1、产前出血目标 通过学习应能掌握以下方面：通过学习应能掌握以下方面： 明确产前出血的主要原因明确产前出血的主要原因 诊断产前出血原因的方法诊断产前出血原因的方法 针对出血原因的处理方法针对出血原因的处理方法 危重孕产妇的抢救危重孕产妇的抢救意义产前出血是引起孕产妇及围产儿产前出血是引起孕产妇及围产儿病率、死亡率的重要原因之一病率、死亡率的重要原因之一正确、及时地诊断阴道出血的原正确、及时地诊断阴道出血的原因，可有效地控制出血挽救母儿因，可有效地控制出血挽救母儿的生命，减少各种并发症的发生的生命，减少各种并发症的发生 病因 孕早、中期：孕早、中期：流产；异位妊娠；滋养细胞病变流产；异位妊娠；滋养细
2、胞病变；宫颈息肉；宫颈癌；宫颈组织；宫颈息肉；宫颈癌；宫颈组织糟脆；创伤糟脆；创伤孕孕晚期：孕孕晚期： 前置胎盘；胎盘早剥；子宫破裂前置胎盘；胎盘早剥；子宫破裂流产 定义 自然流产：妊娠产物在孕自然流产：妊娠产物在孕20周前周前自发性地部分或完全排出。发生于自发性地部分或完全排出。发生于孕孕12周前为早期自然流产。周前为早期自然流产。 先兆流产：有阴道出血，或可伴先兆流产：有阴道出血，或可伴有轻度腹痛，但宫口关闭，无妊娠有轻度腹痛，但宫口关闭，无妊娠产物排出。产物排出。难免流产：阴道出血伴腹痛，宫难免流产：阴道出血伴腹痛，宫口已开大，但妊娠产物尚未排出口已开大，但妊娠产物尚未排出 流产 定义3
3、难免流产：阴道出血伴腹痛，宫口难免流产：阴道出血伴腹痛，宫口已开大，但妊娠产物尚未排出已开大，但妊娠产物尚未排出 4不全流产：部分妊娠产物已通过宫不全流产：部分妊娠产物已通过宫口排出，部分仍残留在宫腔，常伴口排出，部分仍残留在宫腔，常伴有大量的阴道出血及明显的腹痛有大量的阴道出血及明显的腹痛 流产 定义完全流产：妊娠产物全部已从完全流产：妊娠产物全部已从阴道排出阴道排出稽留流产：胚胎或胎儿已死于稽留流产：胚胎或胎儿已死于宫内数周，但尚未排出，宫颈关宫内数周，但尚未排出，宫颈关闭。子宫不再长大，孕闭。子宫不再长大，孕12周听不周听不到胎心到胎心 流产 定义感染流产：不全流产或非法流产感染流产：不
4、全流产或非法流产时，感染上行导致宫腔内感染，并时，感染上行导致宫腔内感染，并发宫旁蜂窝组织炎、腹膜炎甚至败发宫旁蜂窝组织炎、腹膜炎甚至败血症。血症。习惯性流产：习惯性流产： 3次的自然流产次的自然流产病因及病理生理 80%的流产发生在妊娠的流产发生在妊娠12周内周内早期流产中染色体异常至少占一早期流产中染色体异常至少占一半的原因，如单倍体、三体、三半的原因，如单倍体、三体、三倍体倍体 随母年龄及产次的增加，流产的随母年龄及产次的增加，流产的发生率增加发生率增加 病因及病理生理 感染病毒、原虫感染病毒、原虫 内分泌异常甲功异常、糖尿病、内分泌异常甲功异常、糖尿病、孕酮不足等孕酮不足等 营养缺乏（
