1、导管的拔除导管的拔除 1导管的类型 头皮钢针头皮钢针 中心静脉导管中心静脉导管 （CVC） PICCPICC） 输液港（输液港（PORT） 中等长度导管中等长度导管2 1 1、应监测静脉导管应监测静脉导管穿刺部位穿刺部位，并根据患者，并根据患者病情、导管类型、留置时病情、导管类型、留置时 间、并发症间、并发症等因素进行评估，等因素进行评估，尽早拔除尽早拔除，拔管应由培训合格的医，拔管应由培训合格的医 护人员操作。护人员操作。 2 2、每天评估导管留置的必要性，一旦不再需要，立即拔除导管。、每天评估导管留置的必要性，一旦不再需要，立即拔除导管。 3 3、输液方便不是留置导管的充分理由。输液方便不
2、是留置导管的充分理由。 4 4、紧急状态下的置管，在不能保证有效的无菌原则，应当在、紧急状态下的置管，在不能保证有效的无菌原则，应当在48h48h内内 尽快拔除导管。尽快拔除导管。 5 5、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎，导管故障时，、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎，导管故障时， 应当及时拔除导管，必要时进行导管尖端微生物培养。应当及时拔除导管，必要时进行导管尖端微生物培养。 6 6、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换。、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换。 7 7、禁止由于发热即拔除、禁止由于发热即拔除CVCCVC或或PICCPIC
3、C。应依据临床判断考虑拔管的适。应依据临床判断考虑拔管的适 宜性，判断是否有其他部位的感染证据，或发热为非感染性因素宜性，判断是否有其他部位的感染证据，或发热为非感染性因素 所致所致. .导管拔除总原则序-导管除导管除312 PICC拔除4 常用导管拔除流程及注意事项常用导管拔除流程及注意事项3头皮钢针拔除静脉留置针拔除CVC拔除4 头皮钢针拔除51 1、拔除时虚按穿刺点、拔除时虚按穿刺点 防止针梗与血管壁紧密相贴导致血管壁划伤引起疼痛防止针梗与血管壁紧密相贴导致血管壁划伤引起疼痛2 2、拔除时与血管平行、拔除时与血管平行 以免针尖刺破血管以免针尖刺破血管3 3、针头拔出后立即按压、针头拔出后
4、立即按压头皮钢针拔除注意事项头皮钢针拔除注意事项6 静脉留置针拔除71 1、外周留置针应、外周留置针应72h72h- -96h96h更换一次更换一次 。2 2、在紧急状态下放置的导管应尽早更换。、在紧急状态下放置的导管应尽早更换。3 3、怀疑污染时应更换导管。、怀疑污染时应更换导管。4 4、发生液体渗出或外渗、静脉炎、堵管等并发症时及、发生液体渗出或外渗、静脉炎、堵管等并发症时及 时拔除。时拔除。5 5、若留置针已有若留置针已有24h24h未用过，应拔除。（未用过，应拔除。（INSINS）静脉留置针拔除指征静脉留置针拔除指征8夹闭夹闭留置留置针导针导管夹管夹撕除撕除胶布胶布及无及无菌敷菌敷贴贴
