1、ICU常用药物应用1345血管活性药物血管活性药物 镇静镇痛药物镇静镇痛药物 特殊人群及生理状态用药特殊人群及生理状态用药解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部2抗菌素抗菌素 血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面：血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面：（1）对血管紧张度的影响；）对血管紧张度的影响；（2）对心肌收缩力的影响）对心肌收缩力的影响(心脏变力效应心脏变力效应)；（3）心脏变时效应。临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出）心脏变时效应。临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环。量和微循环。分类分类 临床上常将此类药物用于临床上常将此类药物用于
2、改善血压、改善血压、心脏排出量心脏排出量和和微循环微循环。血管活性药血管活性药血管加压药正性肌力药血管扩张剂多巴酚丁胺、米力农、洋多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类地黄类硝普钠、硝酸甘油、钙离子硝普钠、硝酸甘油、钙离子拮抗剂、卡托普利、拮抗剂、卡托普利、 酚妥酚妥拉明、乌拉地尔拉明、乌拉地尔多巴胺、肾上腺素、间羟多巴胺、肾上腺素、间羟胺、异丙肾胺、异丙肾多巴胺（DopamineDopamine）20mg/2ml20mg/2ml小剂量：小剂量：0.5-2 ug/(kg. min)0.5-2 ug/(kg. min)主要增强心肌收缩力并扩张内脏血管及肾血管主要增强心肌收缩力并扩张内脏血管及肾血管中剂量中
3、剂量2-10ug/(kg. min)2-10ug/(kg. min)仍能强心，并适度升压，内脏血管仍然扩张仍能强心，并适度升压，内脏血管仍然扩张大剂量：大剂量：10 ug/(kg. min)10 ug/(kg. min)主要是收缩血管（包括内脏血管），起升压作用主要是收缩血管（包括内脏血管），起升压作用多巴胺注意事项应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量对肢端循环不良的病人，须严密监测，注意坏死对肢端循环不良的病人，须严密监测，注意坏死及坏疽的可能及坏疽的可能频繁的室性心律失常时应用本品须谨慎频繁的室性心律失常时应用本品须谨慎监测监测血压、心排血量、心电图及尿量血
4、压、心排血量、心电图及尿量突然停药可产生严重低血压，停用时应逐渐递减突然停药可产生严重低血压，停用时应逐渐递减 目前对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点目前对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点也不一致，最近，也不一致，最近，国际心肺复苏和心血管急救国际心肺复苏和心血管急救指南指南2000指出小剂量多巴胺尽管有时增加尿量，指出小剂量多巴胺尽管有时增加尿量，但不代表肾小球滤过率的改善，因而不建议以此但不代表肾小球滤过率的改善，因而不建议以此治 疗 急 性 肾 功 能 衰 竭 少 尿 期 。治 疗 急 性 肾 功 能 衰 竭 少 尿 期 。机械通气时的辅助治疗。长时间机械通气治疗可机械通气时的辅
5、助治疗。长时间机械通气治疗可反射性引起肾血管收缩，肾皮质血流量减少，多反射性引起肾血管收缩，肾皮质血流量减少，多巴胺治疗能逆转这一情况。巴胺治疗能逆转这一情况。多巴酚丁胺多巴酚丁胺20mg/2m20mg/2ml l选择性心脏选择性心脏1 1受体激动剂，增强心肌收缩力，增受体激动剂，增强心肌收缩力，增加心排量，作用强于多巴胺，对心率影响小加心排量，作用强于多巴胺，对心率影响小用于用于低心排和慢性代偿性的心衰者低心排和慢性代偿性的心衰者，心源性休克，心源性休克者与多巴胺合用者与多巴胺合用不良反应不良反应可有心悸、恶心、头痛、胸痛、气短等。剂量较大可有心悸、恶心、头痛、胸痛、气短等。剂量较大时偶有收
6、缩压增加或心率增快时偶有收缩压增加或心率增快多巴酚丁胺多巴酚丁胺注意事项注意事项梗阻型肥厚性心肌病患者禁用梗阻型肥厚性心肌病患者禁用本品不能与本品不能与肾上腺素受体阻滞药联合使用肾上腺素受体阻滞药联合使用对房颤伴有心室率增快者，需先用洋地黄，再用对房颤伴有心室率增快者，需先用洋地黄，再用本品治疗本品治疗使用期间要使用期间要观察心率、血压、心电图，根据病情观察心率、血压、心电图，根据病情调节合适剂量调节合适剂量本品不得与碱性药物混合使用本品不得与碱性药物混合使用肾上腺素1mg/1ml作用：加强心肌收缩力、心率加快、收缩皮肤、作用：加强心肌收缩力、心率加快、收缩皮肤、粘膜及内脏小血管、扩张冠状血管
