1、动静脉置管动静脉置管重症医学科重症医学科1内容简介适应症禁忌症设备与耗材置管部位操作步骤并发症注意事项2动脉置管的适应症需进行持续有创血压监测采取动脉血标本桡动脉置管桡动脉置管3动脉置管的禁忌症该动脉是唯一的血液供应来源Allen试验阳性高凝状态出血倾向或抗凝治疗期间4Allen试验试验双手同时按压桡动脉和尺动脉反复用力握拳和张开手指57次至手掌变白松开压迫尺动脉，继续压迫桡动脉5动脉置管的设备与耗材套管针儿童采用1620G婴幼儿一般选用20G桡动脉置管一般采用22G6常见动脉置管部位桡动脉最常用其他：足背动脉、股动脉、尺动脉、肱动脉、腋动脉、锁骨下动脉等7动脉置管操作步骤（桡动脉）采用sel
2、dinger穿刺法常规消毒、铺巾、戴手套22G套管针在动脉搏动最明显处缓慢进针见到鲜红色血快速涌出时说明导管在动脉血管内退出针芯的同时将套管缓慢向前推进至仅留后部接口淡肝素封管，套管末端可连接压力传感器或肝素帽用胶布固定导管于皮肤上如未见出血，退至皮下重新穿刺8桡动脉置管示意图桡动脉置管示意图9适当固定穿刺部位，在桡骨背适当固定穿刺部位，在桡骨背侧用柔软物垫高使腕部伸直侧用柔软物垫高使腕部伸直针头与皮肤略成针头与皮肤略成30，斜面向下，斜面向下，进针方向应同动脉走行方向一致进针方向应同动脉走行方向一致见到鲜红色血快速涌出时说明见到鲜红色血快速涌出时说明导管在动脉血管内导管在动脉血管内套管末端连
3、接肝素帽套管末端连接肝素帽，用胶用胶布固定导管于皮肤上布固定导管于皮肤上桡桡动动脉脉置置管管10股动脉置管股动脉位于股静脉外侧，可触及明显搏动采用seldinger方法消毒范围应上至腹部脐水平，下至双膝（至少腹股沟韧带至膝关节中点）用枕头等垫高臀部,局部麻醉穿刺点：腹股沟韧带中内1/3触及股动脉搏动处；腹股沟韧带下方23cm进针，针头与皮肤略成3011股动脉置管姿势股动脉置管姿势股动脉置管穿刺点股动脉置管穿刺点股动脉置管股动脉置管12腋动脉置管较少采用外展上肢，暴露腋窝在腋窝皮肤皱褶的远侧触摸腋动脉搏动点，在该点远侧2cm为穿刺进针点，指向腋尖，方法同前腋动脉易滑动，应用手指充分固定腋动脉置管
4、位置腋动脉置管位置13肱动脉置管上肢外展，掌心向上从肱二头肌内侧缘触摸肱动脉搏动，肘上2cm进针，指向动脉搏动穿刺肱动脉置管位置肱动脉置管位置14并发症主要跟操作不当有关，如出血，血肿，血管损伤内送或外抽导丝过于用力，可发生导丝断裂腋动脉发生假性动脉瘤的几率较高拔管时按压不好也会形成血肿15注意事项同一动脉避免反复穿刺穿刺成功后，注意固定套管针动脉血，鲜红色，压力高，血流呈喷射状；静脉时血流呈黑色，滴速慢穿刺后妥善压迫止血持续有创动脉血压监测时可用微量注射泵将肝素盐水（12u/ml）以1ml/h的速度注入严格无菌操作，避免感染16中心静脉（深静脉）右心房连接的上下腔静脉常用的穿刺路径：脐静脉、
5、颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉外周导入中心静脉置管经胸直接心腔内置管17深静脉置管的适应症治疗外周静脉穿刺困难长期输液治疗大量、快速扩容通道胃肠外营养治疗药物治疗（化疗、高渗、刺激性）血液透析、血浆置换术监测中心静脉压监测Swan-Ganz导管监测PiCCO监测颈内静脉置管颈内静脉置管18深静脉置管的禁忌症禁忌症绝对禁忌症穿刺部位感染穿刺静脉血栓形成相对禁忌症凝血功能障碍患者，比如肝衰、血友病等不合作、躁动不安的病人19常见深静脉置管部位颈内静脉：可能气胸或误穿动脉，右侧优于左侧，不损伤胸导管锁骨下静脉：成功率低（6月），并发症多；病人耐受性好，易固定股静脉：安全，易污染20置管前准备谈话签字患
6、者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点21深静脉置管的设备与耗材深静脉穿刺包：包括穿刺针、导引钢丝、扩皮器、抗感染导管、空针消毒包22深静脉导管粗细：用F表示抗菌导管：Arrow导管功能：常规/特殊用途长度：上腔静脉置管均选择短的静脉导管，下腔置管均采用2030cm以上导管以达到能够下腔静脉23中心静脉导管包中心静脉导管包24单腔、双腔、三腔静脉导管单腔、双腔、三腔静脉导管25导管导管流速流速(ml/min)适用适用Arrow单腔单腔20G28婴儿婴儿Arrow单腔单腔18G38幼儿幼儿Arrow单腔单腔16G48儿童儿童金宝双腔血透管金宝双腔血透管6.5F150婴儿婴儿金宝双腔血
