1、中毒西内教研室-马驷超12定义n有毒化学物质进入人体，达到中毒量而产生损害的全身性疾病n引起中毒的化学物质称为毒物3分类n根据毒物来源和用途工业性毒物药物农药有毒动植物4n根据接触毒物的毒性、剂量和时间 急性中毒：急性中毒：大量毒物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道等途径进入人体，致使机体受损并发生功能障碍，称之为急性中毒，发病急，症状重，变化迅速。慢性中毒：慢性中毒：长时间小剂量毒物进入人体蓄积引起，起病缓慢，病程长。5n中毒原因：n1、职业性中毒n2、生活性中毒6【中毒途径】n1、经呼吸道吸收；2、经胃肠道吸收；3、经皮肤吸收；4、经注射途径；5、其他。 7【毒物排泄】 1、经呼气排出；
2、2、经胃肠道排出；3、经肾脏排出；4、其他排泄途径主要是经乳汁，极少量也可从唾液腺、泪腺、毛发等排出 8影响毒力的因素n1、毒物的理化性质n2、毒物的量和接触时间n3、毒物进入机体的途径n4.个体敏感性9中毒机制n1、局部刺激和腐蚀作用n2、窒息作用n3、抑制酶的活力n4、干扰细胞和细胞器的生理功能n5、麻醉作用10临床表现n1、皮肤黏膜n（1）皮肤及口腔黏膜的灼伤-强酸强碱；（2）发绀-亚硝酸盐-肠源性发绀；（3）黄疸-四氯化碳、鱼胆；（4）樱桃红色-一氧化碳、氰化物。 11临床表现n2、眼部表现n1）瞳孔散大-阿托品、乙醇、肾上腺素类n2）瞳孔缩小-有机磷农药、安眠药、吗啡n3）复视-乌头
3、碱n4）失明-甲醇、硫化氢12临床表现n3、神经系统（1）昏迷-麻醉药、镇静催眠药、有机溶剂；（2）抽搐-中柱兴奋剂、氰化物、有机磷杀虫剂、氯丙嗪、硫化氢；（3）惊厥-有机氯杀虫剂、异烟肼（4）肌纤维颤动-有机磷农药；（5）谵妄-阿托品、乙醇、抗组胺药；（6）瘫痪-蛇毒、一氧化碳、肉毒素、河豚 13临床表现n4、呼吸系统疾病（1）呼吸加快-甲醛、水杨酸、马钱子、樟脑；（2）呼吸减慢-镇静催眠药、麻醉药、阿片类、一氧化碳；（3）肺水肿-刺激性气味、有机磷杀虫剂、百草枯、棉籽；（4）呼吸异味-氰化物-苦杏仁味n 有机磷杀虫药、黄磷、铊类-蒜味n 苯酚、甲酚皂溶液-苯酚味n 乙醇、甲醇-酒精味； 1
4、4n5、消化系统疾病（1）呕吐-白果、洋地黄、有机磷、尼古丁；（2）腹痛、腹泻-毒蕈；（3）流涎-乌头碱、毒蜘蛛、有机磷农药：（4）腹胀便秘-棉籽；（5）呕血-腐蚀性毒物、水杨酸类、抗凝剂15n6、泌尿系统疾病毒蕈、蛇毒、氨基糖甙类。 16n7、血液系统疾病（1）溶血、贫血、黄疸-砷化氢、苯胺、硝基苯；（2）血小板质和量的异常-阿司匹林、氯霉素、抗癌药；（3）血液凝固异常-肝素、香豆素、蛇毒；（4）白细胞减少和再障-氯霉素、抗肿瘤药、苯；17n8、循环系统（1）心律失常-洋地黄类、夹竹桃、乌头、蟾蜍；（2）心脏骤停-河豚、夹竹桃、洋地黄、奎尼丁、麻醉剂；（3）休克-有机磷杀虫药、一氧化碳、蛇毒
5、、降压药物、镇静催眠药物； 18n9、急性中毒所致体温升高（1）金属烟热；（2）聚合物烟热；（3）阿托品、东莨菪碱、癫痫类药物中毒；（4）其他药物热；（5）中枢性高热；（6）溶血引起。 19n10、急性中毒所致电解质平衡失调（1）低钾血症；（2）高钾血症；（3）低钙血症。 20诊断：21诊断n急性中毒诊断原则（1）明确病因（毒物）与疾病之间的因果关系。（2）明确毒物接触证据（3）明确疾病的证据：疾病的性质、主要受损器官及严重程度等（4）毒物与疾病因果关系的证据（5）疾病发生过程急性中毒发病的规律；（6）临床表现与毒物毒作用相符；（7）病情严重程度与估计吸收毒物的剂量一致。 22n（1）未询问接
6、触史是误诊最常见的原因医生在采病史时，忽略询问职业性或生活性接触毒物史，而病人因不了解接触史对诊断的重要意义也未主动提出，因此医生在进行诊断思维时，不考虑急性中毒的可能性，造成误诊。 （2 ）有毒物接触史，不一定发生中毒接触毒物必须在吸收达到一定剂量后，才能发生中毒，这是中毒的剂量效应原则。 （3）有明确的毒物接触史，而所患疾病并非急性中毒有些病人在密切接触毒物后起病，病情严重、复杂，常易误诊为急性中毒。例如，有密切接触502粘合剂(其分解为a一氰基丙烯酸乙酯)烟雾后发生头痛、昏迷，诊断为“急性氰化物中毒”，治疗无效死亡，死后腰穿证实为脑部出血。说明接触毒物和发病时间上巧合而误诊。 23n（4