7、和骨骼肌血管粘膜及内脏小血管、扩张冠状血管和骨骼肌血管用于：抢救过敏性休克、心脏骤停、局部止血用于：抢救过敏性休克、心脏骤停、局部止血注意事项注意事项经中心静脉导管使用经中心静脉导管使用应避光、避热保存，溶液如变色即不可使用应避光、避热保存，溶液如变色即不可使用能被碱性肠液破坏，口服无效能被碱性肠液破坏，口服无效副作用为心悸、头痛、心律失常副作用为心悸、头痛、心律失常 临床应用临床应用1心搏骤停：肾上腺素是心脏复苏的常规抢救心搏骤停：肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救，用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救，主要治疗作用机制是其主要治疗作用机制是其a-AR兴
8、奋作用，使冠脉兴奋作用，使冠脉灌注压增加，而其血流再分布效应保证了心肌灌注压增加，而其血流再分布效应保证了心肌和脑的优先供血，可提高心脏复苏成功率。但和脑的优先供血，可提高心脏复苏成功率。但心脏复苏时的最佳应用剂量一直存有争议。心脏复苏时的最佳应用剂量一直存有争议。国际心肺复苏和心血管急救指南国际心肺复苏和心血管急救指南2005不推不推荐常规大剂量应用肾上腺素荐常规大剂量应用肾上腺素。 2对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败后，紧急情况下可考虑应用。失败后，紧急情况下可考虑应用。 3过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休过敏性休克：肾上腺素能迅速改善
9、过敏性休克症状。一般克症状。一般0.5-1mg皮下或肌注，紧急情况皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。下可稀释后静脉推注。4支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采 用采 用 0 . 5 - 1 m g 皮 下 或 肌 注 。皮 下 或 肌 注 。 5粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。鼻粘膜等出血。去甲肾上腺素 2mg/ml激动肾上腺素能受体，收缩血管，从而提升血压用于：抢救休克、局部（消化道）止血 休克治疗中不是
10、首选但是休克治疗中不是首选但是感染性休克绝对是首选感染性休克绝对是首选的一线药。的一线药。 感染的毒素引起的心肌功能抑制，好比老马已经累得饿得很瘦弱了，用力抽鞭子，使其快跑，只会让老马死得更快。更为正确的方法应该是卸下老马驮的过重的货物，让老马轻装上路（降低前负荷）也别让老马饿着肚子干活（提高前负提高前负荷荷），或者让老马不走爬坡的路（降低后负荷），或者让老马走得慢一些（降低心率），给老马多吃点有营养的饲料（改善心脏内环境：合适的血压、氧供、良好的扩冠、稳定的电解质内环境、去除不良因素）。硝普钠 50mg/50mg/粉剂强效、速效降压药强效、速效降压药注意事项注意事项避光使用避光使用, ,禁用
11、电解质溶液禁用电解质溶液稀释稀释。褪色的药液停用。褪色的药液停用 防止低血压，心衰时用量要小，监测血压防止低血压，心衰时用量要小，监测血压防止防止硫氰化物中毒硫氰化物中毒，血氰化浓度保持低于，血氰化浓度保持低于10mg/dl10mg/dl连连 续使用续使用 72h 72h 。每每6 6小时更换一次小时更换一次药理：速效和短时作用的血管扩张药药理：速效和短时作用的血管扩张药 对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用用于：高血压急症、急性心力衰竭用于：高血压急症、急性心力衰竭硝酸甘油 5mg/1ml5mg/1ml 硝酸酯类硝酸酯类，扩张动、静脉，以扩张全身静脉为主，降低
12、心室充盈压，扩张，扩张动、静脉，以扩张全身静脉为主，降低心室充盈压，扩张冠脉，降低血压冠脉，降低血压 用于：心绞痛、心肌梗塞、高血压、心功能不全用于：心绞痛、心肌梗塞、高血压、心功能不全禁忌症禁忌症青光眼、颅内压增高青光眼、颅内压增高硝酸甘油过敏者硝酸甘油过敏者【硝酸甘油的耐药问题硝酸甘油的耐药问题】所谓耐药性是指经过一段时间的治疗后，给予同等剂量的硝酸酯类药所谓耐药性是指经过一段时间的治疗后，给予同等剂量的硝酸酯类药物效用下降或无效或需要增加剂量来维持通常的作用。硝酸酯耐药是物效用下降或无效或需要增加剂量来维持通常的作用。硝酸酯耐药是一个普遍现象，观察显示，静脉滴注硝酸甘油一个普遍现象，观察
13、显示，静脉滴注硝酸甘油24小时内，约有半数患小时内，约有半数患者发生耐药，者发生耐药，48小时后绝大多数患者发生耐药；小时后绝大多数患者发生耐药；24小时持续用硝酸小时持续用硝酸甘油，第甘油，第2天其治疗作用即几乎消失；不正确的口服方式也可在几天天其治疗作用即几乎消失；不正确的口服方式也可在几天或或12周内出现有效作用减退等现象周内出现有效作用减退等现象。防止硝酸酯耐药性产生防止硝酸酯耐药性产生 硝酸酯空白间隔、偏心剂量：这仍是目前避免硝硝酸酯空白间隔、偏心剂量：这仍是目前避免硝酸酯耐药的确实有效的方法。通过采用硝酸酯空酸酯耐药的确实有效的方法。通过采用硝酸酯空白间隔成偏心剂量方法可避免心力衰
