1、 2019 2019年年CRRTCRRT相关知识相关知识进展进展 12022-5-132血管通路的概念血管通路的概念 指血液从身体引出,再返回体内的出入通道,是所有可以作为体外血液循环通路的总称 临时导管短时间内迅速建立，并能立即使用长期导管一种带涤纶套双腔导管动静脉瘘动静脉内瘘的患者行CRRT治疗6个小时内，病人安静，可以请血透室的护士进行穿刺超过6个小时需要置管22022-5-133血管通路类型选择血管通路类型选择良好的血管通路特点:1.保证血流量:200-300ml/min;2.容易建立体外血液循环,能反复使用,能长期维持3.安全,并发症少(感染,出血,狭窄,破裂,血栓形成)4.对患者的
2、心血管功能影响小 一条稳定可靠的血管通路一条稳定可靠的血管通路, ,是顺利进行血液净化的是顺利进行血液净化的最基本保最基本保证证。 32022-5-134中心静脉不同部位优缺点比较中心静脉不同部位优缺点比较置管部位置管部位优点优点缺点缺点股静脉置管技术要求低致命性并发症罕见活动受限留置时间短腹膜后血肿再循环率高锁骨下静脉舒适易固定留置时间长低的再循环率置管技术要求高可能发生致命性并发症中心静脉狭窄发生率高凝血机制障碍者禁忌颈内静脉留置时间长中心静脉狭窄发生低致命性并发症（气胸）罕见低的再循环率离床活动不易固定操作难度大舒适度差影响气管插管的固定左侧胸导管误穿颈动脉42022-5-135血管通路
3、的选择的注意事项血管通路的选择的注意事项 腹压较高的病人，下腔静脉被压瘪，往往引血不畅，不建议腹压高的病人置股静脉 由于身体结构原因，在置管股静脉时，最好将置管肢体处于稍外展30度，利于引血 路径选择：锁骨下应避免；股静脉以及右侧颈内静脉在感染方面的没有区别；对于BMI大于28kg/m2 的患者尽可能使用颈内静脉，以减少导管相关感染风险；对于BMI大小于于24.2kg/m2，股静脉的感染率低于颈内静脉 对于股静脉应选择直径12F，长度24cm的导管。 只要一侧导管抽不出回血时，考虑重新置管。52022-5-136动静脉反接的弊端动静脉反接的弊端一、血流量300ml/min 再循环率 在10%2
4、5%三、动静脉反接再循环率明显增加 40%当动静脉反接时，告知医生，并做好记录62022-5-137血液净化导管维护不当导致的后果血液净化导管维护不当导致的后果 其中导管堵塞和感染是血液净化导管最常见的并染症，也是导致导管功能丧失的主要原因，防止导管堵塞和感染也是临床护理的重点。 导管堵塞感染静脉栓塞72022-5-138影响管腔堵塞的因素影响管腔堵塞的因素一、导管使用后封管的处理二、封管液的浓度、量三、导管的使用间隔四、深静脉血液透析导管的材质五、深静脉插管的结构六、患者的基础疾病如高凝倾向七、置管技术注：拔管前需评估导管82022-5-139维护血液净化导管的护理要点维护血液净化导管的护理
5、要点护理要点护理要点妥善固定，预防感染妥善固定，预防感染准确评估导管准确评估导管正确的冲封管技术正确的冲封管技术躁动患者必要时镇静躁动患者必要时镇静92022-5-1310血液净化导管评估流程血液净化导管评估流程 按无菌操作规程消毒深静脉插管 用5ml注射器抽出A管腔内残留的肝素水2ml 回抽导管血液评估是否有血凝块（抽取23ml） 用20m1空注射器抽出A管腔回血再将血液注回体内 (6秒钟之内抽20m1血没阻力说明A管通畅) 用注射器推10ml盐水将A端血液冲干净 用同样的方法将V端管腔准备好 备注：回抽导管血时有血凝块时，再抽取35ml102022-5-1311正确的冲封管技术正确的冲封管
6、技术 A-C-L是冲封管的金指标 1、评估Assess:判断导管功能是否健全 2、冲洗Clear:避免药物间的相互作用，保持导管功能健全 3、封管Lock:正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的LOCK=正压、有效、安全的封管112022-5-1312 肝素封管浓度5mg/ml,每侧2ml(即0.2ml肝素+1.8ml生理盐水） 血滤下机后封管，每周重新封管两次 注：治疗结束后，首先取至少20mlNS脉冲式冲净管腔内的残血，再进行弹丸式推注封管液，正压封管12抗凝治疗抗凝治疗 抗凝治疗是保证血液净化顺利实施的关键 ICU患者大多存在凝血紊乱及/或高危出血风险 抗凝方案要保证有效，同时兼顾出血风