5、尚无定论）营养缺乏（尚无定论） 用药及环境因素吸烟、饮酒、放用药及环境因素吸烟、饮酒、放射、环境毒素等射、环境毒素等 免疫因素免疫因素 子宫畸形子宫畸形病因及病理生理流产发生时，出血至底蜕膜，出血流产发生时，出血至底蜕膜，出血部位的周围组织坏死，孕卵死亡从部位的周围组织坏死，孕卵死亡从宫壁分离，刺激子宫收缩而排出宫壁分离，刺激子宫收缩而排出 临床表现 有停经，早孕反应，妊娠试验阳性有停经，早孕反应，妊娠试验阳性 症状体征消失；伴有阴道出血；症状体征消失；伴有阴道出血；hCG水平不升或下降；子宫不继续增大水平不升或下降；子宫不继续增大； 孕孕12周仍听不到胎心，胚胎停育或周仍听不到胎心，胚胎停育
6、或胎儿已死可能性大胎儿已死可能性大 在有阴道出血的孕妇中有在有阴道出血的孕妇中有50%终将流终将流产产 临床表现 病情发展，阴道出血病情发展，阴道出血 伴腹痛，妊娠伴腹痛，妊娠产物部分或完全从阴道排出产物部分或完全从阴道排出 妊娠产物完全排出后，妊娠产物完全排出后， 出血逐渐减出血逐渐减少少 妊娠产物部分从阴道排出，发生不妊娠产物部分从阴道排出，发生不全流产时，全流产时， 可引起致命性的大出血可引起致命性的大出血，及时抢救处理十分重要，及时抢救处理十分重要 临床表现 感染性流产常发生在不全流产引起感染性流产常发生在不全流产引起持续出血，上行感染或有非法流产持续出血，上行感染或有非法流产病史的患
7、者病史的患者 体温体温 伴腹痛，下腹有压痛、反跳痛伴腹痛，下腹有压痛、反跳痛， 阴道流出物有异味，培养可有致阴道流出物有异味，培养可有致病菌生长，严重者可发生感染性休病菌生长，严重者可发生感染性休克，也有致命的危险克，也有致命的危险 临床表现 感染性流产常发生在不全流产引起感染性流产常发生在不全流产引起持续出血，引起上行感染或有非法持续出血，引起上行感染或有非法流产病史的患者流产病史的患者 体温升高，伴有腹痛，下腹部有压体温升高，伴有腹痛，下腹部有压痛、反跳痛，痛、反跳痛， 阴道流出物有异味，阴道流出物有异味，培养可有致病菌生长培养可有致病菌生长 严重者可发生感染性休克，有致命严重者可发生感染
8、性休克，有致命的危险。的危险。诊断 病史：停经，早孕反应，妊娠试验病史：停经，早孕反应，妊娠试验阳性阳性症状：早孕反应停止，出血，伴下症状：早孕反应停止，出血，伴下腹坠痛，有无组织物从阴道排出腹坠痛，有无组织物从阴道排出体征：下腹压痛、反跳痛，宫颈体征：下腹压痛、反跳痛，宫颈是否开大，有无组织物阻塞宫口，是否开大，有无组织物阻塞宫口，有无举痛，子宫的大小与孕周是否有无举痛，子宫的大小与孕周是否相附，子宫的软硬度，宫旁有无肿相附，子宫的软硬度，宫旁有无肿物，压痛。孕物，压痛。孕12周听不到胎心周听不到胎心诊断 化验：血化验：血 HCG不升反降，孕酮不升反降，孕酮水水 5ng/ml，血，血WBC
9、结合临床结合临床要考虑感染性流产要考虑感染性流产, 阴拭培养可阴拭培养可明确致病菌种。明确致病菌种。 B-超声：胚胎停育仅可见空的超声：胚胎停育仅可见空的妊娠囊，或可见死胎，妊娠妊娠囊，或可见死胎，妊娠8周周，无胎心搏动，无胎心搏动诊断B-超声：超声： “直径达直径达2cm的胎囊应的胎囊应该有胚胎，头臀长达该有胚胎，头臀长达5mm的胚胎的胚胎应有胎心应有胎心“。不全流产时，宫内。不全流产时，宫内容物厚度容物厚度 5mm，表明有组织残，表明有组织残留。看到有绒毛下出血，仍有留。看到有绒毛下出血，仍有30%的可能发生流产的可能发生流产 处理 自然流产：自然流产： 多数可自排，出血不多数可自排，出血