14、竭患者血流白间隔成偏心剂量方法可避免心力衰竭患者血流动力学的耐药性。动力学的耐药性。间歇疗法的空白间隔，一般为间歇疗法的空白间隔，一般为812个小时，避个小时，避免早期产生耐药性，并保持抗心绞痛和血流动力免早期产生耐药性，并保持抗心绞痛和血流动力学作用。采用持续服用学作用。采用持续服用ISDN（单硝酸异山梨酸（单硝酸异山梨酸酯酯),会产生抗缺血耐药性，但如果每天服用一次会产生抗缺血耐药性，但如果每天服用一次（早上（早上8点）或以偏心方式服用，如早上点）或以偏心方式服用，如早上8点和下点和下午午2点，则不发生耐药性。点，则不发生耐药性。血管活性药物输注中的注意事项血管活性药物输注中的注意事项 使
15、用高浓度药物，最好从中心静脉给药。使用高浓度药物，最好从中心静脉给药。 输注过程中尽量避免经同一通输注过程中尽量避免经同一通 路推注其他药物，路推注其他药物，以防积存在以防积存在 通路中的高浓度药物被快速推通路中的高浓度药物被快速推 入静入静脉，引起血流动力学激烈波动。脉，引起血流动力学激烈波动。 应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始。应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始。用药期间严密监测血压、心率及心律的变化。根用药期间严密监测血压、心率及心律的变化。根据血压、心率和心律情况调整注射速度，确保药据血压、心率和心律情况调整注射速度，确保药物应用的有效剂量。物应用的有效剂量。 血管活性药
16、物输注中的注意事项血管活性药物输注中的注意事项 充分掌握注射泵的性能及操作，经常检查泵的运充分掌握注射泵的性能及操作，经常检查泵的运行是否正常。静脉泵药时应先启动泵，再接到静行是否正常。静脉泵药时应先启动泵，再接到静脉通路上。脉通路上。 多巴胺常用于抗休克治疗。休克时组织有效循环多巴胺常用于抗休克治疗。休克时组织有效循环灌注不足，灌注不足， 血管通透性增血管通透性增 加，滴入多巴胺后静加，滴入多巴胺后静脉血管痉挛，易导致药液渗漏，应及时更换输液脉血管痉挛，易导致药液渗漏，应及时更换输液部位。部位。有些患者对血管活性药物特别敏感和依有些患者对血管活性药物特别敏感和依 赖，极微赖，极微量速度的改变
17、或极短时的中断量速度的改变或极短时的中断 即可引起血压、心即可引起血压、心率的大幅度波动，出率的大幅度波动，出 现一过性的不适，甚至危及现一过性的不适，甚至危及生命。因生命。因 此，在换管及使用中应及时、快速更换此，在换管及使用中应及时、快速更换 药物。药物。 血管活性药物输注中的注意事项血管活性药物输注中的注意事项 如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时输如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时输入时，应注意药物配伍禁忌及速度相当。当速度入时，应注意药物配伍禁忌及速度相当。当速度相差过多时相差过多时,速度快的一路因推入压力过大速度快的一路因推入压力过大,可影可影响或阻碍速度慢者药液的泵入。
18、微泵速度过慢响或阻碍速度慢者药液的泵入。微泵速度过慢 1 mL/ h 时时,极易引起静脉回血及阻塞，可酌情将药极易引起静脉回血及阻塞，可酌情将药液稀释液稀释12 倍，同时将推入速度增加到倍，同时将推入速度增加到12 倍。倍。 在应用血管活性药物时，停用过早或减量速度过在应用血管活性药物时，停用过早或减量速度过快，易引起停药反应，导致不良后果。因此，在快，易引起停药反应，导致不良后果。因此，在血管活性药物应用中，应严格遵守循序渐进原则血管活性药物应用中，应严格遵守循序渐进原则应逐渐减应逐渐减 量，并予口服药物逐渐替代。量，并予口服药物逐渐替代。 计算公式计算公式配制方案配制方案1： 按病人按病人
19、kg3加入药物（加入药物（mg),配成溶液配成溶液 量为量为50ml，每小时输入每小时输入1ml，浓度相当于浓度相当于1ug/min/kg。例如：病人体重例如：病人体重60kg，需要需要2 ug/min/kg的多巴胺维持。的多巴胺维持。 603=180mg，配成配成50ml总溶液，每小时输入总溶液，每小时输入2ml，浓度为浓度为2 ug/min/kg计算公式例：患者60kg，要配置多巴胺，并遵医嘱给予2ug/kg/min.60*3=180mg 配置50ml1ml=3.6mg=3600ug微泵速度：即60ug/min换成ug/kg/min即1ug/kg/min即微泵为2ml/h计算公式体重60k
