1、原发灶不明癌的诊治思路原发灶不明癌的诊治思路 主要内容主要内容临床特征和预后临床特征和预后肿瘤转移的一般规律诊断要点治疗定义定义定义定义：凡经病理确诊的转移性实体瘤，通过详细凡经病理确诊的转移性实体瘤，通过详细 病史病史体检体检胸部胸部X X线线血尿常规和大便血尿常规和大便 隐血检验未能明确其原发解剖部位，则可隐血检验未能明确其原发解剖部位，则可 诊断为原发不明转移肿瘤。诊断为原发不明转移肿瘤。原发灶不明的可能原因原发灶不明的可能原因原发肿瘤过于微小 肿瘤播散方式特殊检测手段尚不够充分病理采样不足原发灶自发消退原发灶已去除原发灶原发灶不明不明临床特征临床特征u发病率：约占所有恶性肿发病率：约占
2、所有恶性肿瘤的瘤的5%-10% 5%-10% u男女比例：男女比例：5 5：4 4u发病年龄：中位年龄发病年龄：中位年龄6565岁岁u 10% 5010% 50岁岁u原发灶情况：原发灶情况：u25% 25% 生存中发现生存中发现u70% 70% 尸检中发现尸检中发现u病程较短，大多病程较短，大多 3400ng/ml，近20%AFP正常。AFP可早于影像学612月出现异常u 病毒性肝炎、肝硬化绝大多数AFP400ng/mlu 内胚层癌、睾丸癌、卵巢癌、胃癌、畸胎瘤等伴肝转移者AFP可升高u妇女妊娠3个月后，AFP开始升高，7-8个月时达高峰，一般在400ng/ml以下，分娩后3周恢复正常原发灶不
3、明癌原发灶不明癌 -肿瘤标志物肿瘤标志物癌胚抗原（癌胚抗原（CEACEA，0-5ng/ml 0-5ng/ml ）u CEACEA升高主要见于：结升高主要见于：结/ /直肠癌、胃癌、胰腺癌、直肠癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌和子宫内膜癌等腺肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌和子宫内膜癌等腺癌，其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率癌，其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率u肝硬化、肝炎、肺气肿、结肠炎和直肠息肉等良肝硬化、肝炎、肺气肿、结肠炎和直肠息肉等良性病性病CEACEA可升高可升高u癌症患者的胸、腹水、消化液、分泌物中的癌症患者的胸、腹水、消化液、分泌物中的CEACEA常常升高升高u正常人吸烟者
4、正常人吸烟者CEACEA可轻度升高可轻度升高原发灶不明癌原发灶不明癌 -肿瘤标志物肿瘤标志物糖类抗原糖类抗原125125（CA125CA125）u卵巢癌卵巢癌：约：约60%60%血清血清CA125CA125升高升高u宫颈癌、宫体癌、子宫内膜癌宫颈癌、宫体癌、子宫内膜癌43%43%，胰腺癌，胰腺癌50%50%，肺癌肺癌41%41%，胃癌，胃癌47%47%，结，结/ /直肠癌直肠癌34%34%，乳腺癌，乳腺癌40%40%伴伴有血清有血清CA125CA125升高升高u其他非恶性肿瘤，也有不同程度的升高，但阳性其他非恶性肿瘤，也有不同程度的升高，但阳性率较低：胰腺炎、卵巢囊肿、肝硬化、如子宫内率较低：
5、胰腺炎、卵巢囊肿、肝硬化、如子宫内膜异位症、盆腔炎和肝炎等膜异位症、盆腔炎和肝炎等u很多伴恶性胸、腹水患者很多伴恶性胸、腹水患者CA125CA125升高升高u早期妊娠，也有早期妊娠，也有CA125CA125升高升高原发灶不明癌原发灶不明癌 -肿瘤标志物肿瘤标志物糖类抗原糖类抗原15-315-3（CA15-3CA15-3）u 乳腺癌乳腺癌：乳腺癌初期约：乳腺癌初期约60%60%，晚期约，晚期约80%80%伴有伴有CA15-3CA15-3升高升高u其他恶性肿瘤也有一定的阳性率：结肠癌、卵巢其他恶性肿瘤也有一定的阳性率：结肠癌、卵巢癌、原发性肝癌、如：肺癌、子宫颈癌和胰腺癌癌、原发性肝癌、如：肺癌、