10、不多可等待，出血多、或持续出血或多可等待，出血多、或持续出血或有感染的迹象，需及时干预有感染的迹象，需及时干预先兆流产：证实胚胎存活，可采用先兆流产：证实胚胎存活，可采用休息、予以黄体酮、维生素休息、予以黄体酮、维生素E及中及中药保胎治疗药保胎治疗难免流产及不全流产需在备血、输难免流产及不全流产需在备血、输液、必要时输血的情况下及时清宫液、必要时输血的情况下及时清宫，并给予预防性广谱抗生素，并给予预防性广谱抗生素 处理 完全流产：认真检查排出物，完全流产：认真检查排出物， 观观察出血情况察出血情况 稽留流产：备血输液下由经验较稽留流产：备血输液下由经验较丰富的医生刮宫，注意防止子宫丰富的医生刮
11、宫，注意防止子宫穿孔、感染等并发症的发生穿孔、感染等并发症的发生处理 感染性流产：针对培养结果予感染性流产：针对培养结果予以广谱抗生素，尽可能控制感以广谱抗生素，尽可能控制感染的情况下，清宫，术后严密染的情况下，清宫，术后严密监测，积极抗生素及支持治疗监测，积极抗生素及支持治疗，以防感染性休克的发生。，以防感染性休克的发生。 习惯性流产：寻找流产可能发习惯性流产：寻找流产可能发生的原因，针对病因治疗生的原因，针对病因治疗 异位妊娠 定义：子宫外的妊娠，多见于输卵定义：子宫外的妊娠，多见于输卵管管 病因及病理生理：病因及病理生理： 由于下述原因，受精卵未能到达子宫由于下述原因，受精卵未能到达子宫
12、腔，而着床于其它部位时，发生异腔，而着床于其它部位时，发生异位妊娠。位妊娠。输卵管手术史：如卵管结扎后再通输卵管手术史：如卵管结扎后再通或结扎术后又行再通术或结扎术后又行再通术异位妊娠病因及病理生理 输卵管炎史：最常见引起卵管输卵管炎史：最常见引起卵管不大通畅的原因不大通畅的原因 用宫内避孕器或单一的孕激素用宫内避孕器或单一的孕激素避孕药避孕药 宫内乙烯雌酚暴露史宫内乙烯雌酚暴露史 既往异位妊娠史既往异位妊娠史异位妊娠病因及病理生理 常见受精卵种植于输卵管，罕见的常见受精卵种植于输卵管，罕见的可发生于卵巢、阔韧带、残角子宫可发生于卵巢、阔韧带、残角子宫或腹腔等处或腹腔等处 受精卵生长，壁薄的输
13、卵管出现较受精卵生长，壁薄的输卵管出现较差的蜕膜样反应，随着滋养细胞对差的蜕膜样反应，随着滋养细胞对血管及肌层的浸润，输卵管膨大扩血管及肌层的浸润，输卵管膨大扩张，最终导致输卵管妊娠的流产或张，最终导致输卵管妊娠的流产或输卵管妊娠的破裂，引起腹腔内出输卵管妊娠的破裂，引起腹腔内出血的发生血的发生 异位妊娠临床表现 停经、出血、腹痛为主要临床症状停经、出血、腹痛为主要临床症状。患者停经后有妊娠反应，妊娠试。患者停经后有妊娠反应，妊娠试验呈阳性，但随着卵管的过度膨胀验呈阳性，但随着卵管的过度膨胀，侵入血管，妊娠失败，激素水平，侵入血管，妊娠失败，激素水平 ，蜕膜剥脱，发生阴道出血，为少，蜕膜剥脱，