7、）病人隐瞒毒物接触史造成诊断困难以隐瞒事故为最常见。如体藏包装毒品：犯罪分子将毒品用软包装藏于胃肠道内，进行转运，毒品以二醋吗啡、可卡因粉为主，也有大麻、苯丙胺类。如包装不严或破裂，使毒品外溢，可出现该毒品的中毒表现，常较为严重，但在就诊时不敢如实陈述。 （5）病人强调毒物接触史，隐瞒其他病史，干扰诊断曾见到一病人有急性颅内压增高表现，据家属陈述病人在发病前接触五氯酚钠一日，工作后即感严重头痛，并出现意识障碍，故称有“急性中毒”。入院后拟诊为“急性五氯酚钠中毒”。请神经科会诊，同意为急性中毒性脑病。 因病情危急，再请中毒专科会诊，认为病人虽有五氯酚钠接触史，但引起中毒的条件并不具备，临床表现也
8、不符合急性五氯酚钠中毒，逐对原诊断提出疑问，经脑CT检查示颅内血肿，手术后痊愈。追问病史，病人在工作后曾饮酒，酒后跌倒，头部着地。家属为骗取职业病诊断，隐瞒了跌倒病史，而强调职业接触毒物，以致误导诊断。 24n（6）叙述接触毒物品种时，因表达不清楚，或不够详细而造成误诊；如甲硫醇误解为甲硫磷，磷化氢误为“磷化氰”，氯乙烯误为氯乙酸等。若病人只能提供接触的商品名，应进一步向工厂或中毒咨询机构了解其准确的成分和化学名称。 （7）接触物与致毒物不一致，以致提供错误病史 。例如：接触物无毒，但在一定条件下可转化成为毒物，吸收后中毒。如硅铁矿石遇水潮解产生磷化氢，引起中毒。 使用者不了解该商品所含化学成
9、分已经改变或毒物含量已增高，导致误诊。例：某制鞋厂原用汽油溶剂的粘胶，但近期换用了含正己烷的汽油作粘胶的溶剂，突然陆续发生多例正己烷中毒性周围神经病。 25特殊体征n（1）气息异常 。如酒精气味：乙醇、甲醇等；芳香味：苯、甲苯、丁二烯等； （2）多汗全身性多汗：急性有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类农药等中毒；急性五氯酚钠中毒；药物如毛果芸香碱、水杨酸盐、阿司匹林等中毒；其他急性中毒危重期也可有多汗情况。 局部性多汗系急性中毒时植物神经纤维受累的表现，常见于急性有机溶剂、有机汞、有机锡、四乙基铅等化学物中毒，以掌部多汗为主。 26n（3）皮肤色泽发绀。当急性中毒引起机体缺氧时发绀为重要体征之一。血流中
10、未被氧饱和的红血蛋白接近50gL时，才能显示发绀。高铁血红蛋白血症。高铁血红蛋白占血红蛋白总量的10时。皮肤、黏膜即可出现明显发绀。樱桃红色。最常见于部分急性一氧化碳中毒病人，也可见于氰化物中毒。 黄疸。见于中毒性溶血性贫血，中毒性或药物性肝病。潮红色。见于急性酒精中毒，以及其他可致血管扩张的毒物、药物中毒。双手黄染。常见于接触三硝基甲苯、苦味胺或黄色染料的工作人员。 27治疗n（一）立刻终止接触毒物n1、有毒气体中毒(1)迅速安全将接触者救出有毒环境，移到上风向空气新鲜处。注意呼吸道通畅、保温。给吸人氧气有利于稀释吸入的毒气，并有促使毒气排出的作用。(2)维持生命体征，如呼吸、心跳骤停立即进
11、行心肺脑复苏。 28n3)注意事项：进入含有高浓度的毒物，如硫化氢、一氧化碳、二氧化碳、氰化物等，或空气中氧浓度大幅度降低的现场抢救病人，必须有防护措施。否则会造成更多人中毒、死亡。如配戴有效的过滤式防毒面具或供氧式面具，系好安全带等，向现场环境内送风，并有人监视及指挥。 进行口对口人工呼吸时，施术者避免吸人病人呼出的毒气，以免施术者中毒，尤其是急性硫化氢中毒时。应同时有人做好现场环境处理，防止毒物继续扩散。 29n（二）评估生命体征30（三）清除尚未吸收的毒物n1、清洗n(1)迅速脱去污染的衣着。(2)以大量流动清水彻底冲洗污染皮肤。必要时可反复冲洗。可利用各种方法如淋浴冲洗以稀释或清除毒物