20、g的患者泵入多巴胺8ml/h=8ug/kg/min 对吗？体重（kg)*3稀释成50ml180mg50ml=3.6mg/ml3.6mg/ml8ml/h=28.8mg/h28.8(mg)60(min) 60(kg)28.8(6060)=0.008mg/kg/min即8ug/kg/min计算公式为什么3，这是一个经验常数设：一个70kg病人希望泵入1ug/kg/min的多巴胺那么，每小时（60min)的多巴胺(1ml)的量是多少ug70(kg) 60(min)=4200ug=4.2mg即每小时泵入1ml的话，实际泵入4.2mg在50ml的液体中的含量是4.2mg/h50ml=210mg210(mg
21、) 70(kg)=3计算公式按病人按病人kg0.3加入药物（加入药物（mg),配成溶液量配成溶液量50ml，每小时输入每小时输入1ml，浓度相当于浓度相当于0.1ug/min/kg。例如：病人体重例如：病人体重60kg，需要需要0.2 ug/min/kg的去甲的去甲肾（肾（2mg/ml）600.3=18mg，配成配成50ml总溶液，总溶液，每小时输入每小时输入2ml，浓度为浓度为0.2 ug/min/kg1345血管活性药物血管活性药物 镇静镇痛药物镇静镇痛药物 特殊人群及生理状态用药特殊人群及生理状态用药解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部2抗菌素抗菌素ADMEADME过程过程 A
22、DME任何抗菌药物，除口服或局部应用不吸收者外，在体内均有任何抗菌药物，除口服或局部应用不吸收者外，在体内均有ADME过程，即抗菌药物的体内过程。过程，即抗菌药物的体内过程。吸收吸收分布分布代谢代谢清除清除此四参数决定了抗菌药物以此四参数决定了抗菌药物以何种速度何种速度、何种浓度何种浓度到达靶到达靶器官，以及在靶器官中器官，以及在靶器官中出现和保留时间出现和保留时间。解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部吸收是指药物从给药部位进入吸收是指药物从给药部位进入血循环的过程，静脉内给药无血循环的过程，静脉内给药无吸收过程吸收过程吸收吸收分布分布代谢代谢清除清除分布是进入血循环的药物离开分布是
23、进入血循环的药物离开血液进入组织的过程血液进入组织的过程排泄是指药物排出机体的方式。排泄是指药物排出机体的方式。许多药物经肾排泄，因此受肾许多药物经肾排泄，因此受肾功能的影响，也会与其它竞争功能的影响，也会与其它竞争肾清除通路的药物发生相互作肾清除通路的药物发生相互作用。用。代谢是指药物化学转化成其他代谢是指药物化学转化成其他形式化合物，多数药物主要在形式化合物，多数药物主要在肝脏代谢肝脏代谢 。药物代谢的结果是药物的失活、药物代谢的结果是药物的失活、活化或产生新的毒性。活化或产生新的毒性。 解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部- -内酰胺类内酰胺类其它其它-内酰胺类内酰胺类青霉素类
24、青霉素类头孢菌素类头孢菌素类-内酰胺类内酰胺类窄谱窄谱-青霉素青霉素G G耐酸耐酸-青霉素青霉素V V耐酶耐酶-苯唑、氯唑、苯唑、氯唑、氟氯氟氯广谱广谱-氨苄、阿莫氨苄、阿莫铜绿假单胞铜绿假单胞-羧苄、羧苄、替卡、哌拉、阿洛替卡、哌拉、阿洛主要作用于主要作用于G G- -美、美、替莫替莫一代一代-唑林、拉定、唑林、拉定、氨苄、硫脒、替唑氨苄、硫脒、替唑二代二代-呋辛、替安、呋辛、替安、孟多、头孢克洛孟多、头孢克洛三代三代-曲松、噻肟、曲松、噻肟、哌酮、他啶、地嗪哌酮、他啶、地嗪四代四代-噻利、匹罗、噻利、匹罗、唑兰、吡肟唑兰、吡肟 头霉素头霉素-西丁、美西丁、美唑、米诺唑、米诺碳青霉烯碳青霉烯
25、-亚胺、亚胺、美罗、比阿美罗、比阿单环单环-氨曲南氨曲南酶抑制剂酶抑制剂-克拉维克拉维酸、舒巴坦、三唑巴酸、舒巴坦、三唑巴坦坦解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部- -内酰胺内酰胺-青霉素类青霉素类解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部窄谱青霉素窄谱青霉素抗菌作用强，在细菌繁殖期有高度抗菌活性，为治疗敏感的抗菌作用强，在细菌繁殖期有高度抗菌活性，为治疗敏感的G+球菌和球菌和杆菌、杆菌、G-球菌及螺旋体所致感染的首选药。球菌及螺旋体所致感染的首选药。可用于放线杆菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热的治疗。可用于放线杆菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热的治疗。还可用于白喉、破伤风、气性