14、发生阴道出血，为少量、暗褐色持续出血，可感到一侧量、暗褐色持续出血，可感到一侧下腹疼痛下腹疼痛 异位妊娠临床表现妇科检查：可发现子宫增大与停妇科检查：可发现子宫增大与停经周数不相附和经周数不相附和有时可于一侧附件触及有压痛的有时可于一侧附件触及有压痛的包块（仅约包块（仅约20%）化验检查发现化验检查发现 hCG水平低于水平低于正常妊娠或下降正常妊娠或下降 异位妊娠临床表现 由于内出血，由于内出血， 发生剧烈腹痛、肩痛发生剧烈腹痛、肩痛、休克，、休克，BP ，脉快，患者苍白，痛，脉快，患者苍白，痛苦状，腹部压痛、肌紧张、反跳痛苦状，腹部压痛、肌紧张、反跳痛，甚至有移动性浊音存在，甚至有移动性浊音
15、存在 妇科检查：穹隆饱满，妇科检查：穹隆饱满， 宫颈明显举宫颈明显举痛，痛， 内出血多子宫有漂浮感内出血多子宫有漂浮感 诊断 典型症状及体征典型症状及体征化验检查化验检查 hCG水平短期上升水平短期上升低于正常妊娠水平或下降（低于正常妊娠水平或下降（48小小时不能上升到时不能上升到2倍），要高度怀倍），要高度怀疑宫外孕的存在疑宫外孕的存在 诊断 B超：宫内未见胎囊（罕见宫内与宫超：宫内未见胎囊（罕见宫内与宫外孕同存，外孕同存，1/30000，宫内有胎囊），宫内有胎囊）；子宫外可见胎囊，甚至有胎心搏；子宫外可见胎囊，甚至有胎心搏动的胚胎，有时可见腹腔内有游离动的胚胎，有时可见腹腔内有游离液体，宫
16、外有回声的包块，或二者液体，宫外有回声的包块，或二者 后穹隆穿刺，新鲜不凝血，可确诊后穹隆穿刺，新鲜不凝血，可确诊 腹腔镜检查腹腔镜检查处理 期待疗法：适于以下情况：期待疗法：适于以下情况：I血液动力学稳定，无输卵管妊娠破裂的证据血液动力学稳定，无输卵管妊娠破裂的证据II疼痛轻、出血少疼痛轻、出血少III hCG低于低于1000mIU/ml且正下降者且正下降者IV附件包块小于附件包块小于3cm，或未探及包块者，或未探及包块者V未见胎心搏动者未见胎心搏动者VI患者随诊可靠。患者随诊可靠。必要时可行诊刮，检查有无绒毛存在必要时可行诊刮，检查有无绒毛存在 处理 药物治疗：氨甲蝶呤（药物治疗：氨甲蝶呤
17、（MTX）叶）叶酸抑制剂，可杀灭滋养细胞酸抑制剂，可杀灭滋养细胞,。在以。在以下情况可考虑使用：下情况可考虑使用：I 生命体征稳定生命体征稳定II无无MTX使用的禁忌情况，（肝功能、使用的禁忌情况，（肝功能、血小板计数）血小板计数）III异位妊娠未发生破裂异位妊娠未发生破裂处理IV无胎心搏动无胎心搏动V包块小于包块小于4cmVI最初的最初的 hCG低于低于5000mIU/mlMTX的剂量：的剂量：1mg/kg,治疗的第治疗的第4、7日日复查复查 hCG水平，应下降水平，应下降15%，以，以后每周复查，直降至正常，对治疗后每周复查，直降至正常，对治疗无或反应差者，需考虑手术治疗无或反应差者，需考
18、虑手术治疗 处理 手术治疗：腹腔镜或开腹手术。以手术治疗：腹腔镜或开腹手术。以下情况可考虑手术治疗：下情况可考虑手术治疗：I生命体征不稳定，有腹腔内出血生命体征不稳定，有腹腔内出血II诊断不明诊断不明III异位妊娠进展（异位妊娠进展（ hCG水平很高、水平很高、包块大、宫角妊娠、间质部妊娠、包块大、宫角妊娠、间质部妊娠、宫颈妊娠等）宫颈妊娠等）IV随诊不可靠随诊不可靠V 为为MTX禁忌情况禁忌情况 滋养细胞病变-临床表现 早孕或早中孕期阴道出血，为暗褐早孕或早中孕期阴道出血，为暗褐色，持续出血可贫血，有时可有水色，持续出血可贫血，有时可有水泡状组织排出泡状组织排出 子宫大于孕周，但听不到胎心，