12、，阻止继续损伤皮肤或经皮吸收。 (3)冲洗液一般可采用清水，忌用热水，不强调用中和剂，切勿因等待配制中和剂而贻误时间。(4)冲洗时勿疏忽头皮、会阴及皱褶等部位。(5)特殊毒物如苯酚、黄磷、氧化钙(生石灰)等，需特殊处理 。 31n眼部污染毒物(1)眼部接触具有刺激性、腐蚀性的气态、液态、固态化学物，应立即用流动自来水或生理盐水冲洗，至少10分钟，这是减少组织受损最重要的措施。(2)也可将面部浸入面盆清水内，拉开眼睑，摆动头部，以达到清除作用。 32n2、催吐催吐 n适合神志清醒者(1)口服吐根糖浆1015ml，再饮水200ml，半小时内可呕吐。必要时可再服一次。此药催吐效果好，一般无不良反应。
13、催吐时应防止呕吐物吸入肺部(取坐位，上身前俯)。服腐蚀性化学物时忌催吐。（2）饮温水300-500ml刺激咽部 33n3、洗胃(1)洗胃：尽早在6小时内洗胃n注意事项：口服毒物者，无论现场是否已进行催吐，都需立即进行洗胃；有些毒物如有机磷、粉末颗粒状态毒物或其毒作用可减少胃肠蠕动的，都使毒物在胃内潴留时间较长，超过6小时仍应洗胃。 常用的洗胃器自动型洗胃机、电动负压吸引器、漏斗式洗胃器等，可选择使用。插入胃管后，先抽出内容物，留作毒物鉴定；再灌注洗胃液。每次200-300ml，总量8000-10000ml，可加解毒物质 34n要反复灌洗，以尽可能彻底清除毒物，但洗胃时间不宜过长，一般在半小时内
14、完成。每次灌注洗胃液500ml左右，不宜过多，以免引起胃扩张或将毒物冲入肠内，更易吸收。 洗胃液一般可用清水，有些毒物可按其理化性质选用针对性洗胃液，但不必过多强调，以免为配制洗胃液而耽误洗胃时间。操作要规范化，防止发生胃出血、胃穿孔、吸人性肺炎等。 重危病人如休克、抽搐者，洗胃前应先予纠正、控制；昏迷者可在气管插管同时进行洗胃。洗胃时必须同时进行其他抢救治疗措施。急性口服中毒危重病例，有时可考虑施行胃造瘘洗胃术。 禁忌证：呼吸、循环功能衰竭，口服腐蚀剂。 35n(2)吸附剂的应用：活性炭：活性炭具有颗粒小、含大量小孔、表面积大的特点，有强有力的吸附作用，可吸附很多毒物如巴比妥类，吗啡类、三环
15、类抗抑郁药、毒蕈等，对阻止毒物吸收有效。 用量成人为50g，儿童减量，置于水中成混悬液，口服或胃管灌入，之后再吸出，可反复多次，也可在洗胃后再置30g于胃中。 36n 4、导泻：导泻可促使肠腔内残留毒物排出，常用硫酸镁、硫酸钠口服或洗胃后由胃管内注入。近年用山梨醇或甘露醇，作用快、维持时间较长，且不被活性炭吸附。 5、灌肠：对经直肠吸收的毒物最为适用，亦用于清除误用毒物灌肠或从肛门内纳入毒物等。 37（四）促进以吸收的毒物排出n2、尽快排出已吸收的毒物 目的是缩短毒作用时间，以减轻中毒程度。可根据毒物的理化性质，毒代动力学及病情等选择疗法。 (1)利尿：很多毒物及其代谢物随尿排出。(2)氧疗n
16、（3）血液净化疗法 38n血液净化疗法是清除体内毒物及其代谢物的有效措施。常用技术有： (1)血液透析；(2)腹膜透析；(3)血液灌流；(4)血液滤过；(5)血浆置换；(6)其他：持续性动、静脉血液滤过和透析、或HD-HP联合应用等已有应用报道。 39（五）特效解毒剂n根据中毒机制，所研制的拮抗剂，以达到解毒及恢复损害的功能。 n中枢神经抑制剂解毒药-纳洛酮n 氟马西尼n有机磷杀虫药、乌头碱-阿托品n金属-二硫丙醇n高铁血红蛋白-亚甲蓝n氰化物-亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法40n（六）对症治疗41执业医师考试题确诊一氧化碳中毒最主要的依据是A. 与一氧化碳接触的时间B. 空气中一氧化碳的浓度C. 血液中碳氧血红蛋白的存在D. 缺氧的时间E. 昏迷的程度C42执业医师考试题对已经昏迷的急性中毒病人，下列治疗错误的是A. 催吐B. 洗胃C. 导泻D. 灌肠E. 应用解毒剂A43执业医师考试题服毒后洗胃应在A. 6小时内B. 8小时内C. 10小时内D. 12小时内E. 24小时内A44