7、透管金宝双腔血透管8F200幼儿幼儿金宝双腔血透管金宝双腔血透管11.5F260儿童儿童普通深静脉导管与血液透析管流速区别普通深静脉导管与血液透析管流速区别26年龄年龄体重体重(kg)身高身高(cm)型号型号早产儿早产儿2.5502.0-2.5F/20-22G出生出生-30d3-450-553.0F/20G1m-1y4.5-1055-753.0-4.0F/18-20G1-7y11-2576-1204.0-5.0F/16-18G7-15y26-60125-1755.0-8.0F/12-16G儿童不同年龄导管型号使用表儿童不同年龄导管型号使用表27导丝有多种品牌，如COOK，Terumo等导丝笔套
8、管使用笔套管使用28穿刺针和消毒包29颈内静脉置管（解剖）30颈内静脉穿刺步骤体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位30导管深度从穿刺点测量至胸骨旁第23肋之间（上腔静脉进入右房口）的距离31颈内静脉穿刺步骤定位颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种32前路穿刺点与进针操作者以左手示指和中指于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，与冠状面呈3040角，针尖指向同侧乳头常用途径，误伤动脉的机会较少；穿刺成功率高33中路穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点
9、，进针时针干与皮肤呈30角，针尖指向同侧乳头方向。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，与中线平行直接指向足端此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉34后路穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中下1/3的交点（颈外静脉穿过胸锁乳突肌处）作为进针点。在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内35前路（针尖指向同侧乳头）前路（针尖指向同侧乳头）中路（针尖指向同侧乳头）中路（针尖指向同侧乳头）后路（针尖指向锁骨上窝）后路（针尖指向锁骨上窝）三种穿刺路径三种穿刺路径36穿刺步骤（seldinger法）消毒、铺巾、测量置管深度穿刺针，沿穿刺路径进针，保持负
10、压进入静脉，回血通畅，呈暗红色，测压力不高置导丝拔出注射器，沿导丝进扩皮器沿导丝置导管拔出导丝，回抽血顺利后，肝素盐水封管，缝合固定37后血管鞘后血管鞘血管血管前血管鞘前血管鞘穿刺针斜面穿刺针斜面血液流出，钢丝嵌在前壁血液流出，钢丝嵌在前壁前血管鞘前血管鞘穿刺针斜面穿刺针斜面血液流出，钢丝嵌在后壁血液流出，钢丝嵌在后壁血管血管后血管鞘后血管鞘前血管鞘前血管鞘穿刺针斜面穿刺针斜面血液流出，钢丝不会嵌住血液流出，钢丝不会嵌住血管血管后血管鞘后血管鞘38两种持针方法两种持针方法 徒手握针法徒手握针法 带针筒握针法带针筒握针法39锁骨下静脉置管与经颈内静脉置管相比，成功率较低并发症的发生率较高，特别是
11、气胸特别适用于颈动脉手术由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养40穿刺点定位锁骨上路径：进针点选取胸锁乳突肌锁骨头外侧缘、锁骨上1cm处，向胸锁关节穿刺锁骨下路径：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm41穿刺方法（锁骨下路径）l体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位30，肩后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧l皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可l右手持穿刺针，保持针尖斜面向下（向足侧），针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹锁骨下路径锁骨下路径42置管深度 （颈内静脉和锁骨下静脉）尖端位于上腔静脉的上半部份上腔静脉位于心包反