19、常子宫大于孕周，但听不到胎心，常有剧烈的妊娠反应有剧烈的妊娠反应 孕早期可伴有妊娠高血压和孕早期可伴有妊娠高血压和/或甲亢或甲亢 当葡萄胎排出时，可大量出血，甚当葡萄胎排出时，可大量出血，甚至威胁生命。至威胁生命。滋养细胞病变-临床表现化验：化验： hCG明显高于预期的明显高于预期的水平水平B超声：宫腔内可见多发的囊泡超声：宫腔内可见多发的囊泡状区，状区， 卵巢常增大形成黄素化卵巢常增大形成黄素化囊肿囊肿 滋养细胞病变-处理 迅速地排空子宫非常重要。刮宫时迅速地排空子宫非常重要。刮宫时要备血、输液，防止子宫穿孔，要备血、输液，防止子宫穿孔， 可可使用宫缩剂。使用宫缩剂。 术后密切监测术后密切监
20、测 hCG水平，若水平，若 hCG水平反而上升，水平反而上升， 表明葡表明葡 萄胎侵萄胎侵入肌层，需化疗。入肌层，需化疗。孕晚期出血 前置胎盘 发生率约为发生率约为1/200 定义：胎盘覆盖子宫颈内口为前置定义：胎盘覆盖子宫颈内口为前置胎盘。完全覆盖宫颈内口为完全性胎盘。完全覆盖宫颈内口为完全性前置胎盘；胎盘部分覆盖宫颈内口前置胎盘；胎盘部分覆盖宫颈内口为部分性前置胎盘；胎盘边缘到达为部分性前置胎盘；胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖，为边缘性前宫颈内口，但未覆盖，为边缘性前置胎盘；胎盘下缘距宫颈内口在置胎盘；胎盘下缘距宫颈内口在7cm内为低置胎盘内为低置胎盘 孕晚期出血 前置胎盘病因：病因： 多
21、产多产 多次宫腔操作史，如：人工流产术多次宫腔操作史，如：人工流产术 前次剖宫产前次剖宫产 多胎妊娠多胎妊娠 孕妇高龄孕妇高龄 付叶胎盘付叶胎盘 吸烟吸烟孕晚期出血 前置胎盘 病理生理：由于上述原因，或因宫病理生理：由于上述原因，或因宫腔内有疤痕或裂痕，或胎盘面积过腔内有疤痕或裂痕，或胎盘面积过大等，大等， 胎盘种植于子宫的下段而形胎盘种植于子宫的下段而形成前置胎盘，妊娠中期成前置胎盘，妊娠中期16-20周之间周之间，B超发现的前置胎盘，但到妊娠超发现的前置胎盘，但到妊娠30周随着子宫下段的逐渐形成，周随着子宫下段的逐渐形成，90%在在此时胎盘已迁移到宫底部此时胎盘已迁移到宫底部 前置胎盘临床
22、表现 症状：症状： 无痛性阴道出血或反复的无痛性阴无痛性阴道出血或反复的无痛性阴道出血是前置胎盘的主要的临床表道出血是前置胎盘的主要的临床表现现 完全性前置胎盘发生出血早，次数完全性前置胎盘发生出血早，次数多，若妊娠多，若妊娠2628周发生出血，需周发生出血，需警惕完全性前置胎盘的存在警惕完全性前置胎盘的存在 由于反复出血孕妇可发生贫血由于反复出血孕妇可发生贫血 前置胎盘临床表现：体征 妊娠晚期胎头高浮，胎儿发育较小妊娠晚期胎头高浮，胎儿发育较小 腹部无宫缩，无宫底压痛腹部无宫缩，无宫底压痛 发生出血时，全身状况与失血量成发生出血时，全身状况与失血量成正比，大量出血时，可有失血性休正比，大量出