26、坏疽和流产后产气荚膜梭菌所致的败还可用于白喉、破伤风、气性坏疽和流产后产气荚膜梭菌所致的败血症的治疗。血症的治疗。耐酸青霉素耐酸青霉素抗菌谱与青霉素相似，但作用弱，仅用于轻症感染。（口服）抗菌谱与青霉素相似，但作用弱，仅用于轻症感染。（口服）耐酶青霉素耐酶青霉素抗菌谱与青霉素相似，对抗菌谱与青霉素相似，对-内酰胺酶有一定的稳定性。内酰胺酶有一定的稳定性。- -内酰胺内酰胺-青霉素类青霉素类解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部广谱青霉素广谱青霉素耐酸，不耐酶，对耐酸，不耐酶，对G G+ +菌、菌、G G- -菌有效，但对铜绿假单胞菌无效。菌有效，但对铜绿假单胞菌无效。不耐酸，不耐酶，抗
27、菌谱广，对绿脓杆菌有效，不耐酸，不耐酶，抗菌谱广，对绿脓杆菌有效，G-菌作用强。菌作用强。抗铜绿假单胞菌青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素因这类抗菌药物对绿脓杆菌和一些阴性杆菌有良好的抗菌活性，所常将这类因这类抗菌药物对绿脓杆菌和一些阴性杆菌有良好的抗菌活性，所常将这类药物与酶抑制剂制成复合青霉素使用，如临床上常用的哌拉西林舒巴坦。药物与酶抑制剂制成复合青霉素使用，如临床上常用的哌拉西林舒巴坦。阿洛西林对产酶金葡萄疗效不好，但对耐药的铜绿假单胞菌（耐羧苄、庆大）等阿洛西林对产酶金葡萄疗效不好，但对耐药的铜绿假单胞菌（耐羧苄、庆大）等也有效好作用也有效好作用 。作用于作用于G-菌的青霉素菌的青霉素主要作
28、用于主要作用于G-菌，对肠杆菌科活性较强菌，对肠杆菌科活性较强,对对-内酰胺酶稳定；对内酰胺酶稳定；对G+菌作用差，铜菌作用差，铜绿假单胞菌、不动杆菌属不敏感。绿假单胞菌、不动杆菌属不敏感。- -内酰胺内酰胺-头孢类头孢类临床上使用最广泛的抗生素临床上使用最广泛的抗生素 抗菌谱广、疗效好、患者耐受性好抗菌谱广、疗效好、患者耐受性好一代一代二代二代三代三代四代四代抗抗G+抗抗G-肾毒性肾毒性酶稳定性酶稳定性解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部- -内酰胺内酰胺-头孢类头孢类 头孢菌素类均为时间依赖型抗菌药物头孢菌素类均为时间依赖型抗菌药物 头孢曲松为长半衰期药物，头孢曲松为长半衰期药物
29、，t t2/12/1约为约为8h8h，所以给药次数较其他头孢，所以给药次数较其他头孢可减少。可减少。 头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染，头孢吡肟可用于头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染，头孢吡肟可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。 头孢地嗪对免疫有一定增强作用，免疫力低下患者可能获益。头孢地嗪对免疫有一定增强作用，免疫力低下患者可能获益。 头孢菌素类绝大多数经肾排泄头孢菌素类绝大多数经肾排泄 头孢哌酮大约头孢哌酮大约80%80%经胆汁排泄，头孢曲松经胆汁排泄，头孢曲松40%40%以上。以上。解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部胆
30、囊炎症，优先考虑胆囊炎症，优先考虑注意注意头孢菌素类可引起双硫仑反应头孢菌素类可引起双硫仑反应头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头孢美唑、头孢米诺、头孢甲肟等。头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头孢美唑、头孢米诺、头孢甲肟等。哌拉西林、头孢哌酮等抗生素可影响凝血。哌拉西林、头孢哌酮等抗生素可影响凝血。使用过程中注意观察出血倾向。使用过程中注意观察出血倾向。禁用于头孢菌素类过敏者和青霉素过敏性休克史者禁用于头孢菌素类过敏者和青霉素过敏性休克史者皮试尚无统一定论，首选抢救药物：肾上腺素。皮试尚无统一定论，首选抢救药物：肾上腺素。双硫仑反应双硫仑反应过敏性休克过敏性休克影响凝血影响凝血解放军昆明总医院解放军
31、昆明总医院 药学部药学部- -内酰胺内酰胺-氨曲南氨曲南解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部抗菌谱抗菌谱对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌有抗菌活性，对需氧对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌有抗菌活性，对需氧革兰阳性菌、厌氧菌均无作用。革兰阳性菌、厌氧菌均无作用。对广谱对广谱内酰胺酶稳定但可被内酰胺酶稳定但可被ESBLs水解。水解。应用应用窄谱抗生素，通常不作为复杂感染的一线用药，也不作为预防用药。在有药窄谱抗生素，通常不作为复杂感染的一线用药，也不作为预防用药。在有药敏结果时方有使用指征。敏结果时方有使用指征。全合成的单环全合成的单环-内酰胺类抗生素，内
