1、1v判断绝经的意义v绝经的判断标准v绝经后乳腺癌的内分泌治疗的用药选择2 l 作用最为肯定的是他莫昔芬（TAM）。l TAM的疗效不依赖于化疗以及患者年龄、绝经状况和腋窝淋巴结状况。l 前瞻性、随机试验显示，TAM的最佳治疗时间是5年l 对于需同时接受TAM和化疗的患者，应当先进行化疗，后应用TAM 3化疗药物月经状态内分泌治疗4v 化疗对卵巢有直接毒性作用，也诱导停经n AC方案的停经率：约55%n AC-T方案的停经率：约64%v 化疗至卵巢功能受损目前界定为大于3个月的闭经(停经)、并且FSH 30MIU/ml (未孕者)v 卵巢受损的程度与患者接受治疗时的年龄，化疗方案以及药物累积剂量
2、和疗程有关n 蒽环类化疗方案引起停经的发生率要低于CMF方案n 三苯氧胺的使用对永久性停经影响大Tham YL, et al. Am J Clin Oncol2007 Apr;30(2):126-32.Kil WJ, et al. Breast Cancer Res Treat2006 Apr;96(3):245-50.5v 中国妇女自然绝经：50岁左右 有月经停经 = 绝经化疗后?部分化疗后停经患者，部分化疗后停经患者，其卵巢功能暂时受抑其卵巢功能暂时受抑制，有月经回复可能制，有月经回复可能 年老患者较年轻者相比更易发生停经(82%比55%)，而且大于40岁的患者停经后不易恢复，而小于40岁
3、者恢复率约40%。6绝经后患者绝经后患者采取含有采取含有AI的治疗方案的治疗方案7大量的临床证据均提示：v 绝经后患者在化疗后服用SERM 2-3年或者5年，改换成AI后可以显著提高治疗效果v 绝经前妇女不宜给予AI治疗8NCCNATACBIG1-98IESMA-17国外标准：n 标准不统一n 标准不完善国外标准国外标准9相同或相近的标准v双侧卵巢切除术v年龄60岁(55岁)10年龄年龄子宫情况子宫情况停经时间停经时间激素水平激素水平其他其他NCCN60岁/至少12个月或FSH及雌二醇水平在绝经后的范围未接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬治疗60岁/FSH及血浆雌二醇水平达绝经后范围接受化疗、三苯氧
4、胺、托瑞米芬治疗ATAC45-59岁完整至少停经12个月/45-59岁已切除停经少于12个月FSH及血浆雌二醇水平达绝经后范围/MA-1750岁/在化疗或三苯氧胺治疗期间停经/LH或FSH水平达绝经后范围/IES 03150岁/停经至少两年/在疾病诊断时已停经至少一年 /11v 无论是否接受激素替代治疗无论是否接受激素替代治疗(HRT)或子宫切除或子宫切除n任何年龄接受双侧卵巢切除n任何年龄放疗至去势且停经3个月n辅助化疗初始尚未停经，CMF6或AC4后，且年龄45岁，FSH/LH/E2达绝经后水平v 无无HRTn子宫切除后年龄1年且年龄6个月且年龄 50岁v 有有HRT（无论是否子宫切除）（
5、无论是否子宫切除）n停止HRT1月且年龄1月且年龄55岁N Engl J Med 2005; 353:2747-2757.最复杂的判断标准，临床操作较困难最复杂的判断标准，临床操作较困难12v判断绝经的意义v绝经的判断标准v绝经后乳腺癌的内分泌治疗的用药选择13闭经闭经时间时间年龄年龄FSHE21. 年龄年龄2. 治疗后闭经时间治疗后闭经时间3. E2、FSH水平水平是最主要的判断月经是最主要的判断月经状态的指标。状态的指标。14 双侧卵巢切除术后 年龄60岁 年龄12个月E2、FSH水平至少连续三次均达到绝经后水平45-50岁闭经24个月E2、FSH水平至少连续三次均达到绝经后水平注：上述标
6、准中年龄可参考患者家族女性平均停经年龄作出个例调整。45岁卵巢功能恢复概率较大，原则上不适用本标准50岁化疗后满一年期间至少连续三次E2、FSH水平达到绝经后水平45-50岁化疗后满两年期间至少连续三次E2、FSH水平达到绝经后水平40U/L且E2110pmol/L (或30pg/ml)乐杰, 主编. 妇产科学. 第五版. 北京: 人民卫生出版社; 2000.注*：各医院检测测量仪器和方法不同，可依据测定单位具体设备所附注的绝经后参考值范围22v判断绝经的意义v绝经的判断标准v绝经后乳腺癌的内分泌治疗的用药选择23内分泌治疗绝经后绝经前SERM治疗大于45岁小于45岁一般不建议AI治疗AI治疗
7、SERM治疗FSH、E2水平回复到绝经前水平注：所有在服用AI期间的患者均应当采取有效的避孕措施。24v 芳香化酶抑制剂（Aromatase Inhibitor，AI）是治疗绝经后雌、孕激素受体阳性乳腺癌的重要手段之一 v 绝经后女性体内雌激素主要来源于肾上腺产生的雄激素芳香化酶抑制芳香化酶抑制肾上腺皮质肾上腺皮质醛固酮醛固酮皮质类固醇皮质类固醇雄烯二酮雄烯二酮睾酮睾酮雌酮雌酮芳香化酶芳香化酶雌二醇雌二醇抑制抑制25甾体甾体非甾体非甾体代表药物依西美坦阿那曲唑,来曲唑作用靶点芳香化酶的底物作用位点芳香化酶的亚铁血黄素部位作用机制不可逆不可逆的共价键结合可逆的离子键结合作用效果芳香化酶永久性永久
8、性灭活芳香化酶暂时性失活26雌二醇雌二醇雌酮雌酮参考文献参考文献阿那曲唑84.9%81.0%Geisler et al. JCO, 2002来曲唑87.8%84.3%Geisler et al. JCO 2002依西美坦92.2%94.5%Geisler et al. Clin. Cancer Res. 1998注：三项研究检测方法相同，某些患者用药后血浆雌激素水平低于可检测下限27药物药物DFS HRP值值OS HRP值值ATAC阿那曲唑 n=3125他莫昔芬 n=31160.86=0.00270.95=0.3468MA17空白对照 n=2594来曲唑 n=2593近期DFS：0.58远期D
9、FS：0.602.5 年年 (n=1836)随机化时年龄随机化时年龄60 年年 (n=1479)60-69 年年 (n=1967)70 年年 (n=1153)总总BCFS 风险比风险比 (95% CI) 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0HR (95%CI)0.78(0.63,0.98)0.76(0.65,0.89)0.83(0.70,0.98)0.77(0.63,0.94)0.80(0.70,0.92)0.85(0.60,1.20)0.84(0.71,0.99)0.77(0.63,0.94)0.91(0.72,1.15)0.75(0.61,0.91)0.80(0.63,1.03)0.79(0.70,0.90)1.3 P0.001 有利于依西美坦有利于依西美坦 有利于他莫昔芬有利于他莫昔芬各亚组患者均可从依西美坦治疗中显著获益各亚组患者均可从依西美坦治疗中显著获益JM Bliss, et al. Intergroup Exemestane Study (IES). SABCS 2009. Abstract#1235v 月经状态决定了乳腺癌患者内分泌治疗用药选择。v 应正确判断患者的月经状态。v 一旦确定患者永久性闭经（绝经），应考虑AI治疗v IES031试验结果提示，对他莫昔芬辅助治疗过程中绝经的患者，换用依西美坦能够显著改善生存。3637
