1、吞咽障碍患者的营养管理吞咽障碍患者的营养管理郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院营养科营养科 1吞咽困难常见人群吞咽困难常见人群 脑卒中、脑外伤； 头、颈肿瘤：如口腔癌、口咽癌和舌癌手术后、全喉切除术后、喉部分切除术后、食管癌术后吻合口狭窄、鼻咽癌放疗后等； 帕金森病、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化、痴呆、脑炎、脑膜炎； 胃食管反流病、非特异性食管炎； 因鼻饲管、气管插管、气管切开、镇静剂使用等可使一般住院病人（包括ICU病人）吞咽困难发生率增加； 儿童脑瘫、唐氏综合症、口腔感觉和运动障碍等也会导致流口水、吞咽困难； 老年人、长期卧床者。2吞吞 咽咽 障障 碍碍急性期卒中患者吞咽障碍发生率可达
2、急性期卒中患者吞咽障碍发生率可达37%-78%37%-78%吞咽障碍的危害主要是吞咽障碍的危害主要是吸入性肺炎和营养不良吸入性肺炎和营养不良吸入性肺炎是指在吞咽过程，食品颗粒或口腔残余物经气管吸入性肺炎是指在吞咽过程，食品颗粒或口腔残余物经气管进入到肺中，导致肺部发炎，另外口腔中的细菌也经常伴随进入到肺中，导致肺部发炎，另外口腔中的细菌也经常伴随残留食物颗粒进入肺部导致肺部感染，残留食物颗粒进入肺部导致肺部感染，吸入性肺炎对患者的吸入性肺炎对患者的健康危害很大，甚至可危及生命健康危害很大，甚至可危及生命吸入性肺炎占急性期卒中相关死亡的吸入性肺炎占急性期卒中相关死亡的34%34%，是卒中后第一个
3、月，是卒中后第一个月内死亡的内死亡的第三大原因第三大原因吞咽障碍吞咽障碍是卒中后发生是卒中后发生营养不良营养不良的的独立危险因素独立危险因素31 1）流涎，低头明显）流涎，低头明显2 2）饮水呛咳，吞咽时或吞咽后咳嗽）饮水呛咳，吞咽时或吞咽后咳嗽3 3）进食时发生哽噎，有食物粘着于咽喉内的感觉）进食时发生哽噎，有食物粘着于咽喉内的感觉4 4）吞咽后口腔食物残留，在吞咽时可能会有疼痛症状）吞咽后口腔食物残留，在吞咽时可能会有疼痛症状5 5）频发的清嗓动作，进食费力、进食量减少、进食时）频发的清嗓动作，进食费力、进食量减少、进食时 间延长间延长6 6）有口、鼻返流，进食后呕吐）有口、鼻返流，进食后
4、呕吐7 7）说话声音沙哑，变湿）说话声音沙哑，变湿8 8）反复发热、肺部感染）反复发热、肺部感染9 9）隐性误吸）隐性误吸吞咽障碍的表现吞咽障碍的表现4吞咽障碍的筛查吞咽障碍的筛查方法方法EAT-10EAT-10：有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征；与饮水试验合用，可提高及异常吞咽的体征；与饮水试验合用，可提高筛查试验的敏感性和特异性筛查试验的敏感性和特异性反复唾液吞咽试验反复唾液吞咽试验：吞咽的能力与误咽的相关吞咽的能力与误咽的相关性高，是较为安全的筛查检查性高，是较为安全的筛查检查洼田饮水试验洼田饮水试验：由日本人洼田俊夫在：由日本人洼田俊夫在