5、虚按虚按穿刺穿刺点点拔针拔针正确正确按压按压方法方法检查检查导管导管完整完整性性静脉留置针拔除要点静脉留置针拔除要点91 1、夹闭留置针导管夹、夹闭留置针导管夹2 2、撕除胶布及无菌敷贴：、撕除胶布及无菌敷贴： 一手固定导管，另一手一手固定导管，另一手 以以0 0或或180180顺着穿刺方向去除敷料顺着穿刺方向去除敷料静脉留置针拔除流程静脉留置针拔除流程1801800 0103 3、观察：、观察： 观察穿刺部位局部皮肤情况，如有异常给予相应处理，观察穿刺部位局部皮肤情况，如有异常给予相应处理，必要时通知医生，并做好记录。必要时通知医生，并做好记录。4 4、输液贴或干棉签覆盖穿刺点：、输液贴或干
6、棉签覆盖穿刺点： 棉签与血管平行，棉签棉签与血管平行，棉签顶端超过皮肤针眼近心顶端超过皮肤针眼近心端端1-2cm1-2cm，使皮肤针眼，使皮肤针眼与血管针眼同时被压。与血管针眼同时被压。输液贴输液贴干棉签干棉签静脉留置针拔除流程静脉留置针拔除流程115 5、拔针：、拔针： 左手拇指虚按穿刺点，右手略微旋转导管后顺血管平左手拇指虚按穿刺点，右手略微旋转导管后顺血管平行方向快速拔出套管针。行方向快速拔出套管针。静脉留置针拔除流程静脉留置针拔除流程126 6、按压、按压 拔出套管针后拔出套管针后左手拇指迅速左手拇指迅速顺血管方向顺血管方向稍加力量按压穿刺稍加力量按压穿刺点点3-53-5分钟至无出血为
7、止。分钟至无出血为止。7 7、检查导管长度完整性。、检查导管长度完整性。静脉留置针拔除流程静脉留置针拔除流程13 1 1、若出现外渗，在拔除导管前取下所有给药装置，从导管连接处抽取残、若出现外渗，在拔除导管前取下所有给药装置，从导管连接处抽取残留药液，尽量去除内腔和皮下组织中的发疱性药物。（留药液，尽量去除内腔和皮下组织中的发疱性药物。（INSINS）2 2、按压手法：按压手法：1 1）按压时先虚按，）按压时先虚按，拔出针后再稍加力量按压：拔出针后再稍加力量按压： 防止导管与血管壁紧密相贴导致血管壁划伤引起疼痛或按压力过大导防止导管与血管壁紧密相贴导致血管壁划伤引起疼痛或按压力过大导 致导管破
8、损。致导管破损。 2 2）按压时只压不揉：按压时只压不揉：拔针后血小板还没有凝固，按压时轻柔针眼不仅拔针后血小板还没有凝固，按压时轻柔针眼不仅 不能止血，相反会加速出血。不能止血，相反会加速出血。3 3、按压部位：、按压部位：用拇指顺着血管的走向，向心端按压针眼处，将皮肤表面用拇指顺着血管的走向，向心端按压针眼处，将皮肤表面和血管壁上的针眼整体按压：和血管壁上的针眼整体按压：因皮肤表面的针眼不一定与血管壁上的针因皮肤表面的针眼不一定与血管壁上的针眼在一个点上，如果只按压皮肤上的针眼，而不按压血管上的针眼，则眼在一个点上，如果只按压皮肤上的针眼，而不按压血管上的针眼，则血液仍会流入皮下形成瘀血。
9、血液仍会流入皮下形成瘀血。4 4、肘部穿刺者切忌曲肘压迫止血，以免形成皮下淤血。、肘部穿刺者切忌曲肘压迫止血，以免形成皮下淤血。5 5、拔针后局部暂勿用力，拔针后肢体不要过早下垂：、拔针后局部暂勿用力，拔针后肢体不要过早下垂：避免因静脉系统血避免因静脉系统血液压力突变及重力作用而造成针眼处渗血。液压力突变及重力作用而造成针眼处渗血。静脉留置针拔除注意事项静脉留置针拔除注意事项14 CVC拔除151 1、病情允许不再需要使用时应立即拔除。、病情允许不再需要使用时应立即拔除。2 2、不需要常规更换。、不需要常规更换。3 3、紧急状态下的置管，在不能保证有效的无菌原则，紧急状态下的置管，在不能保证有