6、子宫颈癌和胰腺癌等等u肝脏、肠胃道、乳腺、肺和卵巢等非恶性肿瘤性肝脏、肠胃道、乳腺、肺和卵巢等非恶性肿瘤性疾病，阳性率一般疾病，阳性率一般10%10%u很多伴恶性胸、腹水患者很多伴恶性胸、腹水患者CA125CA125升高升高原发灶不明癌原发灶不明癌 - 肿瘤标志物肿瘤标志物糖类抗原糖类抗原19-919-9（CA19-9CA19-9）u胰腺癌、胆囊癌及胆道壶腹癌常伴胰腺癌、胆囊癌及胆道壶腹癌常伴CA19-9CA19-9的明显的明显升高，尤其胰腺癌晚期的阳性率可达升高，尤其胰腺癌晚期的阳性率可达75%75%u胃癌的阳性率胃癌的阳性率50%50%，结，结/ /直肠癌的阳性率直肠癌的阳性率60%60%
7、，肝癌，肝癌的阳性率的阳性率65%65%（肝内胆管细胞癌）（肝内胆管细胞癌）u 其他恶性肿瘤也有一定的阳性率：肺癌、卵巢癌其他恶性肿瘤也有一定的阳性率：肺癌、卵巢癌和如：乳腺癌等和如：乳腺癌等u某些消化道炎症如：胆汁淤积性胆道炎、胆囊炎、某些消化道炎症如：胆汁淤积性胆道炎、胆囊炎、肝炎、急性胰腺炎等肝炎、急性胰腺炎等CA19-9CA19-9也有不同程度的升高也有不同程度的升高原发灶不明癌原发灶不明癌 -肿瘤标志物肿瘤标志物前列腺特异抗原（前列腺特异抗原（PSAPSA）与游离型）与游离型PSAPSA（ F-PSAF-PSA， 0-0-1ng/ml1ng/ml）u正常值：正常值：0-4ng/ml0
8、-4ng/ml，大于，大于10ng/ml10ng/ml时前列腺癌敏感性为时前列腺癌敏感性为99%99%u50%-80%50%-80%前列腺癌伴有血清前列腺癌伴有血清PSAPSA升高升高u前列腺增生、前列腺炎、肾脏和泌尿生殖系统的疾病也可见血前列腺增生、前列腺炎、肾脏和泌尿生殖系统的疾病也可见血清清PSAPSA升高升高u前列腺损伤的各种检查均可造成前列腺损伤的各种检查均可造成PSAPSA的明显升高的明显升高uF-PSA/PSAF-PSA/PSA比值对前列腺癌与前列腺良性病变有重要鉴别诊断意比值对前列腺癌与前列腺良性病变有重要鉴别诊断意义，义，PSAPSA浓度越高，浓度越高，F-PSA/PSAF-
9、PSA/PSA比值越小，前列腺癌可能性越大比值越小，前列腺癌可能性越大u 个别乳腺癌病人也可伴有个别乳腺癌病人也可伴有PSAPSA升高，通常伴升高，通常伴PSAPSA升高治愈率较升高治愈率较 高，乳头溢液中高，乳头溢液中PSAPSA的水平提示患乳腺癌的危险性的水平提示患乳腺癌的危险性原发灶不明癌原发灶不明癌 - 肿瘤标志物肿瘤标志物糖类抗原糖类抗原72-472-4（CA72-4CA72-4）u 胃癌胃癌的阳性率的阳性率65-70%65-70%，有转移者更高，有转移者更高u 结结/ /直肠癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵直肠癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌也有一定的阳性率巢癌也有一定的阳
10、性率神经元特异性烯醇（神经元特异性烯醇（NSENSE）u小细胞肺癌小细胞肺癌患者患者(SCLC)(SCLC)血清血清NSENSE明显增高，其诊明显增高，其诊断灵敏度达断灵敏度达80%80%，特异性达，特异性达80%80%90%90%u神经母细胞瘤神经母细胞瘤NSENSE阳性率可达阳性率可达96%96%100%100%u血清血清NSENSE增高还可见于甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤增高还可见于甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及胰腺等内分泌肿瘤及胰腺等内分泌肿瘤CUPCUP病理学特点病理学特点病理类型病理类型：腺癌：腺癌未分化癌未分化癌3 3/ /4 4 鳞癌鳞癌肉瘤肉瘤恶黑恶黑神经内分泌神经内分泌癌癌原发灶部