5、19821982年设年设计，通过饮用计，通过饮用30 ml30 ml水来筛查患者有无吞咽障水来筛查患者有无吞咽障碍，并可反映其严重程度，安全快捷碍，并可反映其严重程度，安全快捷。5 EAT-10 EAT-10有有1010项吞咽障碍相关问题，每项评分分为项吞咽障碍相关问题，每项评分分为4 4个等级，个等级，0 0分无障碍，分无障碍，4 4分严重障碍，一般总分在分严重障碍，一般总分在3 3分以上视为吞咽功能异常分以上视为吞咽功能异常6洼田饮水试验洼田饮水试验患者端坐，喝下患者端坐，喝下3030毫升常温水，观察所需时间和呛咳情况毫升常温水，观察所需时间和呛咳情况 1 1、分级：、分级： 级（优）：能
6、级（优）：能1 1次饮完，无呛咳、停顿次饮完，无呛咳、停顿 级（良）：分级（良）：分2 2次以上饮完，但无呛咳、停顿次以上饮完，但无呛咳、停顿 级（中）：能级（中）：能1 1次饮完，但有呛咳次饮完，但有呛咳 级（可）：分级（可）：分2 2次以上饮完，但有呛咳次以上饮完，但有呛咳 级（差：）频繁呛咳，全部饮完有困难级（差：）频繁呛咳，全部饮完有困难2 2、评定：、评定： 正常：正常：级（级（5 5秒之内）秒之内） 可疑：可疑：级（级（5 5秒以上）或秒以上）或级级 异常：异常：、级级7 食物改进可帮助吞咽障碍患者安全吞咽，从而实现经口进食u“食物改进”指改变食物（液体、固体）的结构或黏度，是吞咽
7、障碍的基础治疗方法。 2013日本摄食吞咽康复学会吞咽调整饮食分类 2013食物质地与性状的调配对能经口进食的吞咽障碍患者而言，是确保安全有效进食的先决条件之一,也是很重要的治疗手段。 2016年英国皇家医师学会卒中指南第50版卒中后吞障患者应考虑进行吞咽康复管理，包括：改变固体、液体食物的性状。 2016年美国卒中康复指南、2015年加拿大卒中最佳实践建议卒中后吞咽障碍的患者应考虑进行吞咽障碍治疗和管理：安全吞咽建议、恰当的饮食改进。8中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017 年版）食物质地与性状的调配对能经口进食的吞咽障碍患者而言，是确保安全有效进食的先决条件之一。中国卒中吞咽障碍与营养管
8、理专家共识2017 年版：吞障治疗可改善个体的进食状况，也可改善营养、预防并发症（肺炎等）；吞障的治疗包括饮食质地调整、代偿性方法、康复方法、营养支持、进食途径、护理及药物给予途径等。老年吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识（2018 版）营养管理是吞障老人的重要治疗手段之一，良好的吞障治疗可改善个体进食意愿和能力，维持营养状况，预防并发症。个体化训练饮食的调配和食物质地的调整需在临床营养师和康复治疗师指导下进行。9吞咽障碍膳食管理目标共识一： 对吞咽障碍患者进行规范的膳食营养管理，目的在于降低吞咽障碍患者经口进食难度，改善吞咽时的残留和误吸，减少置管，较早实现经口进食。 吞咽障碍患者膳食营养
9、管理是临床各学科共同的责任。 10吞咽障碍食品应具备的特点共识二： 吞咽障碍食品应具备 以下特点： 流体食物粘度适当 固态食品不易松散 易变形 密度均匀顺滑11吞咽障碍食品（Food for Dysphagia, FD）-指特别考虑食品的性状、营养，通过添加增稠剂、凝固剂等食品调整剂后制作而成的，符合吞咽障碍人群经口进食要求的特殊食品。选择吞咽障碍食品的意义：1）降低固体食品的咀嚼难度，使咀嚼障碍患者可以经过少量咀嚼或无需咀嚼即可将食品吞咽；2）减缓流体食品的流动速度，可以有足够的时间协调吞咽肌肉的收缩及时封闭呼吸通道和打开食物通道以免误咽或误吸。3）避免吸入性肺炎以及营养不良风险的出现 。4