10、效的无菌原则， 应当在应当在48h48h内尽快拔除导管。内尽快拔除导管。4 4、有感染证据时（血培养）拔除。、有感染证据时（血培养）拔除。5 5、中心静脉导管插管处化脓时应立即拔除。、中心静脉导管插管处化脓时应立即拔除。6 6、留置时间一般不超过、留置时间一般不超过1 1个月，但个月，但提高护理标准对延提高护理标准对延 长导管的存留时间有很大意义。长导管的存留时间有很大意义。CVCCVC拔除指征拔除指征16CVCCVC拔管窘迫综合征拔管窘迫综合征定义：定义：临床表现：临床表现：CVC拔管后发生高血压，心动过速等并发症的临床过程称拔管后发生高血压，心动过速等并发症的临床过程称CVC拔拔管窘迫综合
11、征，亦称管窘迫综合征，亦称中心静脉导管拔管意外综合征。中心静脉导管拔管意外综合征。高血压，心动过速，低氧血症及面部潮红；部分患者还会出现机高血压，心动过速，低氧血症及面部潮红；部分患者还会出现机体无力，偏瘫甚至全瘫；有时候综合征也会引起癫痫，严重时患体无力，偏瘫甚至全瘫；有时候综合征也会引起癫痫，严重时患者出现血压下降、面色苍白等休克症状，甚至导致死亡。者出现血压下降、面色苍白等休克症状，甚至导致死亡。CVC拔管看似简单，但可能会产生拔管看似简单，但可能会产生一些严重甚至是致命的并发症一些严重甚至是致命的并发症171 1、胸腔负压增大：、胸腔负压增大： 胸腔内压力小于大气压时胸腔内压力小于大气
12、压时可使空气通过一个开放口进可使空气通过一个开放口进入全身静脉循环从而导致静入全身静脉循环从而导致静脉栓塞。脉栓塞。2 2、体位的影响：、体位的影响：当患者取当患者取坐位或站立体位时，中心静坐位或站立体位时，中心静脉压降低，易使空气进入血脉压降低，易使空气进入血液系统，发生空气栓塞液系统，发生空气栓塞3 3、纤维蛋白鞘形成开放性、纤维蛋白鞘形成开放性隧道：隧道：纤维蛋白在导管周围纤维蛋白在导管周围聚集，甚至在穿刺后聚集，甚至在穿刺后24h24h内内就已发生。就已发生。4 4、未使用密闭性敷料、未使用密闭性敷料1 1、导管的选择：、导管的选择：导管直径粗，在血管内占导管直径粗，在血管内占得空间越
13、大，影响血流速得空间越大，影响血流速度，使血栓形成概率越高。度，使血栓形成概率越高。2 2、封管技术、封管技术3 3、血栓发生的高危既往史：、血栓发生的高危既往史：糖尿病、高血压糖尿病、高血压4 4、高凝状态：、高凝状态：手术、肿瘤、长期卧床手术、肿瘤、长期卧床 颈内静脉拔管后按压用颈内静脉拔管后按压用力过度，刺激颈动脉窦压力过度，刺激颈动脉窦压力感受器，可引起心率下力感受器，可引起心率下降、肌收缩力减弱、心输降、肌收缩力减弱、心输出量减少以及外周血管阻出量减少以及外周血管阻力减弱，导致血压下降，力减弱，导致血压下降，发生发生CVCCVC拔管窘迫综合征。拔管窘迫综合征。1、既往严重的心脏疾病、
14、既往严重的心脏疾病 病史病史 2、电解质紊乱：、电解质紊乱： 低钾、低钾、 低氧、低氧、 酸中毒酸中毒空气栓塞空气栓塞 血栓脱落血栓脱落神经刺激神经刺激其他其他CVCCVC拔管窘迫综合征拔管窘迫综合征原因：原因： 空气栓塞发生需要两大条件：空气栓塞发生需要两大条件： 1、气体有进入血管系统的通道、气体有进入血管系统的通道 2、有一定的压力差：即大气压力高于血液压力、有一定的压力差：即大气压力高于血液压力18拔管拔管体位体位要求要求拔管拔管 时患时患 者配者配合合拔管拔管动作动作正确正确按压按压方法方法无菌无菌密闭密闭敷料敷料运用运用拔管拔管后体后体位要位要求求宣教宣教内容内容CVCCVC拔除要
