1、内内 镜镜 黏黏 膜膜 下下 剥剥 离离 术术宿迁市钟吾医院 1ESD历史及现状历史及现状 为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离 1999年，日本专家Gotoda等对直径2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。 随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。 国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟 目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志2 内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术, 是一种先进的内镜技术，可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除，在避免外
2、科手术及保留器官的同时，对病灶进行切缘阴性的整块切除。3与传统EMR比较具有以下优点1、可以对直径大于2cm的病灶进行整块切除，避免分块切除，进而避免局部复发。2、整块切除病灶后可以对其进行病理学分析，以确定是否是治愈性切除。3、不管表浅病灶大小、位置及是否存在纤维化，ESD均可以对其切除。但是上述优点是以穿孔、出血等风险增加及手术时间较长为代价的。45适应症适应症外科手术及内镜治愈性切除肿瘤最大的不同在与后者不能实现对淋巴结的切除，因此ESD只适用于淋巴结转移风险较小或者死亡率明显小于外科手术的死亡率时。肿瘤的淋巴结转移风险很大程度上取决于其浸润深度，故最重要的术前准备是对病变浸润深度及淋巴
3、结转移风险进行评估。6食管病变食管病变ESD治疗适应症治疗适应症1）Barrett食管2）食管癌前病变：直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗3）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等4）早期食管癌：鳞癌：局限于粘膜上皮层和粘膜固有层的粘膜内癌、小于2/3食管官腔周径；浸润深度小于粘膜肌层下200um的粘膜粘膜下癌。腺癌：T1a食管腺癌。7食管早癌食管早癌食管早癌ESD治疗的特殊之处：1、食管的淋巴系统穿透粘膜肌层，即使在早癌阶段淋巴结转移率亦较高，所以必须综合比较淋巴结转移风险与食管切除的风险，后者的死亡率高达1-6%。2、食管官腔狭窄使得术后容易出现狭窄。8食
4、管早癌食管早癌综合以上因素，日本食管协会制定的食管ESD的适应症：1、绝对适应症：局限于粘膜上皮层和粘膜固有层的粘膜内癌、小于2/3食管官腔周径2、相对适应症：浸润深度小于粘膜肌层下200um的粘膜粘膜下癌，此类患者因淋巴结转移率高，内镜治疗术后可能需要追加其他治疗。随着治疗手段及预防食管癌狭窄的进展，现在环周切除已成可能。9食管早癌食管早癌以上指南基于日本较常见的食管鳞状细胞癌，对于西方国家，食管腺癌更常见，对于手术切除的早期食管腺癌进行研究表明，T1a食管腺癌淋巴结转移率为0-2.6%，小于食管切除的死亡率，因此对于T1a食管腺癌患者进行内镜下治疗是合理的。术前对病灶浸润深度的评估主要基于
5、病变的大体分型、放大共聚焦内镜下表现及高频探头超声内镜检查结果10胃部病变胃部病变ESD治疗适应症治疗适应症1）癌前病变癌前病变直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗2）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。3）早期胃癌 在日本由于全国筛查项目的实施，半数以上的胃癌在早期阶段被诊断，对于早期胃癌手术切除后大量标本进行分析，早期胃癌患者淋巴结转移率极低，不管组织分型、是否存在溃疡、病灶大小、是否累计脉管及浸润深度，都是内镜治疗的的理想人选，具体适应症如下表11病理病理粘膜内癌粘膜内癌粘膜下癌粘膜下癌无溃疡形成无溃疡形成有溃疡形成有溃疡
6、形成500u500um500um2cm2cm2cm2cm3cm3cm3cm3cm3cm3cm大小无大小无关关分化型分化型ESD/EMESD/EMR RESDESDESDESD手术手术ESDESD手术手术未分化未分化型型ESDESD手术手术手术手术手术手术手术手术手术手术12结直肠病变结直肠病变ESD治疗适应症治疗适应症1）巨大平坦息肉 直径2cm的息肉采用EMR，直径2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。3）类癌 尚未累及肌层的直径2cm类癌可以通过
7、ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。4）日本国立医院制定的结直肠癌ESD的适应症如下表：13注：注：LST-NG:LST-NG:侧向发育型肿瘤非颗粒型侧向发育型肿瘤非颗粒型 LST-GLST-G：侧向发育型肿瘤颗粒型：侧向发育型肿瘤颗粒型适应症适应症肿瘤大小，肿瘤大小，mm30LST-NGEMREMRESDESDLST-GEMREMREMRESD残余或复发肿瘤EMREMRESDESD直肠类癌EMRESD/手术手术手术14ESD禁忌症禁忌症1、严重心、肺、肾等重要器官功能不全者。2、以侵犯深部的胃癌，早期胃癌多发。3、有淋巴结转移的可能，有远处转移的。4、严重贫血、感染未纠正或其他高风险
8、状态患者。5、正服用抗凝或抗血小板等药物或有凝血功能障碍患者。6、病灶直径超过安全范围者，病灶抬举不良者。15需要设备需要设备远端装置ESD刀粘膜下注射液止血装备161718远端装置远端装置远端装置即装在内镜末端的透明帽，他们通过保持与目标组织间的距离使手术视野保持清晰，且提供进入粘膜下层空间必须的对抗牵引。在食管及胃ESD中，作者通常选择直的软的远端装置，而在结肠ESD中则选择锥形。19ESD刀刀1 1）针状刀）针状刀2 2）ITIT刀刀3 3）HookHook刀刀4 4）FlexFlex刀刀5 5）TTTT刀刀6 6）海博刀）海博刀20止血准备止血准备氩离子血浆凝固术（APC）钛夹热活检钳