7、险 个体化选择抗凝方案尤为重要个体化选择抗凝方案尤为重要13抗凝治疗的目标抗凝治疗的目标 尽量减轻滤器膜和血路对凝血系统的激活作用, 长时间维持滤器和血路有效性。 尽量降低全身出血的发生率, 将抗凝作用局限在体外循环。14影响影响CRRTCRRT凝血因素凝血因素 患者因素：血小板、抗凝物质、血制品 血管通路：管道位置、病人体位、透析管 滤器：材料、中空纤维孔径、肝素层 治疗参数：血流量、前后稀释方法 护理：专业人员，操作熟练15凝血发生的常见原因凝血发生的常见原因 血流量不足 血泵停止时间过长 抗凝剂用量不足 病情不允许使用抗凝剂16预防凝血的措施预防凝血的措施 滤器的预处理 置换液稀释方式的
8、选择 血流量的设置 超滤量的设置 避免空气进入循环管路 循环血路压力值监测 血管通路维护 输血时机的选择 17滤器的预处理滤器的预处理NS3000ml+枸橼酸钠90ml预冲，预冲后不再用NS冲洗，泡管1030分钟目的：减少在引血的过程中滤器发生凝血的可能枸橼酸钠的浓度相当于血制品中枸橼酸钠的浓度18置换液稀释方式的选择置换液稀释方式的选择 前稀释延长滤器的使用时间，降低滤器凝血的发生率 后稀释降低静脉脉壶凝血发生率 前稀释的效能只有后稀释的80-85%19血流量的设置血流量的设置 血流量一般设置在150ml/min 血流量低于100mlmin时，血液在体外循环停留时间延长容易使机器监测系统报警
9、导致血泵停止 当血流量超过250 mLmin时，导管再循环量增加，引起氧合下降，增加滤器及管路发生凝血的可能性20超滤量的设置超滤量的设置 根据患者的血压、生理需要量、尿量、引流量、输液速度及输入液体的种类调整每小时超滤量，避免超滤过多使血压下降，引起血液浓缩而加快凝血发生。 维持性CRRT患者超滤速度以每小时输入液量加患者当日超滤量平均值加每小时冲管液量，进行匀速个体化治疗。21避免空气进入循环管路避免空气进入循环管路滤器及管路预冲过程中，用钝力轻拍滤器两端，使滤器中空纤维内的空气逐渐排尽避免静脉壶产生气液平，如管壁附有血栓时，可将液面逐渐下降，减少血栓的扩大更换枸橼酸、碳酸氢钠及置换液等人
10、为操作不当时，也可导致空气进入血路管使滤器凝血22循环血路压力值监测循环血路压力值监测 动脉压报警：提示血流量不足，可通过调整导管的位置或降低血流速度，保证充足血流量 静脉压报警：过低提示血路管有漏气，过高提示静脉回路有凝血，应检查管路各接头是否连接紧密，有无折叠受压 滤器前压增高、静脉压下降：表示滤器阻力增大，有凝血 滤器前压及静脉压明显升高：排除导管折叠受压扭曲等因素，表示滤器及静脉壶内凝血呈进行性加重 跨膜压升高：提示滤器严重凝血23血管通路血管通路 血流量不足、血流速度缓慢易引起机器报警及血泵停止，增加凝血 原因： 循环血容量不足：脉硬化、低血压 血液流通不畅：血管细、静脉炎、血管痉挛
11、 穿刺或位置不当：靠近血管壁、体位不当 避免不当抽吸：血泵抽吸一方面可以加重血细胞和血小板挤压破坏导致凝血因子激活,另一方面产生吸空现象将空气吸人血液回路增加气液接触，从而加重凝血24局部枸橼酸抗凝的注意事项局部枸橼酸抗凝的注意事项严格核对(双人核对），正确连接管路，做好醒目标记一旦血泵停止，应及时更改速度抗凝监测：频率、目标值液体平衡管理：设置超滤量252022-5-1326血气分析的监测频率血气分析的监测频率上机半小时测一次体外钙离子，以判断抗凝效果！上机半小时测一次体外钙离子，以判断抗凝效果！第一个第一个2 2小时血气分析是调整剂量的基础！小时血气分析是调整剂量的基础！通常通常Q4-6h
12、Q4-6h的监测频率较为合理！的监测频率较为合理！Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h26枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案: : 抗凝监测抗凝监测滤器后滤器后CaCaACD-AACD-A输注速度调整输注速度调整 0.20 0.50 0.50 mmolmmol/L/L增加增加10 ml/hr10 ml/hr27枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案: : 抗凝监测抗凝监测静脉血静脉血CaCa10%10%葡萄糖酸钙输注速度葡萄糖酸钙输注速度调整调整 1.45 1.45 mmolmmol/L/L降低降低6.1 ml/hr6.1 ml/hr1.21 1.45 1.21 1.