15、点拔除要点191 1、拔管前体位要求：、拔管前体位要求：患者：患者：穿刺点低于心脏穿刺点低于心脏 病人取病人取平卧位，去枕平卧位，去枕 CVCCVC拔除流程拔除流程202 2、揭除敷料、揭除敷料: : 一手固定导管，另一手一手固定导管，另一手 以以0 0或或180180顺着穿刺方向去除原有敷料。顺着穿刺方向去除原有敷料。CVCCVC拔除流程拔除流程213 3、拔管前局部皮肤及导管消毒、拔管前局部皮肤及导管消毒生理盐水棉球擦拭穿刺点，软化并清除血迹及污垢，以便于拔出生理盐水棉球擦拭穿刺点，软化并清除血迹及污垢，以便于拔出导管。导管。碘伏棉球消毒碘伏棉球消毒消毒部位：周围皮肤及导管消毒部位：周围皮
16、肤及导管消毒方法：消毒方法：3 3遍，顺时针遍，顺时针逆时针逆时针顺时针顺时针消毒面积：消毒面积：10cm10cm10cm10cmCVCCVC拔除流程拔除流程224 4、用无菌剪刀或刀片去除缝线。、用无菌剪刀或刀片去除缝线。CVCCVC拔除流程拔除流程235 5、拔管时患者配合、拔管时患者配合拔管要求：拔管要求： 用力吸气且屏住呼吸（以防深吸气造成胸腔内负压增加，中用力吸气且屏住呼吸（以防深吸气造成胸腔内负压增加，中 心静脉压低于大气压，空气经皮肤静脉隧道进入静脉，诱发空气心静脉压低于大气压，空气经皮肤静脉隧道进入静脉，诱发空气 栓塞）栓塞）操作要点：操作要点： 1 1、嘱患者深吸一口气，然后
17、屏住呼吸、嘱患者深吸一口气，然后屏住呼吸 2 2、患者仍努力屏住呼吸、患者仍努力屏住呼吸1010秒秒 3 3、然后呼出气体、然后呼出气体CVCCVC拔除流程拔除流程246 6、拔管动作、拔管动作 从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，切勿过快过猛，以防导管断裂。从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，切勿过快过猛，以防导管断裂。拔管要求：拔管要求：1 1、无菌纱布覆盖穿刺点、无菌纱布覆盖穿刺点2 2、手戴无菌手套、手戴无菌手套轻捏导管进行拔管，轻捏导管进行拔管，每每 秒拔出秒拔出2-3cm2-3cm，手回到近穿刺点处后，手回到近穿刺点处后， 再拔出再拔出2-3cm2-3cm，如此重复。，如此重复。3 3、拔管时
18、动作轻柔、缓慢、匀速，、拔管时动作轻柔、缓慢、匀速，不要不要 用力按压穿刺点，以免导管断裂。用力按压穿刺点，以免导管断裂。4 4、待全部拔出导管应立即用无菌纱布封、待全部拔出导管应立即用无菌纱布封 闭静脉缺口，充分按压以防出血闭静脉缺口，充分按压以防出血5 5、拔管后检查、拔管后检查CVCCVC导管完整性导管完整性CVCCVC拔除流程拔除流程257 7、无菌密闭敷料运用及正确按压方法、无菌密闭敷料运用及正确按压方法 一旦移去纱布，穿刺点立即垫油性敷料，再用无菌敷料固定。一旦移去纱布，穿刺点立即垫油性敷料，再用无菌敷料固定。 按压方法：按压方法：食指贴于穿刺点，中指、无名指沿血管走向按压，食指贴
19、于穿刺点，中指、无名指沿血管走向按压， 保证足够的按压面积。保证足够的按压面积。 按压时间：按压时间：15-3015-30分钟分钟CVCCVC拔除流程拔除流程 封闭封闭2424小时小时 按压方法按压方法268 8、宣教工作：、宣教工作：1 1）嘱患者拔管后平卧）嘱患者拔管后平卧15-3015-30分钟，利于穿刺点密闭。分钟，利于穿刺点密闭。2 2）卧床期间不可大笑，屏气，剧烈咳嗽：）卧床期间不可大笑，屏气，剧烈咳嗽： 拔管后若患者立即咳嗽、打喷嚏、大哭、大笑、深吸气或出现拔管后若患者立即咳嗽、打喷嚏、大哭、大笑、深吸气或出现 慌乱情绪致使胸腔内压力变化，可使空气通过一个开放口被吸慌乱情绪致使胸