11、位原发灶部位：1 1/ /4 4膈上，膈上， 3 3/ /4 4 膈下膈下腺癌腺癌未分化癌：未分化癌：肺肺30%30%，胰腺，胰腺20%20% 胃肠道胃肠道肝胆肝胆肾肾乳腺乳腺卵巢卵巢前列腺相对少见前列腺相对少见鳞癌：头颈部鳞癌：头颈部肺多见肺多见 宫颈宫颈阴茎阴茎肛管肛管直肠直肠食道少见食道少见移行细胞癌：泌尿系统移行细胞癌：泌尿系统小细胞未分化癌：肺或食管。小细胞未分化癌：肺或食管。CUPCUP病理学类型病理学类型Company Logo1%5%5%29%60% 中度分化腺癌 未分化腺癌 鳞状细胞癌 低分化恶性肿瘤神经内分泌肿瘤 免疫组化在免疫组化在CUPCUP中应用中应用u细胞角蛋白（细
12、胞角蛋白（cytokeratincytokeratin，CKCK）是不同种类细胞是不同种类细胞中存中存 在的差异表达、分子量不同的一种细胞骨架中间丝，在的差异表达、分子量不同的一种细胞骨架中间丝，共有共有2020种亚型，而种亚型，而CK20CK20和和CK7CK7是最常用的两种。是最常用的两种。 CK20CK20: :用于胃肠道腺癌、泌尿道上皮、皮肤用于胃肠道腺癌、泌尿道上皮、皮肤MerkelMerkel细胞细胞癌癌 诊断。鳞癌、乳腺癌、肺癌、子宫内膜和卵诊断。鳞癌、乳腺癌、肺癌、子宫内膜和卵巢非黏液性肿瘤常阴性。巢非黏液性肿瘤常阴性。 CK7CK7 卵巢、肺和乳腺上皮常阳性，结肠、前列腺、胃
13、肠道卵巢、肺和乳腺上皮常阳性，结肠、前列腺、胃肠道 上皮阴性上皮阴性u CK6 CK5CK6 CK5: :可以用于鉴别诊断的分化差转移性鳞状细胞癌可以用于鉴别诊断的分化差转移性鳞状细胞癌u甲状腺转录因子（甲状腺转录因子（TTF-1TTF-1）：在肺癌和甲状腺癌常表现在肺癌和甲状腺癌常表现为阳性，较常用于与为阳性，较常用于与CKCK阳性的肿瘤的鉴别诊断阳性的肿瘤的鉴别诊断 。免疫组化在免疫组化在CUPCUP中应用中应用u癌胚抗原癌胚抗原(CEA):(CEA):原发性原发性结肠癌结肠癌以外，胰腺癌、胆管癌、以外，胰腺癌、胆管癌、胃癌。食道癌、肺癌、乳腺癌和泌尿系统肿瘤的阳性率也胃癌。食道癌、肺癌、
14、乳腺癌和泌尿系统肿瘤的阳性率也很高，一般在很高，一般在505070%70%。u白细胞抗原白细胞抗原(LCA):(LCA):表达在几乎所有表达在几乎所有血液、淋巴血液、淋巴恶性肿瘤恶性肿瘤uUroplakins (Ups):Uroplakins (Ups):膀胱上皮细胞分化的跨膜蛋白家族膀胱上皮细胞分化的跨膜蛋白家族中的一员。可表达于原发及浸润性的膀胱上皮癌，在许多中的一员。可表达于原发及浸润性的膀胱上皮癌，在许多非泌尿道上皮的肿瘤中不表达，因而有助于非泌尿道上皮的肿瘤中不表达，因而有助于膀胱上皮癌膀胱上皮癌的的鉴定。鉴定。u巨囊性病纤维状蛋白（巨囊性病纤维状蛋白（GCDFP-15GCDFP-1
15、5）: :存在于皮肤、唾存在于皮肤、唾液腺、支气管腺等，可在液腺、支气管腺等，可在乳腺癌乳腺癌中特异性表达。中特异性表达。 免疫组化在免疫组化在CUPCUP中应用中应用u神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶(NSE )(NSE )：于神经内分泌肿：于神经内分泌肿瘤诊断瘤诊断uS-100S-100：神经组织神经组织标志，常用于黑色素瘤标志，常用于黑色素瘤, , 透明细透明细胞肉瘤胞肉瘤, ,神经胶质瘤神经胶质瘤, ,恶性外周神经鞘肿瘤恶性外周神经鞘肿瘤u突触素突触素SynSyn ：神经组织标志：神经组织标志u平滑肌肌动蛋白平滑肌肌动蛋白S SMAMA ：标志平滑肌：标志平滑肌u转录调节因子转