23、血时，可有失血性休克表现克表现 胎心变化与失血量有关，大量失血胎心变化与失血量有关，大量失血有胎心消失的可能有胎心消失的可能 常伴有胎位异常存在常伴有胎位异常存在前置胎盘临床表现 化验检查：化验检查： 贫血，血红蛋白下降的贫血，血红蛋白下降的程度与失血量成正比程度与失血量成正比 B超声：确定胎盘是否覆盖宫颈内口超声：确定胎盘是否覆盖宫颈内口，在膀胱半充盈的状况下，观察胎，在膀胱半充盈的状况下，观察胎盘的边缘。过度充盈的膀胱可造成盘的边缘。过度充盈的膀胱可造成前置胎盘的假象。后壁的胎盘检查前置胎盘的假象。后壁的胎盘检查有一定的困难。轻度的垂头仰卧位有一定的困难。轻度的垂头仰卧位可有一定的帮助。可
24、有一定的帮助。前置胎盘处理如无活跃的出血如无活跃的出血 期待治疗期待治疗紧急出血时，需备血的情况下，否紧急出血时，需备血的情况下，否则不能指检。及时终止妊娠。分娩则不能指检。及时终止妊娠。分娩方式取决于产科情况而定方式取决于产科情况而定在无条件输血或手术的基层医院，在无条件输血或手术的基层医院，需开放静脉，由医务人员陪同，及需开放静脉，由医务人员陪同，及时转诊至上级医院救治。时转诊至上级医院救治。 胎盘早期剥离 发生率约为发生率约为1-2%定义：在胎儿娩出前胎盘可部分、定义：在胎儿娩出前胎盘可部分、或全部地从子宫壁分离，称为胎盘或全部地从子宫壁分离，称为胎盘早剥早剥 胎盘早期剥离病因 发生胎盘
25、早剥的高危因素有：发生胎盘早剥的高危因素有：妊娠高血压疾患；创伤；胎盘早妊娠高血压疾患；创伤；胎盘早剥史；子宫张力过高；吸烟；滥剥史；子宫张力过高；吸烟；滥用药物（酒精或吸毒可卡因等）用药物（酒精或吸毒可卡因等）创伤即使无直接碰撞，由于急刹创伤即使无直接碰撞，由于急刹车的减速可能导致胎盘早剥车的减速可能导致胎盘早剥 胎盘早期剥离病理生理 胎盘早剥发生后，可引起外出血胎盘早剥发生后，可引起外出血（阴道出血）及内出血（隐性出（阴道出血）及内出血（隐性出血）即胎盘与宫壁间的出血，内血）即胎盘与宫壁间的出血，内出血可形成胎盘后的血肿，或由出血可形成胎盘后的血肿，或由于高张力，穿透胎膜至羊膜腔，于高张力
26、，穿透胎膜至羊膜腔，引起血性羊水，内外出血可同时引起血性羊水，内外出血可同时发生发生胎盘早期剥离病理生理当内出血达一定量时，血液渗透当内出血达一定量时，血液渗透到子宫肌层，造成子宫卒中到子宫肌层，造成子宫卒中，导致宫缩乏力，引起产后出血，导致宫缩乏力，引起产后出血胎盘早剥时，由于促凝物质的胎盘早剥时，由于促凝物质的释放，可大量消耗凝集因子，发释放，可大量消耗凝集因子，发生凝血障碍（生凝血障碍（DIC） 胎盘早期剥离临床表现 病史：病史：有妊娠高血压，外伤等危险因素存在有妊娠高血压，外伤等危险因素存在腹痛，从轻度痉挛样疼痛到严重的腹痛，后壁胎盘早剥时，常主腹痛，从轻度痉挛样疼痛到严重的腹痛，后壁
27、胎盘早剥时，常主诉有后背疼痛诉有后背疼痛阴道出血，量多少不一，为暗红色，因可有内出血同时发生，外阴道出血，量多少不一，为暗红色，因可有内出血同时发生，外出血量不能真正地反映出血情况出血量不能真正地反映出血情况破水时有时可有血性羊水破水时有时可有血性羊水 胎盘早期剥离临床表现体征：体征：子宫张力升高的基础上有小而频的宫缩，或持续的强直性收缩子宫张力升高的基础上有小而频的宫缩，或持续的强直性收缩常伴有胎心率的异常，如心动过缓，异常减速等常伴有胎心率的异常，如心动过缓，异常减速等以内出血为主时可有宫底部压痛，子宫底升高大量出血达血容以内出血为主时可有宫底部压痛，子宫底升高大量出血达血容量的量的30%
