1、ICU经典案例分享1内容介绍2病例患者靳素英，女，患者靳素英，女，3636岁，因岁，因“停经停经2 2月余，下腹痛月余，下腹痛1 1天，加重天，加重1 1小时小时”于于2018-10-122018-10-12入院。急诊入院。急诊B B超提示腹腔大量积液，急诊以超提示腹腔大量积液，急诊以“腹痛待腹痛待查，异位妊娠？失血性休克查，异位妊娠？失血性休克”收入院。收入院。 生命体征：生命体征：T T：36.536.5，P P：111111次次/ /分，分，BP:80/50mmHgBP:80/50mmHg，表情淡漠，表情淡漠，神志不清，脉细弱，四肢湿冷，心肺听诊未及明显异常，腹平坦，神志不清，脉细弱，四
2、肢湿冷，心肺听诊未及明显异常，腹平坦，肌紧张（肌紧张（+ +），下腹压痛（）反跳痛（），叩诊移动性浊音（），下腹压痛（）反跳痛（），叩诊移动性浊音（+ +），肠鸣音正常），肠鸣音正常。3病例 立即予剖腹探查术立即予剖腹探查术 ，行右侧输卵管切除术，行右侧输卵管切除术+ +右侧宫角楔形切除术，右侧宫角楔形切除术，术中清除腹腔积血及血块约术中清除腹腔积血及血块约2500ml2500ml，尿量约，尿量约300ml300ml，输血，输血1150ml1150ml，输液输液3500ml 3500ml ，术中去甲肾和去氧肾上腺素维持血压，术后转入我，术中去甲肾和去氧肾上腺素维持血压，术后转入我科。科。4入科
3、护理评估生命体征生命体征T T：35.235.2，P P：9393次次/ /分，分，R:16R:16次次/ /分，分，BPBP：101/55mHg,SPO2:100%(101/55mHg,SPO2:100%(有创呼吸机辅助通气有创呼吸机辅助通气) )呼吸系统呼吸系统带入气管插管，接呼吸机带入气管插管，接呼吸机CMVCMV模式（模式（V V：450ml450ml，f f：1616次次/ /分，分，PEEPPEEP：5cmH2O5cmH2O，FiO2FiO2：50%50%），两肺），两肺呼吸音低，未及明显干湿啰音呼吸音低，未及明显干湿啰音 循环系统循环系统心律齐，未及明显病理性杂音心律齐，未及明显
4、病理性杂音 神经系统神经系统麻醉未醒，两侧瞳孔等大等圆，直径约麻醉未醒，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mmmm2.0mmmm，对光反射消失。，对光反射消失。 消化系统消化系统未见胃肠蠕动未见胃肠蠕动皮肤系统皮肤系统全身皮肤湿冷，无光泽，皮肤皱褶，双眼睑结膜苍白全身皮肤湿冷，无光泽，皮肤皱褶，双眼睑结膜苍白心理及家庭支持度心理及家庭支持度患者依从性可，家庭条件一般患者依从性可，家庭条件一般带入管道带入管道颈内静脉，导尿管在位畅，气管插管颈内静脉，导尿管在位畅，气管插管手术切口手术切口手术切口外敷料覆盖中，无明显渗血渗液手术切口外敷料覆盖中，无明显渗血渗液 5时间时间T THR HR （次次/ /
5、分分）BP(mmHgBP(mmHg) )R R （次（次/ /分）分）SPO2(%)SPO2(%)给氧给氧方式方式氧流量氧流量DVTDVT备注备注1010- -12121717:0:09 935.235.29393101/55101/551616100%100%机械通机械通气气9 9患者目前麻醉未醒状态，无四肢抽搐患者目前麻醉未醒状态，无四肢抽搐无呕吐。密切观察病情，监测生命体无呕吐。密切观察病情，监测生命体征。复温、补液扩容抗感染治疗。输征。复温、补液扩容抗感染治疗。输MAP400MLMAP400ML，血浆，血浆800ml800ml。19:0019:00患者神患者神志清。志清。2323:0:
6、00 036.836.89595112/60112/60171797%97%鼻导管鼻导管2 29 9患者予以顺利脱机拔管，鼻导管吸氧患者予以顺利脱机拔管，鼻导管吸氧。10-1310-13术后第术后第一天一天37.437.4110110117/72117/722323100%100%鼻导管鼻导管2 26 6神志清，精神软，两肺呼吸音粗，未神志清，精神软，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。输及明显干湿啰音。输MAP1.5UMAP1.5U。10-1410-14术后第术后第二天二天38.338.3103103119/74119/74202097%97%面罩面罩6 66 6脉氧波动较大，鼻导管脉氧波动较大
7、，鼻导管SPO2SPO2：90%90%，未，未诉不适，遂改用面罩吸氧，诉不适，遂改用面罩吸氧，CTCT。患者病情变化6时间时间T THRHR（次（次/ /分）分）BP(mmHBP(mmHg)g)R R（次（次/ /分）分）SPO2(%)SPO2(%)给氧方给氧方式式氧流量氧流量DVTDVT备注备注1010- -1515术术后后第第三三天天1414：000036.836.88686122/75122/75222278-93%78-93%面罩面罩6 66 6患者阵发性咳嗽，咳痰不多，为黄痰患者阵发性咳嗽，咳痰不多，为黄痰，主诉胸闷。听诊呼吸音粗。，主诉胸闷。听诊呼吸音粗。1919：000038.3
