重病人医院感染风险管理风险类别1.呼吸道感染(医院获得性肺炎)2.导管相关血流感染（CR-BSI） 3.导尿管相关尿路感染83危重病人医院感染风险管理风险处理1.做好细菌学监测，合理使用抗生素2
26、.标准预防、手卫生3.消毒隔离措施的落实 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 医院内肺炎预防SOP 导管相关血流感染（CR-BSI）预防SOP 导尿管相关尿路感染预防SOP84危重病人医院感染风险管理风险处理4.尽早拔除各种有创管道5.保护易感人群，提高病人抵抗力6.强化护士无菌观念，规范操作规程7.落实探视制度，限制人员出入85危重病人医院感染风险管理标准预防将病人的血液、体液、分泌物均视为具有传染性，在接触这些物质以及病人粘膜和非完整皮肤时必须采取相应措施。既要防止血源性感染，也要防止非血源性感染传播。既要防止病人将疾病传播给医务人员，又要防止医务人员将疾病传播给病人，强调双向防护。86
27、危重病人医院感染风险管理控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济方法 87危重病人医院感染风险管理什么时候需要洗手?直接接触病人前后(包括病人的皮肤,粘膜,血液,体液,分泌物,排泄物)摘除手套后接触两病人之间无菌操作前后可能污染环境或传染其他人时88危重病人医院感染风险管理洗手与卫生手消毒的原则1、当手部有血液或其他体液等可见污染时，应用肥皂或皂液和流动水洗手。2、手部没有可见污染，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。89病人及家属、护理人员心理因素的风险处理风险评估疾病发展的打击情绪转化为愤怒并迁怒于工作人员护理人员本身的压力容易给工作带来失误90加强护理人员的心理调控原因分析 个人方面工作环境方面 工作性质方面 社会环境方面 91心理压力应对措施风险处理减轻护理人员过度的工作负荷，维持护患适当比例 加强专业培训，提高专科护理技术 在适宜的时间、空间下，适当抒发自己的情绪 安排适当的休闲及社交活动多给予正向支持92心理压力应对措施风险处理适当给予奖赏与赞美积极支持或提供进修和再教育的机会管理者的奖惩要客观且公正管理者要通过正常渠道为特殊科室护士争取相关的待遇 93危重病人的风险管理思考：1、重要性？如何预防？2、危重病人安全吗？不安全因素？3、护理人员的评估能力？评估意识？4、你今后的打算?哈佛大学的幸福课.pps94