9、去甲肾上腺素止血液21粘膜下注射液粘膜下注射液 根据美国消化内镜学会建议，理想的粘膜下注射液应具备以下特点： 1）提供厚的粘膜下液体垫 2）在粘膜下可维持较长时间 3）保证切除病变标本的完整性，从而完成正确的病例检测 4）价格便宜，容易获得，便于保存 5）对组织无毒性，无损伤 6）容易注射22粘膜下注射液粘膜下注射液 1）生理盐水 2）高渗盐水或高渗葡萄糖 3）甘油果糖 4）透明质酸钠 5) 纤维蛋白原23ESD基本操作要点基本操作要点 准确确定病灶边缘 标记 粘膜下注射 环周切开 剥离 创面处理24一、准确确定边缘对于胃部病灶，可用0.2%靛胭脂染色，对于食管鳞癌，可使用卢戈碘，应用高分辨率
10、白光内镜及0.2%靛胭脂染色较容易确定结肠息肉的边界。一些胃肿瘤边界不易确定，放大窄带成像内镜及病变外缘活检阴性有助于确定侧缘。25二、标记：1）粘膜下注射会使病变边缘模糊不清，需进行标记2）可以应用APC、Hook刀、TT刀或针形切开刀直接于病变外缘25厘米处进行标记，每个标记点间隔约2mm进行电凝标记。3）胃部肿瘤需要在病灶外缘5mm处进行标记，食管腺癌为5-10mm，尽量使标记接近病灶边缘。结肠息肉边界通常较清晰，因此标记并非必须。26三、粘膜下注射：于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离。注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道至口侧向肛侧。注射液配方，35ml靛胭
11、脂、1ml肾上腺素和100ml生理盐水。加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻监测剥离深度，减少穿孔并发症发生。27四、边缘切开：延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或Hook刀切开病变周围部分粘膜。一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的方法。切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点。穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过深有关。28五、剥离：用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。根据病变不同部位和术者操作习惯，选择不同的剥离器械。剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关。可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便更好地显露
12、剥离视野。随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。29创面处理对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护剂，如硫糖铝凝胶。对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合裂隙是必要的。术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少穿孔、出血并发症，缩短住院时间。30最后需要对所切除的病灶进行病理化验，判断病变切除情况，评估切缘、是否有淋巴结转移、是否为治愈性切除及是否需要追加手术。31胃窦异位胰腺胃窦异位胰腺ESD32食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤ESD33胃窦间质瘤胃窦间质瘤ESD34食管高级别上皮内瘤变食管高级别上皮内瘤变ESD35ESD术并发症之出血术并发
13、症之出血胃ESD引起术中出血的发生率高达7%，术后延迟性出血的发生率月5.5%，结直肠ESD引起出血的概率为1.4%-2%，直肠较常见，远端结肠较罕见。食管ESD相关的出血较罕见。操作者内镜工作经验少于5年为出血发生的高危因素。施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性，根据实际情况选用合适的止血器械，采用适当的手法，安全、确切止血。可降低胃ESD术后延迟性出血的因素包括质子泵抑制剂的应用及ESD创面裸露血管的预防性电凝。36ESD术中出血的止血策略术中出血的止血策略 粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。 剥离过程中一旦发现出血，可以应用正肾冰盐水对创面进行冲洗，明确出血点后应用针状刀、Ho
14、ok刀或APC直接电凝，或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血， 上述方法如不能止血成功，可以采用钛夹夹闭出血点，但往往影响后续的粘膜下剥离操作。3738ESD术并发症之穿孔术并发症之穿孔 主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔。 Ikehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治疗胃癌及癌前病变1629例，其中90例（5.5%）发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功，1例外科手术，6例于外院手术。 据报道，胃ESD穿孔率为1.2-5.2%，食管为0-6%，结肠为2,4%，且大部分穿孔可通过内镜下治疗而痊愈。3940穿孔后的管理穿孔后
15、的管理首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素治疗等。密切观察生命体征，如病情没有进一步加重，则保守治疗的成功的可能性很大。对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修补，减少患者心理和生理上的创伤。41ESD术并发症之狭窄术并发症之狭窄狭窄主要是食管ESD术后的并发症，也可见于胃贲门及幽门前区ESD术后。切除病灶的面积及周长与狭窄形成的风险高低有关，食管环周ESD术后的狭窄发生率接近100%ESD术后导致的狭窄可应用激素加以预防，治疗可通过食管扩张。42总结总结 ESD扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。 与外科手术相比，ESD创伤小，患者易耐受，可以根据病变的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。 4344