32、酰胺类抗生素，与其它与其它-内酰胺通常无交叉过敏。内酰胺通常无交叉过敏。- -内酰胺内酰胺-碳青霉烯类碳青霉烯类解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁抗菌谱广（抗菌谱广（G+、G-)，抗菌活性高，对肠杆菌科、非发酵菌、厌氧菌、军，抗菌活性高，对肠杆菌科、非发酵菌、厌氧菌、军团菌、李斯特菌等均有较好活性，对团菌、李斯特菌等均有较好活性，对内酰胺酶，包括内酰胺酶，包括ESBLs高度稳定。高度稳定。有有CNS不良反应（抽搐、癫痫等），肾功减退者未减量者易发生，慎用于不良反应（抽搐、癫痫等），肾功减退者未减量者易发生，慎用于CNS感染。感染。用于多重耐药菌
33、所致重症感染、需氧用于多重耐药菌所致重症感染、需氧+厌氧菌混合感染。厌氧菌混合感染。美罗培南美罗培南抗菌谱和亚胺培南相似，但对铜绿假单胞菌略强。抗菌谱和亚胺培南相似，但对铜绿假单胞菌略强。不良反应特别是不良反应特别是CNS不良反应少于亚胺培南，可用于不良反应少于亚胺培南，可用于CNS感染。感染。单方制剂，对肾脱氢肽酶稳定。单方制剂，对肾脱氢肽酶稳定。抗抗MRSAMRSA药物药物替考拉宁替考拉宁夫西地酸夫西地酸利奈唑胺利奈唑胺万古万古去甲万古去甲万古抗菌谱抗菌谱 万古万古/去甲：去甲：MRSA、难辨梭状芽胞杆菌、链球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、链球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌 替考拉宁：
34、替考拉宁： MRSA、部分、部分VER、链球菌、肠球菌、大多厌氧阳性菌、链球菌、肠球菌、大多厌氧阳性菌 利奈唑胺：利奈唑胺： MRSA、VER、大多厌氧性性菌、链球菌大多厌氧性性菌、链球菌 夫西地酸夫西地酸： 阳性球菌（金葡菌）、阳性球菌（金葡菌）、MRSA解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部抗抗MRSAMRSA药物药物特点特点 万古万古/去甲：去甲：耳毒性、肾损害，呈剂量依赖型。大剂量应用、肾功能不全和老年耳毒性、肾损害，呈剂量依赖型。大剂量应用、肾功能不全和老年人易发生，应进行血药浓度监测。输注过快：红人综合征。口服：伪膜性肠炎。人易发生，应进行血药浓度监测。输注过快：红人综合征
35、。口服：伪膜性肠炎。 替考拉宁：不良反应轻微且发生率低，主要有肝脏转氨酶升高、皮疹、粒替考拉宁：不良反应轻微且发生率低，主要有肝脏转氨酶升高、皮疹、粒细胞减细胞减 少和胃肠道反应、口服不吸收、几乎全由肾脏排泄。少和胃肠道反应、口服不吸收、几乎全由肾脏排泄。 利奈唑胺：不良反应较轻，最常见的为腹泻、头痛和恶心。可口服。合用利奈唑胺：不良反应较轻，最常见的为腹泻、头痛和恶心。可口服。合用5-羟羟色胺抑制剂色胺抑制剂(抗抑郁药物），有发生抗抑郁药物），有发生5-羟色胺综合征的报道。羟色胺综合征的报道。 夫西地酸夫西地酸：在肝脏代谢，主要由胆汁排出，几乎不经肾脏排泄。不良反应为皮：在肝脏代谢，主要由胆
36、汁排出，几乎不经肾脏排泄。不良反应为皮疹、黄疸、肝功能改变等，停药后肝功能可恢复。静脉输注可出现血栓性静脉炎疹、黄疸、肝功能改变等，停药后肝功能可恢复。静脉输注可出现血栓性静脉炎和静脉痉挛。和静脉痉挛。在抗菌药物的分级管理中，除夫西地酸外，上述药物均为特殊管理药在抗菌药物的分级管理中，除夫西地酸外，上述药物均为特殊管理药物。在没有确诊或高度怀疑细菌感染的证据或没有预防指征时，使用物。在没有确诊或高度怀疑细菌感染的证据或没有预防指征时，使用上述药物可能不会获益，且有增加耐药细菌产生的风险。上述药物可能不会获益，且有增加耐药细菌产生的风险。磷霉素磷霉素抗菌谱抗菌谱葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、淋
37、球菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、沙雷杆葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、淋球菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、沙雷杆菌、大多数的绿脓杆菌、化脓性链球菌、粪链球菌、部分吲哚阳性变形杆菌和某菌、大多数的绿脓杆菌、化脓性链球菌、粪链球菌、部分吲哚阳性变形杆菌和某些克雷白杆菌、肠杆菌属细菌等有抗菌作用。些克雷白杆菌、肠杆菌属细菌等有抗菌作用。 抗菌谱广，但活性较弱。有多种联用潜质，抗菌谱广，但活性较弱。有多种联用潜质， 与多种与多种-内酰胺类、大环内酯类、内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。治疗治疗MRSA感染时与万古霉素或去甲万感染时与万古霉素或去甲万古霉