12、摺线之上即使静脉壁穿孔，也无心包填塞危险拍片确定位置导管头体表位置导管头体表位置43股静脉置管（解剖）腹股沟路径腹股沟路径44股静脉置管体位平卧位，腿轻度外展外旋，可在臀部垫一毛巾或尿布使腹股沟区伸直定位在腹股沟与股动脉相交点下方1cm2cm，于动脉内侧0.30.5cm处刺入，与皮肤呈3045进针穿刺点不要太高，以免穿刺入后腹膜或膀胱腹股沟路径腹股沟路径45两种错误穿刺方法两种错误穿刺方法 穿刺针太直穿刺针太直 穿刺点太高穿刺点太高46中心静脉置管后的并发症l操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比关系l导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则47 插
13、管时并发症 肺与胸膜损伤动脉及静脉损伤神经损伤胸导管损伤纵膈损伤空气栓塞导管栓子心脏并发症后腹膜出血48导管留置期并发症静脉血栓形成 空气栓塞导管堵塞折管导管相关血流感染49导管相关血流感染（CRBSI）与导管有关的感染发生率约为13.8/1000抗菌素涂层或浸渍的导管有助于降低血内感染的发生率一旦发现感染，应及时拔除中心静脉导管 50导管定植与感染: 插管部位的影响Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intens
14、ive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.51最严格的隔离措施对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发口罩应当罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体52术后护理妥善固定以防脱出每日封管1-2次，可用肝素盐水预防导管相关感染严格无菌操作避免过多操作，减少连接的三通每日消毒换药避免凝血、液体走空等医护人员手部的消毒尽早拔除不必要的导管53注意事项严格无菌操作，定期导管护理穿刺过程中注意鉴别动静脉穿刺针与皮肤保持30左右，尽量不要大于45，以免穿刺完成后由于钢丝与血管几乎成直角状而不能
15、送入穿刺针斜面方向：穿刺时穿刺针斜面必须朝下，确定后可转向上方所有对动脉被误穿而不能被触及的情况反复穿刺容易损伤局部组织，可暂停穿刺放置时间：714天54超声引导下深静脉穿刺（颈内静脉）给予镇静镇痛常规消毒铺巾，深静脉穿刺包中各种组件准备好在助手帮助下将B超探头上无菌保护套在使用超声穿刺前可在穿刺处用湿纱布（酒精）将穿刺处充分润湿55颈内静脉颈内静脉颈内动脉颈内动脉超声图像上的静脉和动脉表现为环状液性暗区超声图像上的静脉和动脉表现为环状液性暗区颈内静脉颈内静脉用探头轻压皮肤时，静脉受压更大用探头轻压皮肤时，静脉受压更大颈内静脉颈内静脉颈内动脉颈内动脉 颈内动静脉多普勒颈内动静脉多普勒颈内静脉在
16、颈内静脉在B超上的图像超上的图像探头位置探头位置颈内三角颈内三角56超声引导下颈内静脉穿刺将将B B超探头紧靠锁骨上小窝，清晰显示超探头紧靠锁骨上小窝，清晰显示颈内静脉颈内静脉 穿刺针表现为超声回波，穿刺针沿着超声中显像穿刺针表现为超声回波，穿刺针沿着超声中显像的静脉插入的静脉插入见针尖进入静脉并回血后置入导丝，退出穿见针尖进入静脉并回血后置入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织后退出刺针，用扩张器扩张皮下组织后退出57锁骨下置管探锁骨下置管探头位置头位置锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉/股静脉在股静脉在B超上的图像超上的图像锁骨下静脉导引置管锁骨下静脉导引置管股静脉置管探股静脉置管探头位置头位置股静脉股静脉股动脉股动脉股静脉导引置管股静脉导引置管58B超引导下置管注意事项颈内静脉压力低，左手按压皮肤时用力应适当颈内静脉周围较松弛，不易固定注意穿刺深度，若方向准确，一般2cm左右便可入静脉,穿刺方向应以彩超定位为准进入血管的穿刺点，应尽量控制在锁骨上缘一针穿刺失败后，消毒探头需再次检查定位点，切忌反复试穿扩皮深度需根据留置管的管径大小来定穿刺置管完毕后均需轻压穿刺点，预防出血穿刺不当可造成血肿，压迫气管导致窒息甚至死亡5960
