1、1冠脉穿孔冠状动脉穿孔（coronary perforation）是指造影剂或者血液经冠状动脉撕裂口处流至血管外，是PCI中少见而严重的并发症之一，冠状动脉穿孔发生率并不高，仅为0.2%0.6%，但穿孔后心包填塞发生率达17%42%，死亡率高达9%11.1% 。冠状动脉穿孔可发生在不同大小的血管，多见于分支及末梢血管。具体表现形式包括冠脉心室瘘、心包填塞、冠状动静脉瘘等。 2冠脉穿孔分型冠脉穿孔分型Ellis分型:三型I型造影时仅见到局灶性溃疡性龛影或蘑菇状影向管腔外突出，受损限于管壁中层或外膜，未穿破到血管外，没有造影剂外漏的证据型属于限制性外漏，造影时可见到造影剂漏出血管，漏入到心肌或心包
2、，但没有造影剂喷射状外漏a型造影剂从1mm的孔道向心包侧喷射状外漏b型造影剂直接漏入冠状静脉窦、左心室或其它解剖腔室3冠脉穿孔分型冠脉穿孔分型4危险因素危险因素临床危险因素：高龄、女性、慢性闭塞病变、分叉、成角、迂曲、钙化及小血管病变是其高危因素。5危险因素危险因素器械危险因素冠状动脉穿孔多由球囊、支架、导丝、远端保护装置、经皮血管内超声导管及其他切削斑块装置引起，其中I穿孔多由导丝引起，III型和II型穿孔多由支架和球囊等器械使用不当所致。6危险因素-器械1、导丝：是冠状动脉内非消斑器械中最常导致冠状动脉穿孔的器械，主要原因是导丝在通过闭塞病变时进入夹层，如未及时识别，继续前行进入心包或心腔
3、，更为严重的是导丝进入夹层后又用球囊扩张。导丝所致的冠状动脉穿孔可以在导丝尝试通过冠状动脉病变时发生，也可因为置于血管远端的导丝所致，导丝断裂后导致血管穿孔也不少见。7危险因素-器械2、球囊：在未经证实导丝在真腔内即盲目使用球囊扩张极易造成穿孔；使用尺寸过大球囊扩张血管（球囊/血管1.2）或半顺应性球囊持续高压扩张病变血管也可造成血管夹层的扩张甚至导致全层破裂；球囊自身破裂特别是针孔样破裂可能导致造影剂高压喷射从而增加夹层或穿孔的机会； 切割球囊成型术发生冠脉穿孔的比例高于应用普通球囊的手术。8危险因素-器械3、支架，置入过大尺寸的支架或过高压力扩张、使用高压后扩张球囊或在有严重夹层病变时误在
4、血管内膜下送入支架，均可导致穿孔的发生。血管内超声研究发现，偏心的点状钙化病变，支架释放或球囊后扩张时的压力对于斑块和血管壁不均匀，支架相对钙化处的反作用力作用于较薄的血管壁，导致血管壁穿孔。 9危险因素-器械4、在应用旋磨、旋切、激光消融等技术的过程中，由于各种能量性质不同，穿孔的比例较高。尤其对于偏心、迂曲、长病变旋磨和旋切出现穿孔比例更高。10危险因素-器械5、临时起搏电极：在PCI过程中置放临时心脏起搏器，有起搏器电极头穿破右心室的报道。11冠脉穿孔诊断冠脉穿孔诊断当发现造影剂在血管外滞留、局部心肌染色或溢出后迅速消散，应迅速诊断冠脉穿孔。此外，当出现突发呼吸困难、极度烦躁、全身冷汗、
5、面色苍白或青紫，或出现血压低、心率快或慢、难以纠正的“迷走反射”等血流动力学改变时，都需要警惕冠脉穿孔及心包压塞。当心包积液量较大时，术中透视下可见心影增大，心脏收缩减弱，心影外缘透亮带等。术中及术后的超声检查发现心包内液性暗区即可确诊心包压塞。 12冠状动脉穿孔临床表现冠状动脉穿孔临床表现 血管穿孔的临床症状依其出血量的多少和速度而定，轻者可无明显异常症状，重者则表现为急性心包填塞。此外，出血可影响病变远端及侧支循环的血液供应，出现心前区疼痛，心肌酶增高。值得注意的是，一些出血速度较慢的患者，持续性低血压及大汗是其常见的临床表现，且补液及应用升压药疗效不明显。由于患者常有术前禁食、术中出血及
6、术后迷走神经反射迷走神经反射等情况，均与上述表现有相似之处，应注意鉴别。13冠状动脉穿孔的处理冠状动脉穿孔的处理冠状动脉穿孔的处理包括非外科手术处理与外科手术处理,处理原则为封闭穿孔和保持血流动力学稳定，应首先考虑解除心脏压塞，必要时手术治疗。 14冠状动脉穿孔的处理冠状动脉穿孔的处理1 、非外科处理方式：首要处理：持续低压力球囊扩张 :迅速的球囊封堵是首要、核心的处理措施，不仅减少了心包积液量，同时为进一步心包穿刺、封堵破口争取时间。球囊封堵需要注意的几个问题：要选择直径与血管直径相当的球囊，球囊/血管比0.91.0，位置选择在破口近端；以26个压力至少充盈1015分钟，若穿孔未闭合，可再次