28、时，可发生休克时，可发生休克出血多时，有胎动减少甚至消失出血多时，有胎动减少甚至消失 胎盘早期剥离临床表现化验检查：化验检查： 血尿常规，了解血尿常规，了解Hb及尿蛋白的情况及尿蛋白的情况 凝血功能检查，以确定有无凝血功能检查，以确定有无DIC的发的发生，监测血小板，血浆纤维蛋白元生，监测血小板，血浆纤维蛋白元，纤维蛋白降介产物，纤维蛋白降介产物，D-二聚体的二聚体的变化变化 胎盘早期剥离临床表现B超声：超声： 胎盘早剥主要依靠临床诊断，胎盘早剥主要依靠临床诊断，B超声可超声可能发现胎盘后血肿或出血，但可能出能发现胎盘后血肿或出血，但可能出现较晚，因此不能等待现较晚，因此不能等待B超声的结果而
29、超声的结果而延误诊断及处理延误诊断及处理 胎盘早期剥离处理 胎儿不成熟，胎盘早剥面积小，胎儿不成熟，胎盘早剥面积小，血液动力稳定者可严密观察下保血液动力稳定者可严密观察下保守治疗同时予以皮质激素促胎守治疗同时予以皮质激素促胎肺成熟胎儿已成熟需考虑终止肺成熟胎儿已成熟需考虑终止妊娠妊娠胎盘早期剥离处理 胎盘早剥面积大，尤其是伴有凝血胎盘早剥面积大，尤其是伴有凝血功能障碍者，即使胎儿已死，仍需功能障碍者，即使胎儿已死，仍需及时终止妊娠及时终止妊娠 出血多，无凝血功能障碍者，若宫出血多，无凝血功能障碍者，若宫口已开大，处于活跃期口已开大，处于活跃期,可人工破膜可人工破膜，减低宫腔内张力，并可加速产程
30、，减低宫腔内张力，并可加速产程进展，有阴道分娩的可能性即使进展，有阴道分娩的可能性即使行剖宫产，破膜减张，亦可减少内行剖宫产，破膜减张，亦可减少内出血的作用出血的作用 胎盘早期剥离处理 胎儿存活时分娩需作好新生儿复苏胎儿存活时分娩需作好新生儿复苏的准备的准备 胎儿已死亡者，约胎儿已死亡者，约1/3的患者可能发的患者可能发生生DIC，需查凝血功能，补充血小板，需查凝血功能，补充血小板及凝血因子，应在纠正凝血异常的及凝血因子，应在纠正凝血异常的情况下，及时分娩应维持在每小情况下，及时分娩应维持在每小时尿量达时尿量达30ml以上以上 基层医院需由医护人员护送下及时基层医院需由医护人员护送下及时转诊至
31、有血源供给的上级医院转诊至有血源供给的上级医院 子宫破裂 病因 梗阻性分娩子宫破裂：由于产道狭梗阻性分娩子宫破裂：由于产道狭窄或胎儿畸形，胎位的异常，引起窄或胎儿畸形，胎位的异常，引起头盆不称，或由于肿瘤梗阻，使胎头盆不称，或由于肿瘤梗阻，使胎先露下降受阻，宫缩持续，宫壁变先露下降受阻，宫缩持续，宫壁变薄变长，超过最大限度，最终导致薄变长，超过最大限度，最终导致子宫破裂子宫破裂 或由于滥用催产药物引起过强宫缩或由于滥用催产药物引起过强宫缩或子宫强直性收缩，引起子宫破裂或子宫强直性收缩，引起子宫破裂 子宫破裂 病因 子宫疤痕裂开：由于前次剖宫产或子宫疤痕裂开：由于前次剖宫产或子宫手术的历史，或既