10、）提高生活质量。12吞咽障碍食品的质构特点：1）要有一定的内聚性（指食物被压碎后，食物碎块之间互相结合并形成易于吞咽的食物块的能力）。食物的内聚性差，则不利于成形，容易分散，易残留在咽部，误吸的风险就随之增高。2）需具备合适黏着性，食物的黏着性过高，在咽部残留的风险亦增高。3）同时还有一定的硬度和变形能力，咀嚼后所形成的食团应易变形（能顺滑地通过口腔及咽部）、不碎裂。4）固体食物应该密度均匀。13吞咽障碍功能食品的质构应遵循的原则：1）硬的变软：将较硬的食品搅拌，比如土豆泥、果泥等，可便于其咀嚼和吞咽；2）稀的增稠：在液体如水、饮料、果汁、牛奶中加入食品功能调整剂，以增加食物的黏稠度，降低食物
11、在咽喉和食管中流动的速度；3）避免异相夹杂：不要把固体和液体混合在一起食用，同时尽量避免容易液固分相的食物；4）食物均质，顺滑。稀稠硬 软散团14食物分级-中国标准共识四：吞咽障碍食品分为6级其中液体分为3个级别，固体食物分为3个级别，在固体与液体之间增加训练用食品，每一级食品都详细描述物性特点及适应的患者。152级 中稠型 4级 细泥型 训练用食品1级 微稠型 3级 高稠型5级 细馅型 6级 软质型 食物分级-中国标准液 体： 微稠 中稠 高稠固 体：训练用食品细泥型细馅型软质型16液体食物的调配1级（吸）2级（喝）3级（吃）性状描述入口便在口腔内扩散，下咽时不需要太大吞咽力量在口腔内慢慢扩
12、散，容易在舌头上聚集明显感觉到粘稠，需要一定吞咽力量适用人群吞咽障碍程度较轻的病例吞咽障碍患者首先开始尝试的稠度重度吞咽障碍患者适合的稠度质地描述倾斜勺子，容易流出如果用汤匙搅拌，仅有少量痕迹残留于汤匙表面。可以用杯子喝倾斜勺子不会马上流到杯沿应用吞咽造影检查和喉镜检查吞咽造影检查和喉镜检查吞咽造影检查和喉镜检查粘度（mpas）50-150150-300300-500LST值(mm)36-4332-3630-32实例 17固体食物的调配固体食物的调配级别摄食训练 4级 细泥型5级 细馅型 6级 软质型 形态均质、附着力较低、凝聚性较高、硬度较软、脱水较少的冻状食品。易舀成片状，用汤匙舀取时即变
13、成合适的食物团块均质、光滑，易聚集、可以用汤匙舀起.有一定形状，但容易压碎不硬、不易分散、不易粘连特点不含或蛋白质含量较少的吞咽调整食物，即使有残留也容易清除通过口腔的简单操作可以形成食团。易吞咽；不易在口咽部残留、误吸；容易形成食团，不会在口腔内发生大量的离水，有一定的凝聚性，通过咽腔不容易散开的食物具有用筷子或汤匙就能切断的软硬度所需咀嚼能力不需要咀嚼即可直接咽下（整个吞下）有食团形成能力和食团保持能力。不需要撕咬或者咀嚼舌头和上下腭之间的压碎能力需要牙齿间的挤压或碾压即使没有牙齿也能吞咽；具备上下牙床间的碾压能力适合的对象作为吞咽造影或吞咽内窥镜最容易咽下的候选检查食物。拔管前后的患者和经口进食的初试患者。不需要咀嚼能力但有意识地将舌头推向上腭的患者。有运送食物的能力。可以经口进食的患者。通过舌头与上下腭可以压碎食物，可以通过舌头运送食物。高龄老人以及存在误吸或窒息风险的吞咽及咀嚼功能轻度下降的人群18总结：吞咽障碍患者的膳食营养管理经口进食怎 么 吃口服营养补充 吃 什 么管 饲吃 多 少每日摄入热量蛋白质含量吞咽障碍食品液体食物+增稠剂固体食物+固化剂19LOGO谢 谢 聆 听20