16、录调节因子WT1WT1：常表达于上皮样：常表达于上皮样间皮瘤间皮瘤、卵、卵巢浆液性癌。巢浆液性癌。原发灶不明转移癌的预测因素原发灶不明转移癌的预测因素化疗敏感因素化疗敏感因素(1)年轻年轻(2)无吸烟史无吸烟史(3)单个转移灶单个转移灶(4)纵隔纵隔腹膜后腹膜后或浅表淋巴结或浅表淋巴结转移转移(5)有神经内分泌有神经内分泌特征特征预后有利因素预后有利因素(1)女性女性(2)PS为为 0 或或 1(3)无吸烟史无吸烟史(4) 2个转移灶个转移灶(5)ER或或PR阳性阳性(6)LDH，CEA正常正常 预后不利因素预后不利因素 (1)男性 (2)多处转移 (3)腺癌 (4)肝、肾上腺 转移 女性腹膜
17、癌女性腹膜癌原发多为卵巢癌，少数为胃肠道原发多为卵巢癌，少数为胃肠道肺癌肺癌乳癌乳癌 也可为原发腹膜癌也可为原发腹膜癌名称：原发卵巢外浆液癌（卵巢正常，双卵巢切除）名称：原发卵巢外浆液癌（卵巢正常，双卵巢切除）CA125CA125（multifocal extraovarian serous multifocal extraovarian serous carcinomacarcinoma） 腹膜乳头状浆液癌（腹膜乳头状浆液癌（peritoneal papillary serous peritoneal papillary serous carcinomacarcinoma）病理特征：乳头状结
18、构形成病理特征：乳头状结构形成 砂粒体砂粒体治疗治疗: :根据晚期卵巢癌的指导原则根据晚期卵巢癌的指导原则( (手术减瘤，手术减瘤， DDP DDP为基础化疗为基础化疗,15-20%CR,15-20%CR率率) )女性腋淋巴结转移癌女性腋淋巴结转移癌诊断要点：乳腺钼靶片（诊断要点：乳腺钼靶片（PET PET MRIMRI）正常）正常 腋淋巴结活检证实为腺癌腋淋巴结活检证实为腺癌 ER ER PR PR 测定测定治疗：同治疗：同期乳癌，可能治愈期乳癌，可能治愈(1)(1)乳腺改良根治术：不论体检乳腺改良根治术：不论体检钼靶是否正常钼靶是否正常 4444% 80% % 80% 可发现原发灶可发现原
19、发灶 原发灶多原发灶多2cm2cm 偶见非浸润性癌偶见非浸润性癌(2)(2)外上象限乳房切除，腋淋巴结切除外上象限乳房切除，腋淋巴结切除乳腺放疗乳腺放疗化疗化疗男性骨转移癌男性骨转移癌 原发前列腺：原发前列腺：PSAPSA成骨转移，腺癌成骨转移，腺癌, ,激素治疗有激素治疗有益益 特点：特点：PSAPSA转移方式不典型，多累及肺转移方式不典型，多累及肺纵隔淋巴纵隔淋巴 结结上腹部淋巴结，较少累及骨上腹部淋巴结，较少累及骨盆腔盆腔 淋巴结淋巴结 治疗：同进展期前列腺癌治疗：同进展期前列腺癌 内分泌治疗往往有长期生存内分泌治疗往往有长期生存 其它：肺其它：肺肾肾甲状腺甲状腺结肠结肠 治疗：能发现原
20、发灶的按特定肿瘤治疗，否之治疗：能发现原发灶的按特定肿瘤治疗，否之 行经验化疗行经验化疗颈部或锁骨上淋巴结转移性鳞癌颈部或锁骨上淋巴结转移性鳞癌中上颈部淋巴结转移性鳞癌中上颈部淋巴结转移性鳞癌高度怀疑头颈部原发高度怀疑头颈部原发癌癌 检查口咽、下咽、鼻咽、喉和上段食管。检查口咽、下咽、鼻咽、喉和上段食管。 治疗原则：依据局部晚期头颈部鳞癌，治疗原则：依据局部晚期头颈部鳞癌，同同 步放化疗步放化疗,N2N3,N2N3应行应行颈颈 淋巴结清扫淋巴结清扫下颈部和锁骨上淋巴结转移性鳞癌下颈部和锁骨上淋巴结转移性鳞癌在肺部寻找原在肺部寻找原发灶，必要时行支气管镜检查。发灶，必要时行支气管镜检查。 治疗参