13、45 mmolmmol/L/L降低降低3.1 ml/hr3.1 ml/hr1.00 1.20 1.00 1.20 mmolmmol/L/L维持不变维持不变0.90 1.00 0.90 1.00 mmolmmol/L/L增加增加3.1 ml/hr3.1 ml/hr 0.90 0.90 mmolmmol/L/L推注推注3.1 ml/kg3.1 ml/kg后后, , 增加增加6.1 ml/hr6.1 ml/hr28 每次更换输液部位或管路后1 2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内)必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内) 若因病情需要停止血滤(
14、如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速注：若上机后出现引血不畅，应首先冲水，严禁血泵运作过程中调整导管位置，避免造成血管内膜撕裂或夹层形成29u血气分析能不能在管路中抽血 外周血首选，动脉血最佳 -静脉血在管路中抽血采血时需不需要停泵 静脉端不需要停泵注：动脉、静脉血气间隔时间不超过两分钟302022-5-1331引血过程需要注意的小细节引血过程需要注意的小细节 引血：50-75-100-125-150 每次至少观察3分钟，测量血压/动脉压，心率，CVP变化；同时注意枸橼酸及钙剂随血流量变化而变化。 上机前必须双人核对
15、（管路连接，血滤核对医嘱处方）。 上机时尤为重视变化情况（主诉，体征，心电改变）。 上机时需护士医生在病人床旁观察病人的动态注：评估导管情况，在安装管路之前312022-5-1332密闭式回血程序密闭式回血程序 治疗结束后，调整血流速100ml/min 打开动脉端预冲侧管，将残留侧管内血液回输静脉端 依靠自然重力回输动脉血液32回血注意事项回血注意事项 操作者注意力集中，回血过程中不得离开病人 调整血流速度100ml/min 打开动脉端侧管，将残留在侧管内的血液回输 全程用生理盐水回血，避免空气栓塞 回血完成后，再将体外循环管路与病人断开回血时，禁止拍打滤器，以防微小血栓脱落回血时，禁止拍打滤
16、器，以防微小血栓脱落33上下机时注意事项上下机时注意事项 休克，生命体征不稳定者上机需要医护协调。 治疗过程中患者病情变化需要及时沟通治疗方案调整情况。 下机时需要进一步沟通： 治疗目标是否达到？治疗目标是否达到？ 脱水量是否达标？脱水量是否达标？ 临时治疗液体是否输入？临时治疗液体是否输入？ 后续治疗药物及液体患者是否心肺能耐受？后续治疗药物及液体患者是否心肺能耐受？ 循环是否稳定？循环是否稳定？ 回路的液体回输是否对心肺影响？回路的液体回输是否对心肺影响？.342022-5-1335凝血的征兆凝血的征兆血液颜色变暗，滤器出现黑色条纹、管路内血液出现分层滤器压及跨膜压进行性升高。滤器凝血的观
17、察0级：存在数条纤维凝血或无凝血1级：成束的纤维凝血或者部分凝血情况2级：严重凝血或半数以上纤维凝血3级：滤器跨膜压明显增高或者需要滤器或血路管路凝血重视CRRT压力报警于体外循环凝血的关系！考虑存在破膜需要医护共同确认，若不明显需要行废液常规检查，确认存在红细胞。 破膜后，禁忌回血。352022-5-1336特殊病人需要注意特殊病人需要注意一、高钠血症的病人，每隔6h提醒医生抽电解质，与检验科的钠离子进行校准二、重症神经AKI患者，初次治疗时，控制BUN浓度内降低40%以内，提醒医生，2h抽血测BUN浓度362022-5-1337血浆置换应注意的小细节血浆置换应注意的小细节 一、血浆置换时不能把所有的血浆灌进同一个袋 子，PE时易致过敏，病人发生过敏发应不能继续，以防浪费，应一袋一袋换。 二、做血浆置换时，可以静推地米预防过敏反应。372022-5-1338操作时的小细节操作时的小细节一、管路一定要固定在床栏的上方，各夹子放在管路的最前方，易于观察，以防翻身时压住二、压力值很高时，及时回血，不要等到停泵了再回血。被迫回血时，应考虑是否能回血，是否有血栓形成？38 血流量一定范围下补钙公式=体内基础总钙值*87%*稀释比例*超滤液量L/h. 简单可以=置换液量*0.75% 目前不太认可4%枸橼酸钠输注速度*6.1%39