7、低压扩张持续扩张1545min分钟。若破口持续存在，尽早考虑带膜支架或栓塞；期间患者若不能耐受持续胸痛，可选择灌注球囊；禁忌在短时间内反复减压球囊复查造影。 15冠状动脉穿孔的处理冠状动脉穿孔的处理有争议的处理： 逆转抗抗栓药物应用：肝素和血小板GPb/a受体拮抗剂显著增加球囊封堵穿孔的难度，逆转抗栓剂的益处显而易见。去肝素化时，一般用量为1 mg鱼精蛋白:100 U肝素，值得强调的是，去肝素去肝素化导致冠状动脉内血栓特别是支架内血栓的风险激增，化导致冠状动脉内血栓特别是支架内血栓的风险激增，因此是否值得使用，学界争议颇大因此是否值得使用，学界争议颇大。替罗非班的半衰期较短，常无需应用拮抗药物
8、，在停用后其作用可迅速消失。 16冠状动脉穿孔的处理冠状动脉穿孔的处理关键性处理：带膜支架或栓塞：关键性处理：带膜支架或栓塞： 对球囊封堵后心包持续渗出或不能耐受球囊封堵治疗的患者，若穿孔位于冠状动脉近中段，可行带膜支架置入治疗；若穿孔位于血管远端，可行栓塞治疗。 17冠状动脉穿孔的处理冠状动脉穿孔的处理带膜支架：持续低压球囊仍不能封闭破口，应立即在破口处植入PTFE带膜支架。植入时要求支架准确定位，避免过度用力推送支架引起脱落，带膜支架往往需要高压扩张方能完全展开。 自体血管移植物覆盖支架：一般取自体桡动脉、肘前静脉、头静脉或手静脉，缝合固定在管状支架上，然后通过经皮方法释放在穿孔部位，从而
9、达到类似带膜支架的效果。优点：生物相容性好和内皮化迅速；缺点：操作费时、手术创伤较大、需要大腔指引导管等。18冠状动脉穿孔的处理冠状动脉穿孔的处理1）带膜支架的柔顺性和通过性远远低于普通支架，常常难以到达严重钙化或严重扭曲部位，支架“卡壳”成为带膜支架的致命伤。双指引导管辅助下带膜支架植入技术、Gardzilla导管有助于支架到位，。2）带膜支架由于内皮化延迟和致栓作用，亚急性血栓形成高于传统支架。IVUS指导下充分后扩张和长程充分抗血小板治疗有助于降低血栓风险。一般认为带膜支架后双联抗血小板时程应该长于普通支架，小样本量研究建议2年双联抗血小板治疗。3）长期再狭窄比例很高，甚至高达50%。4
10、）造成分支闭塞。19冠状动脉穿孔的处理冠状动脉穿孔的处理2）栓塞治疗栓塞治疗 对于外科手术修补困难的患者（小血管、末梢血管、局限性心肌损害及以往慢性闭塞）可采用缠绕栓塞出血口。栓塞物包括弹簧圈、明胶海绵、三丙烯基凝胶、自体组织、无水酒精或凝血酶等。20冠状动脉穿孔的处理冠状动脉穿孔的处理3）心包穿刺引流心包穿刺引流：冠状动脉穿孔常引起急性心包填塞，冠状动脉穿孔后一旦出现低血压，补充胶体或晶体液体血压仍不能维持时应立即行心包穿刺术。引流出的血液可经动脉鞘注入以维持血容量, 同时可置入猪尾导管进行心包引流以减轻心脏压迫。若仍出血不止，需紧急手术治疗。21冠状动脉穿孔的处理冠状动脉穿孔的处理外科处理
11、外科处理 ： 对于穿孔比较大、伴有严重的心肌缺血或血流动力学不稳定，经过非外科手术方式处理后病情仍控制不佳者需紧急进行外科手术治疗，如有可能，应使用球囊低压扩张穿孔部位的同时急诊转往外科手术室 外科手术的目的是控制出血、修复穿孔或结扎血管，同时行CABG术。 22冠状动脉穿孔的处理冠状动脉穿孔的处理手术指征：手术指征：1.冠脉大穿孔,导致心肌严重缺血;2.血流动力学不稳定;3.非手术方法治疗冠脉穿孔无效,出血持续。23冠脉穿孔处理流程24冠状动脉穿孔的预防冠状动脉穿孔的预防: 一、手术中，识别通过闭塞病变部位的导丝是否在真腔内尤为重要。判断导丝是否在真腔内的方法主要有以下几种：（1）导丝通过病
12、变后，其尖端运转灵活，导丝塑形存在，且可进入相应的分支，说明导丝在真腔内，反之，导丝尖端塑形消失或变形，操纵失灵，推送困难提示导丝则进入夹层，此时应回撤导丝，重新定位。（2）导丝进入血管远端后，退回导丝至闭塞段远端附近，重新推送导丝至血管远端，如仍沿原路径前进，可以证实未刺破血管进入心包腔。（3）多体位投照，观察导丝走向是否与血管走向的方向一致。 （4）在对侧动脉造影，观察逆灌显影确定导丝的位置 25冠状动脉穿孔的预防冠状动脉穿孔的预防:二、手术中应选用比例适当的球囊及支架，采用适当的扩张和释放压力,压力应逐渐增加，以防病变部位严重撕裂，导致血管穿孔,忌用大球囊、高压力反复扩张病变血管；三、导丝（尤其是加硬或超滑导丝）应避免粗暴操作，多体位投照，确认导丝在管腔内后，才能行球囊扩张,到达血管远端后，在手术过程中应注意调整张力，以防导丝穿出血管;四、术中要固定指引导管，避免导丝移动，导丝不要放置过远。 2627