21、照非小细胞肺癌的治疗原则治疗参照非小细胞肺癌的治疗原则腹股沟淋巴结转移性鳞癌腹股沟淋巴结转移性鳞癌注意检查外阴、阴道、宫颈和肛管。注意检查外阴、阴道、宫颈和肛管。上述部位即使有区域淋巴结转移也有治愈的可能。上述部位即使有区域淋巴结转移也有治愈的可能。原发灶不明患者腹股沟淋巴结清扫，加或不加放原发灶不明患者腹股沟淋巴结清扫，加或不加放疗，有些患者可获长期生存，同时主张用铂类为疗，有些患者可获长期生存，同时主张用铂类为基础化疗。基础化疗。原发灶不明神经内分泌癌原发灶不明神经内分泌癌分类：分类： (1) (1)低度恶性，并具有神经内分泌特征（类癌低度恶性，并具有神经内分泌特征（类癌 胰岛细胞瘤胰岛细
22、胞瘤嗜铬细胞瘤）嗜铬细胞瘤） (2) (2)高度恶性，并具有神经内分泌特征（高度恶性，并具有神经内分泌特征（SCLCSCLC） (3) (3)高度恶性，缺乏神经内分泌特征高度恶性，缺乏神经内分泌特征原发灶：多数原发灶：多数无法确认无法确认 少数少数小肠小肠胰腺胰腺直肠直肠肺肺临床特点：病情发展慢临床特点：病情发展慢 转移在多见于肝转移在多见于肝骨骨 有时伴有一些临床综合征（类癌综合有时伴有一些临床综合征（类癌综合 征征ZollingerZollinger-Ellison-Ellison综合征）综合征）治疗：局部治疗治疗：局部治疗手术为主手术为主 化疗化疗不敏感不敏感多用含多用含5-Fu5-Fu
23、的方案，的方案，DDPDDP 未见优越性未见优越性小细胞癌小细胞癌原发灶：肺（胸部原发灶：肺（胸部CT CT 支气管镜支气管镜PETPET） 肺外：唾液腺肺外：唾液腺食道食道膀胱膀胱前列腺前列腺 卵巢卵巢宫颈宫颈临床特点：病情发展快临床特点：病情发展快 多数有广泛转移多数有广泛转移治疗：化疗治疗：化疗大多敏感，方案同大多敏感，方案同SCLCSCLC，泰素可，泰素可 作为二线用药作为二线用药 局部治疗局部治疗化疗化疗单个转移灶单个转移灶性腺外生殖细胞肿瘤性腺外生殖细胞肿瘤临床特点：临床特点：(1)(1)年轻男性（年轻男性（ 50 50岁）岁） (2)(2)肿瘤多位于中线（纵肿瘤多位于中线（纵隔隔
24、腹膜后）腹膜后） 或多发肺结节或多发肺结节 (3)(3)病程较短（病程较短（ 3 3月），月），病情发展快病情发展快 (4)HCG(4)HCG或或/ /和和AFPAFP 诊断：肿瘤低分化诊断：肿瘤低分化以上任一特点需予以考虑以上任一特点需予以考虑治疗：化疗治疗：化疗含含DDPDDP的方案的方案单个转移性肿瘤单个转移性肿瘤诊断：单个淋巴结或单个肿块，偶被误诊为原发诊断：单个淋巴结或单个肿块，偶被误诊为原发 的皮肤附件肿瘤的皮肤附件肿瘤肉瘤肉瘤恶黑恶黑淋淋巴瘤巴瘤病理：病理：颈颈锁骨上锁骨上腹股沟：多数腹股沟：多数鳞癌鳞癌 少数少数腺癌腺癌低分化癌低分化癌脑脑肝肝皮下皮下肠：腺癌肠：腺癌低分化癌低
25、分化癌治疗：局部治疗治疗：局部治疗手术手术放疗放疗 局部治疗化疗：特别是低分化癌，用含局部治疗化疗：特别是低分化癌，用含 DDPDDP或泰素的方案或泰素的方案纵膈原发不明腺癌纵膈原发不明腺癌4040岁：按风险小生殖细胞肿瘤治疗岁：按风险小生殖细胞肿瘤治疗 4050 4050岁：按风险小的生殖细胞或非小细胞肺癌岁：按风险小的生殖细胞或非小细胞肺癌治疗治疗 5050岁：按非小细胞肺癌治疗岁：按非小细胞肺癌治疗非特殊亚组非特殊亚组CUPCUP的内科治疗的内科治疗除特定亚组之外，余下的除特定亚组之外，余下的60%60%原发灶不明转移癌患原发灶不明转移癌患者中，绝大多数都有内脏为主的转移（如肝，肺，者中