38、素联合。古霉素联合。 优缺点优缺点时间差攻击疗法：时间差攻击疗法：使用磷霉素使用磷霉素1h后，再给予合用药物。磷霉素可使细菌细胞后，再给予合用药物。磷霉素可使细菌细胞壁完整性被破坏，使其他抗菌药物易于进入菌体，从而清除细菌。壁完整性被破坏，使其他抗菌药物易于进入菌体，从而清除细菌。体外实验显示：联用后抗菌活性上升数倍至数十倍。体外实验显示：联用后抗菌活性上升数倍至数十倍。解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部注射用盐酸万古霉素作用机制：抑制细菌细胞壁的合成适应症：用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及其他细菌所致感染用法：每天2g（效价）每次静滴在60min注意事项快速滴注可使组胺释放出现副作
39、用，红人综合征。可引起血栓性静脉炎药物外渗可以起血管坏死与氨茶碱混合使用可引起药物变化，不能混滴不能肌肉注射伊曲康挫适应症：系统性真菌感染疾病曲霉菌念珠菌药理作用：破坏真菌细胞膜中麦角甾醇合成注意事项4-5小时达到血液的稳态空腹给药，与食物会降低药效早晨服用最好，2小时内不给食物Company Logo使用不当使用不当此产品固有特性，由于盐水袋此产品固有特性，由于盐水袋材质更加透明而易于被观察到材质更加透明而易于被观察到为注入口内壁物质为注入口内壁物质ConfigurationConfigurationof A Pack:of A Pack:1. 1.安瓿安瓿2. 2.盐水袋盐水袋3. 3.延
40、长管延长管斯皮仁诺斯皮仁诺注射剂的独特包装注射剂的独特包装盐水袋的正确使用（入口）盐水袋的正确使用（入口）盐水袋的正确使用（出口）盐水袋的正确使用（出口）第第1-2天：天：200mg/Bid, iv, 输注时间不得少于输注时间不得少于1小小时时第第3-14天（具体依情况而定）天（具体依情况而定）：200mg Qd, iv, 输注时间不得少于输注时间不得少于1小时小时之后序贯使用口服液，之后序贯使用口服液，200mg Bid, 直至有临床直至有临床意义的中性粒细胞减少症消失意义的中性粒细胞减少症消失 掌握药物剂量与用法掌握药物剂量与用法正确使用药物正确使用药物 伊曲康唑药物制剂为每支伊曲康唑药物
41、制剂为每支250mg，而临床常规使，而临床常规使用药物剂量为每次用药物剂量为每次200mg，因此，我们使用输液，因此，我们使用输液泵调节滴速为泵调节滴速为1ml/min（大约每分钟（大约每分钟25滴），在滴），在1h的时间里将配置好的药液静脉滴入患者体内的时间里将配置好的药液静脉滴入患者体内60ml（伊曲康唑注射液（伊曲康唑注射液25ml加入加入50ml盐水中共盐水中共计计75ml），正好是），正好是200mg，然后剩余的，然后剩余的15ml药药液可以让患者用来漱口，预防和治疗真菌性口腔液可以让患者用来漱口，预防和治疗真菌性口腔感染。感染。1345血管活性药物血管活性药物 镇静镇痛药物镇静镇痛
42、药物 特殊人群及生理状态用药特殊人群及生理状态用药解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部2抗菌素抗菌素丙泊酚丙泊酚【作用机制作用机制】 作用机制尚未阐明，目前认为主要是通过增强作用机制尚未阐明，目前认为主要是通过增强- -氨基丁酸的氨基丁酸的作用，从而产生镇静、催眠与遗忘作用。作用，从而产生镇静、催眠与遗忘作用。【药理作用药理作用】1 1、中枢神经系统、中枢神经系统: :起效迅速、诱导平稳、无肌肉不自主运动、咳起效迅速、诱导平稳、无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用，苏醒快而完全，没有兴奋现象。嗽、呃逆等副作用，苏醒快而完全，没有兴奋现象。 【药理作用药理作用】2 2、呼吸系统、呼吸系
43、统: :对呼吸有明显抑制作用，持续对呼吸有明显抑制作用，持续303060s60s。3 3、心血管系统、心血管系统: :对心血管系统有明显抑制作用，且与患者年龄和注对心血管系统有明显抑制作用，且与患者年龄和注药速度密切相关。药速度密切相关。4 4、其他影响、其他影响: :对肝、肾功能及肾上腺皮质功能无影响。对肝、肾功能及肾上腺皮质功能无影响。【临床应用临床应用】 丙泊酚因苏醒迅速而完全，持续输注后不易蓄积，目前普遍用丙泊酚因苏醒迅速而完全，持续输注后不易蓄积，目前普遍用于麻醉诱导、镇静及麻醉维持。还适用于门诊病人胃、肠镜诊断于麻醉诱导、镇静及麻醉维持。还适用于门诊病人胃、肠镜诊断性检查、人流手术