20、腔内压力变化，可使空气通过一个开放口被吸 入到静脉系统，诱发空气栓塞。入到静脉系统，诱发空气栓塞。3 3）若出现头晕眼花、面色苍白，心动过速或过缓、胸痛、气促）若出现头晕眼花、面色苍白，心动过速或过缓、胸痛、气促等不适需立即取左侧卧位以及头低足高位，并马上联系护士。等不适需立即取左侧卧位以及头低足高位，并马上联系护士。CVCCVC拔除流程拔除流程27 1 1、拔除时穿刺点位置不得高于心脏水平，以降低空气栓塞的危险。、拔除时穿刺点位置不得高于心脏水平，以降低空气栓塞的危险。 穿刺点高于心脏时，大气压高于穿刺部位血液压力，易使空气由穿穿刺点高于心脏时，大气压高于穿刺部位血液压力，易使空气由穿 刺点
21、进入血液引起空气栓塞。刺点进入血液引起空气栓塞。2 2、患者严重脱水时暂不拔管：、患者严重脱水时暂不拔管： 因上腔静脉压力较周围静脉压低因上腔静脉压力较周围静脉压低2-4mm2-4mm水柱，血容量不足可降低水柱，血容量不足可降低 至至0 0甚至负压，易使空气进入形成气栓，甚至突然死亡。甚至负压，易使空气进入形成气栓，甚至突然死亡。3 3、拔除时嘱患者屏住呼吸，从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，切勿过、拔除时嘱患者屏住呼吸，从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，切勿过 快过猛。当拔管遇到阻力时，应立即停止，不可强行拔管。可暂时快过猛。当拔管遇到阻力时，应立即停止，不可强行拔管。可暂时 固定导管，给予血管热敷
22、，直至导管栓动，再尝试拔管，必要时行固定导管，给予血管热敷，直至导管栓动，再尝试拔管，必要时行 线检查排除机械性原因。线检查排除机械性原因。4 4、导管拔除后应检查导管完整性，并保持、导管拔除后应检查导管完整性，并保持穿刺点穿刺点24h24h密闭密闭。CVCCVC拔除注意事项拔除注意事项28 PICC拔除291、PICCPICC导管留置时间达导管留置时间达1 1年的患者。年的患者。2 2、当、当PICCPICC导管被怀疑受到污染、出现不能解决的并发导管被怀疑受到污染、出现不能解决的并发症或结束治疗时应立即拔除。症或结束治疗时应立即拔除。PICCPICC拔除指征拔除指征30拔管拔管体位体位要求要
23、求放止放止血带血带穿刺穿刺点局点局部消部消毒毒拔管拔管动作动作正确正确按压按压方法方法检查检查导管导管完整完整性性宣教宣教内容内容PICCPICC拔除要点拔除要点311 1、体位：、体位： 协助病人取舒适体位，协助病人取舒适体位，穿刺手臂外展与躯体成穿刺手臂外展与躯体成4545度度-90-90度，上肢度，上肢 低于心脏水平。低于心脏水平。2 2、胳膊下置一止血带：、胳膊下置一止血带： 用于发生断管时，立即扎紧止血带，防止导管回缩用于发生断管时，立即扎紧止血带，防止导管回缩3 3、穿刺点局部消毒、穿刺点局部消毒4 4、拔针、拔针 拔除时，将拔除时，将1 1块无菌纱布置于穿刺点双方，左手扶住纱布，