26、，绝大多数都有内脏为主的转移（如肝，肺，骨）。骨）。 这类这类CUPCUP以化疗为主，治疗方案的选择应根据病人以化疗为主，治疗方案的选择应根据病人可能的原发部位和倾向及病理情况，并兼顾不同可能的原发部位和倾向及病理情况，并兼顾不同的病种。的病种。2013 NCCN2013 NCCN 原发灶不明转移癌化疗指南原发灶不明转移癌化疗指南u化疗可应用在有症状的具有播散性特征的病人，化疗可应用在有症状的具有播散性特征的病人，PSPS评分评分0-20-2分，或无症状的侵袭性强的分，或无症状的侵袭性强的CUPCUP病人。病人。 u化疗方案的选择应依据肿瘤的病理学分型化疗方案的选择应依据肿瘤的病理学分型。腺癌
27、的化疗选择腺癌的化疗选择泰素联合卡铂期临床试验缓解率达到38.7% 泰素联合卡铂及口服足叶乙甙期临床试验的长期随访显示：1年、2年及3年生存率分别为：48%、20%和14% 健择、多西紫杉醇的研究显示耐受良好，缓解率为40%，中位生存期为10个月 神经内分泌肿瘤的化疗选择神经内分泌肿瘤的化疗选择神经内分泌肿瘤的神经内分泌肿瘤的治疗取决于肿瘤病治疗取决于肿瘤病理是侵袭性还是惰理是侵袭性还是惰性性侵袭性神经内分泌侵袭性神经内分泌肿瘤的治疗等同于肿瘤的治疗等同于小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗方式。方式。 新的化疗药物及方案一线治疗新的化疗药物及方案一线治疗CUPCUPAuthorRegimensN
28、o. ofpatientsRR(%)PFS(months）MS (months)1-year survival (%)Briasouls E(2000)CBP/PTX7738.7%-Greco FA(2000)CBP/TXT4722-829GrecoFA(2000)CBP/PTX/oral VP-167148-1148HainswoJD(2010GEM/Irinoteca105185.38.5-Huebner G,(2009)GEM/NVB4520-729Culine S,(2003)GEM/DDP3855-6-PouessD,（2008）GEM/TXT3540-10-鳞癌的化疗选择鳞癌的化疗
29、选择紫杉醇、紫杉醇、5-5-氟脲嘧啶联氟脲嘧啶联合顺铂与合顺铂与5-5-氟脲嘧啶联氟脲嘧啶联合顺铂方案合顺铂方案期临床试期临床试验比较疗效更好，完全验比较疗效更好，完全缓解率分别为：缓解率分别为：33%vs14% 33%vs14% 。多西紫杉醇、多西紫杉醇、- -氟脲嘧啶氟脲嘧啶联合顺铂与联合顺铂与5-5-氟脲嘧啶氟脲嘧啶联合顺铂方案联合顺铂方案期临床期临床试验比较比较显示总缓试验比较比较显示总缓解率分别为解率分别为82.8%vs60.8% 82.8%vs60.8% 。贝伐单抗联合埃罗替尼治疗二线治疗贝伐单抗联合埃罗替尼治疗二线治疗CUPCUP的的期研究期研究（The Minnie Pearl
30、 Cancer Research NetworkThe Minnie Pearl Cancer Research Network）既往化疗失败及有不良预后特征的初治病人N=51贝伐单抗10mg/kg IV每2周重复+Erlotinib150mg PO每日1次PDJ Clin Oncol 2007（25)：1747-1752病人一般情况病人一般情况(N=51)(N=51)NO%中位年龄58性别 男性 女性22294357ECOG PS 0 1 2643212844腺癌分化差腺癌分化差癌分化差神经内分泌癌分化差鳞癌1911134437222588转移部位 1 2 2122811245521既往治疗