32、往多次刮宫子宫手术的历史，或既往多次刮宫，或有子宫穿孔史，再次妊娠时宫，或有子宫穿孔史，再次妊娠时宫壁变薄可裂开，尤其是此次妊娠有壁变薄可裂开，尤其是此次妊娠有子宫过度膨胀的情况，或胎儿，胎子宫过度膨胀的情况，或胎儿，胎盘有异常，宫内压过高等情况，更盘有异常，宫内压过高等情况，更易发生子宫破裂易发生子宫破裂 创伤性子宫破裂：外伤或手术创伤创伤性子宫破裂：外伤或手术创伤)子宫破裂 临床表现 症状及体征：症状及体征：梗阻性分娩在不全性破裂时全身症状可不明显，腹痛轻，仅子宫梗阻性分娩在不全性破裂时全身症状可不明显，腹痛轻，仅子宫破裂处有压痛破裂处有压痛胎心有异常，胎儿心动过缓或严重的减速常见胎心有异
33、常，胎儿心动过缓或严重的减速常见完全性子宫破裂前可有明显的下腹疼痛，子宫呈强直性收缩状，完全性子宫破裂前可有明显的下腹疼痛，子宫呈强直性收缩状，下段膨隆，形成有明显压痛的病理收缩环下段膨隆，形成有明显压痛的病理收缩环 子宫破裂 临床表现完全性破裂的瞬间，剧烈腹痛，子宫破裂后，宫缩停止，产妇稍完全性破裂的瞬间，剧烈腹痛，子宫破裂后，宫缩停止，产妇稍好后，立即进入由于腹腔内出血引起明显腹痛伴有压痛，反跳痛好后，立即进入由于腹腔内出血引起明显腹痛伴有压痛，反跳痛及失血性休克的状态及失血性休克的状态胎儿进入腹腔，胎体易触及，胎心消失，胎先露可上升胎儿进入腹腔，胎体易触及，胎心消失，胎先露可上升疤痕子宫
34、破裂发生于孕后期，尤其是临产时，破裂前子宫疤痕处疤痕子宫破裂发生于孕后期，尤其是临产时，破裂前子宫疤痕处可有压痛，疤痕破裂后，胎儿排至腹腔，出现内出血的症状与体可有压痛，疤痕破裂后，胎儿排至腹腔，出现内出血的症状与体征征子宫破裂 处理处理产程过长，先露下降异常，或疤痕子宫试产时，若有胎心率异常产程过长，先露下降异常，或疤痕子宫试产时，若有胎心率异常或严重的胎心减速，要想到子宫破裂的可能或严重的胎心减速，要想到子宫破裂的可能在改变产妇体位，吸氧，输液，停用催产素，给宫缩抑制剂的同在改变产妇体位，吸氧，输液，停用催产素，给宫缩抑制剂的同时，准备手术分娩时，准备手术分娩在子宫已破裂，出现失血性休克时
35、，输血，补充血容量，抗休克在子宫已破裂，出现失血性休克时，输血，补充血容量，抗休克，立即手术，视子宫破裂的情况决定是修补或是子宫切除，立即手术，视子宫破裂的情况决定是修补或是子宫切除 前置血管破裂 胎儿的血管于穿过先露的胎膜处为胎儿的血管于穿过先露的胎膜处为血管前置血管前置 当破膜时血管断裂，引起胎儿出血当破膜时血管断裂，引起胎儿出血，当出血达，当出血达100ml时，多数胎儿死亡时，多数胎儿死亡 前置血管破裂是十分紧急的情况，前置血管破裂是十分紧急的情况，因此，破膜后有出血应立即停胎心因此，破膜后有出血应立即停胎心，胎心异常要考虑到这一可能性，胎心异常要考虑到这一可能性 前置血管破裂 诊断：可通过彩超；羊膜镜观察诊断：可通过彩超；羊膜镜观察到于先露下方的血管，偶有阴检时到于先露下方的血管，偶有阴检时可触到搏动的血管，人工破膜时要可触到搏动的血管，人工破膜时要注意这一情况注意这一情况 处理：迅速地终止妊娠是挽救胎儿处理：迅速地终止妊娠是挽救胎儿的唯一方法出生后的复苏准备，的唯一方法出生后的复苏准备，及时地补充血容量十分重要及时地补充血容量十分重要 谢谢！谢谢！