24、但不块无菌纱布置于穿刺点双方，左手扶住纱布，但不 要按压穿刺点（以免把一些血栓和纤维蛋白鞘遗留在体内），平要按压穿刺点（以免把一些血栓和纤维蛋白鞘遗留在体内），平 行静脉方向，右手在距离穿刺点行静脉方向，右手在距离穿刺点1cm1cm处捏住导管，沿直线缓慢向处捏住导管，沿直线缓慢向 外拔出，每次外拔出，每次2cm2cm，切勿过快过猛。完全拔出导管后，左手经纱，切勿过快过猛。完全拔出导管后，左手经纱 布布2 2指按压穿刺点直至不出血为止。指按压穿刺点直至不出血为止。PICCPICC拔除流程拔除流程325 5、按压：、按压： 立即压迫止血，覆盖无菌油纱或金霉素软膏等封闭皮肤创口立即压迫止血，覆盖无菌
25、油纱或金霉素软膏等封闭皮肤创口 防止空气栓塞，再用敷料封闭式固定。防止空气栓塞，再用敷料封闭式固定。6 6、检查导管完整性：、检查导管完整性： 测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂。测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂。7 7、宣教工作：、宣教工作： 1 1）让患者休息至少）让患者休息至少3030分钟。注意观察患者有无不适症状。分钟。注意观察患者有无不适症状。 2 2）穿刺肢体减少活动；穿刺肢体减少活动； 3 3）穿刺点）穿刺点48h48h勿接触水；勿接触水； 4 4）穿刺处如有渗液、出血等情况及时来院处理。）穿刺处如有渗液、出血等情况及时来院处理。PICCPICC拔除流程拔除流程33p1 1
26、、当拔管遇到阻力时，应立即停止采用其他方法（改变体位、热、当拔管遇到阻力时，应立即停止采用其他方法（改变体位、热敷，必要时摄片了解导管体内情况），不可强行拔管。敷，必要时摄片了解导管体内情况），不可强行拔管。p2 2、防止血栓脱落：、防止血栓脱落：在拔管过程中不要按压穿刺点，以免把一些血在拔管过程中不要按压穿刺点，以免把一些血栓和纤维蛋白鞘遗留在体内，必要时在拔管前先做血管彩超，了解栓和纤维蛋白鞘遗留在体内，必要时在拔管前先做血管彩超，了解有无血栓形成，以防造成不良后果。有无血栓形成，以防造成不良后果。p3 3、预防导管断裂：、预防导管断裂：断管时及时结扎止血带，防止断裂的导管随血断管时及时结
27、扎止血带，防止断裂的导管随血流进入心脏，病人制动流进入心脏，病人制动, , 每间隔每间隔2030 min2030 min放松止血带放松止血带1 1次，每次次，每次放松放松30 s30 s，断裂入体内的导管如在浅静脉，可以请外科医生协助手，断裂入体内的导管如在浅静脉，可以请外科医生协助手术取出，导管在近心端的深层静脉及心脏时需要导管室协助取出。术取出，导管在近心端的深层静脉及心脏时需要导管室协助取出。p4 4、预防空气栓塞：、预防空气栓塞：PICCPICC留置时间较长，易形成窦道，拔出后置管留置时间较长，易形成窦道，拔出后置管静脉与外界相通，吸气时胸腔呈负压状态，易发生空气栓塞。拔管静脉与外界相通，吸气时胸腔呈负压状态，易发生空气栓塞。拔管时穿刺点位置低于心脏水平，有窦道形成时，导管快拔出体外的刹时穿刺点位置低于心脏水平，有窦道形成时，导管快拔出体外的刹那间让患者憋气，直至压闭该静脉。那间让患者憋气，直至压闭该静脉。p5 5、导管拔除后应检查导管完整性，并保持、导管拔除后应检查导管完整性，并保持穿刺点穿刺点24h24h密闭密闭。PICCPICC拔除注意事项拔除注意事项34谢谢谢谢35