31、最好疗效（n=37） CR PR SD382682270结结 果果4747名病人接受至少名病人接受至少8 8周治疗周治疗PR:10%(5/47),SD61%(29/47),MST:7.4mPR:10%(5/47),SD61%(29/47),MST:7.4m，1 1年生存率：年生存率：33%.33%.PFS(N=51) 总生存期(N=51)治疗相关毒性治疗相关毒性毒性分级1/234NO%NO%NO%乏力214281600皮疹皮疹39784812腹泻腹泻29584800恶心呕吐22444800蛋白尿蛋白尿31622412出血481200血小板下降7141200瘙痒481200口炎14281212水
32、肿5100000粒细胞减少6120000高血压360000超敏反应120000结论结论既往二线治疗既往二线治疗CUPCUP（健择、健择（健择、健择+ +伊立替康）有效伊立替康）有效率率8-10%8-10%，中位生存期，中位生存期3-4.53-4.5月。月。本研究有效率本研究有效率10%,10%,疾病控制率疾病控制率71%71%，中位生存期，中位生存期7.47.4月，显示较好的疗效，接近于一线治疗。毒性月，显示较好的疗效，接近于一线治疗。毒性可耐受。可耐受。 CUPCUP病历分析一例病历分析一例基本资料基本资料患者，男性，患者，男性，4646岁岁因因“反复右上腹及腰部疼痛反复右上腹及腰部疼痛1
33、1周，周，CTCT发现肝占位，发现肝占位，右肺上叶占位右肺上叶占位2 2天天”入院入院9696年诊断急性肝炎，未予服用抗病毒治疗年诊断急性肝炎，未予服用抗病毒治疗检查结果检查结果乙肝两对半：小三阳乙肝两对半：小三阳乙肝乙肝DNADNA小于最小检出量小于最小检出量CTCT：右肺上叶结节考虑周围型肺癌可能性大：右肺上叶结节考虑周围型肺癌可能性大 肝右叶肿物考虑转移瘤可能，腹主动肝右叶肿物考虑转移瘤可能，腹主动脉脉 旁多发转移淋巴结旁多发转移淋巴结骨骨ECTECT结肠镜结肠镜 无异常无异常肿瘤标志物肿瘤标志物CT进一步检查进一步检查行肝肿物穿刺术行肝肿物穿刺术病理：肝右叶低分化癌，送检穿刺组织伴坏死
34、，肿病理：肝右叶低分化癌，送检穿刺组织伴坏死，肿瘤细胞较少，首先考虑肝细胞肝癌，免疫组化：瘤细胞较少，首先考虑肝细胞肝癌，免疫组化：HEP(-),CK18(+),CK19(+)HEP(-),CK18(+),CK19(+),TTF-1(-),TTF-1(-)，CK7(-CK7(-),CK20(-),),CK20(-),CK5/6(-),CDX-2(+),CK5/6(-),CDX-2(+),支持腺癌诊断。支持腺癌诊断。肝细胞癌是否是腺癌？肺转移至肝？or肝转移至肺？or二重癌？治疗策略？拟诊：1、原发性肝癌 2、右肺癌 处理处理肝动脉插管灌注化疗栓塞术肝动脉插管灌注化疗栓塞术吉西他滨吉西他滨+ +
35、奥沙利铂化疗奥沙利铂化疗观察肺部病灶，若缩小，暂不处理观察肺部病灶，若缩小，暂不处理 若同前，放疗切除肺若同前，放疗切除肺部病灶部病灶结结 语语u针对有良好预后可治疗亚群患者，可根据相应针对有良好预后可治疗亚群患者，可根据相应的治疗指南开展治疗。的治疗指南开展治疗。 u已广泛播散的已广泛播散的CUPCUP患者应根据不同的病理类型患者应根据不同的病理类型结合个体化的治疗方案结合个体化的治疗方案 。u病理学及分子生物学技术的不断发展及影像学病理学及分子生物学技术的不断发展及影像学技术的不断提高，可能揭示技术的不断提高，可能揭示CUPCUP可能发病机制，可能发病机制，预测预测CUPCUP可能起源部位，也将为新的治疗药物可能起源部位，也将为新的治疗药物开发和方案制定提供依据。开发和方案制定提供依据。