44、等短小手术的麻醉。也常用于手术后性检查、人流手术等短小手术的麻醉。也常用于手术后ICUICU病房病病房病人的镇静。人的镇静。作用特点起效快起效快, ,作用时间短作用时间短: :以以2.5mg/kg2.5mg/kg静脉注射时静脉注射时, ,起效时间为起效时间为30-6030-60秒秒, ,维维持时间约持时间约1010分钟左右分钟左右, ,苏醒迅速。苏醒迅速。能抑制咽喉反射能抑制咽喉反射, ,有利于插管有利于插管, ,很少发生喉痉挛。很少发生喉痉挛。 给药方式未稀释的丙泊酚注射液能直接用于输注。当使用未稀释的丙泊酚注射未稀释的丙泊酚注射液能直接用于输注。当使用未稀释的丙泊酚注射液直接输注时，建议使
45、用微量泵或输液泵，以便控制输注速率。液直接输注时，建议使用微量泵或输液泵，以便控制输注速率。给药方式丙泊酚注射液也可以稀释后使用，但只能用丙泊酚注射液也可以稀释后使用，但只能用5%5%葡萄糖注射液稀释，存葡萄糖注射液稀释，存放于放于PVCPVC输液袋或输液瓶中。稀释度不超过输液袋或输液瓶中。稀释度不超过1515（2mg/ml2mg/ml）。）。稀释液应无菌制备，给药前配制。该稀释液在稀释液应无菌制备，给药前配制。该稀释液在6 6小时内是稳定的。小时内是稳定的。【不良反应不良反应】 诱导时的副作用是呼吸与循环抑制。也可引起注射部位疼诱导时的副作用是呼吸与循环抑制。也可引起注射部位疼痛和局部静脉炎
46、。还可引起可逆性性兴奋以及丙泊酚输注综合痛和局部静脉炎。还可引起可逆性性兴奋以及丙泊酚输注综合征。征。丙泊酚输注综合征（PISPIS）【概念概念】在大剂量、长时间输注丙泊酚时可能引起代酸、高脂血症、在大剂量、长时间输注丙泊酚时可能引起代酸、高脂血症、肝脏脂肪浸润和肌肉损伤及难治性的心力衰竭等严重并发症甚肝脏脂肪浸润和肌肉损伤及难治性的心力衰竭等严重并发症甚至导致死亡。称为丙泊酚输注综合征。至导致死亡。称为丙泊酚输注综合征。丙泊酚输注综合征（PISPIS）【诊断诊断】1 1、突然的或较为突然的显著心动过缓，对阿托品、副肾等、突然的或较为突然的显著心动过缓，对阿托品、副肾等药物无效，且迅速进展为心
47、脏停搏；药物无效，且迅速进展为心脏停搏；2 2、高脂血症；、高脂血症；3 3、肝肿大，、肝肿大，尸检可见肝脂肪浸润；尸检可见肝脂肪浸润；4 4、代酸；、代酸；5 5、累及肌肉的证据如横纹肌溶、累及肌肉的证据如横纹肌溶解或肌红蛋白尿。阳性诊断标准：解或肌红蛋白尿。阳性诊断标准：1 1加加2 2、3 3、4 4、5 5中的任一项。中的任一项。咪达唑仑适应症麻醉前给药全麻诱导和维持诊断或治疗性操作ICU患者镇静注意事项用作全麻诱导术后常有较长时间再睡眠现 象，应注意保持气道通畅严密监测血压变化，有血压下降发生不能用碱性溶液稀释芬太尼对人的镇痛作用的等效剂量为吗啡的1%加大剂量不会增强镇痛效果肌肉注射
48、0.1mg，15分钟起效，维持1-2小时用于各种剧烈疼痛，与其它麻醉药物合用，可减少麻醉药物用量初步认为本品的成瘾性较小取代杜冷丁1345血管活性药物血管活性药物 镇静镇痛药物镇静镇痛药物 特殊人群及生理状态用药特殊人群及生理状态用药解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部2抗菌素抗菌素特殊人群特殊人群-新生儿新生儿& &小儿小儿特殊人群特殊人群-妊娠、哺乳妇女妊娠、哺乳妇女A A类：妊娠期患者可安全使用类：妊娠期患者可安全使用B B类：有明确指征时慎用：类：有明确指征时慎用：青霉素、头孢和其他青霉素、头孢和其他 内酰胺类、美内酰胺类、美罗培南、红霉素、阿奇霉素、磷霉素等。罗培南、红霉素
49、、阿奇霉素、磷霉素等。C C类：在确有指征时权衡利弊决定是否用：氟喹诺酮类、亚胺培类：在确有指征时权衡利弊决定是否用：氟喹诺酮类、亚胺培南、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等南、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等D D类：避免应用：氨基糖苷类、四环素类类：避免应用：氨基糖苷类、四环素类 哺乳期使用原则哺乳期使用原则哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均应暂哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均应暂停哺乳停哺乳解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部特殊生理状态特殊生理状态-肾功减退肾功减退 1 2 3主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的主要由肝胆系
50、统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，也可按肾功能减退程度需进行血药浓度监测，也可按肾功能减退程度(以肌酐清除率为准以肌酐清除率为准)减量减量给药给药 。主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。肾功能减退者可应用，但剂量需适