8、38.39898125/83125/83232370-90%70-90%无创无创5 5患者脉氧仍低，最低至患者脉氧仍低，最低至70%70%左右，面罩左右，面罩吸氧及无创呼吸机辅助通气效果均不吸氧及无创呼吸机辅助通气效果均不佳，患者仍感胸闷气喘。佳，患者仍感胸闷气喘。患者病情变化7思考1.1.患者发生了什么情况？你会如何进一步处理？患者发生了什么情况？你会如何进一步处理？8实验室检查项目项目入院时入院时术后输血术后输血前前术后输血术后输血后后10-1310-1310-1410-1410-1510-1510-1710-17HbHb747910988928594白细胞白细胞25.915.716.11
9、2.710.78.910.1乳酸乳酸11.05.92.81.01.21.5ApttAptt17.514.914.314.514.314.2D-D-二聚二聚体体0.950.52.776.453.65.12氧分压氧分压2110569（氧合237）47（氧合105）73（氧合162）99BNPBNP39.7proBNP：1978.3proBNP：712.191024小时出入量单位（单位（mlml）10-1210-12术中术中10-1210-12术后术后10-1310-1310-1410-1410-1510-15入量入量46504650输血输血11501150液体液体3500350049604960输
10、血输血12001200液体液体37603760333533353895389535923592出量出量28002800出血出血25002500尿量尿量30030014001400209020902630263051105110出出/ /入超入超 +1850 +3560 +1245 +1265 -151811时间时间T THRHR（次（次/ /分）分）BP(mmHgBP(mmHg) )R R（次（次/ /分）分）SPO2(%)SPO2(%)给氧方给氧方式式氧流量氧流量DVTDVT备注备注10-1510-1514:0014:0036.836.88686122/75122/75222278-93%7
11、8-93%面罩面罩- -无无创创6 66 6结合胸部结合胸部CTCT提示两下肺膨胀不全，两提示两下肺膨胀不全，两侧胸腔中等量积液，予以白蛋白侧胸腔中等量积液，予以白蛋白+ +呋塞呋塞米利尿处理，米利尿处理，限制患者入量限制患者入量，关注患，关注患者出入量，监测患者者出入量，监测患者BNPBNP变化，防止心变化，防止心衰，予右侧胸腔穿刺引流出衰，予右侧胸腔穿刺引流出淡血性淡血性液液体体600ml600ml，予以，予以“头孢曲松头孢曲松”联合联合“奥奥硝唑硝唑”抗感染处理，化痰、雾化排痰抗感染处理，化痰、雾化排痰等处理，加强翻身拍背，促进痰液引等处理，加强翻身拍背，促进痰液引流，监测患者体温及炎症
12、指标等变化流，监测患者体温及炎症指标等变化 10-1510-1519:0019:0038.338.39898125/83125/83232370-90%70-90%无创无创- -有有创创6 6患者感胸闷气喘，结合患者病史，考患者感胸闷气喘，结合患者病史，考虑虑ARDSARDS可能，予甲强龙、氨茶碱平喘可能，予甲强龙、氨茶碱平喘等处理，予行气管插管术，接呼吸机等处理，予行气管插管术，接呼吸机辅助通气，并镇静镇痛、胃肠减压，辅助通气，并镇静镇痛、胃肠减压，sp02sp02：97%97%患者处理12时间时间T THRHR（次（次/ /分）分）BP(mmHgBP(mmHg) )R R（次（次/ /分）
13、分）SPO2(%)SPO2(%)给氧方给氧方式式氧流量氧流量DVTDVT备注备注10-1610-1637.837.87575151/91151/9117179999机械通机械通气气6 6患者目前镇静状态，口插管接呼吸机患者目前镇静状态，口插管接呼吸机辅助通气，对答可点头、摇手示意。辅助通气，对答可点头、摇手示意。10-1810-1837.337.36767148/94148/9416169898机械通机械通气气- -口口插管插管- -鼻导管鼻导管5 56 6患者试脱机成功，经口插管吸氧患者试脱机成功，经口插管吸氧5L/min5L/min，呼吸平稳，脉氧波动于，呼吸平稳，脉氧波动于98%-98%
14、-99%99%，予以复查胸部，予以复查胸部CTCT。昨日引流出黄。昨日引流出黄色液体色液体40ml40ml，今日目前无引流液，予，今日目前无引流液，予拔除引流管。拔除引流管。 10-1910-1937.437.48989149/72149/7218189898鼻导管鼻导管2 26 6患者目前对答反应可，无胸闷气喘，患者目前对答反应可，无胸闷气喘，无烦躁，无腹痛腹胀。两侧瞳孔等大无烦躁，无腹痛腹胀。两侧瞳孔等大等圆，直径约等圆，直径约2.5mm2.5mm，对光反射灵敏，对光反射灵敏，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。手术切口外敷料覆盖中，无明显渗血手术切口外敷料覆盖
15、中，无明显渗血渗液。四肢肌力正常。四肢稍有水肿渗液。四肢肌力正常。四肢稍有水肿。 予转科。予转科。患者病情变化1314分析反思2.2.患者为什么要行二次气管插管患者为什么要行二次气管插管? ?15ARDS概念概念 ARDSARDS是在多种原发病和诱因作用下发生的是在多种原发病和诱因作用下发生的严重急性呼吸衰竭严重急性呼吸衰竭, ,以以非心源性肺水肿和顽固性低氧非心源性肺水肿和顽固性低氧血症血症为特征的综合征。为特征的综合征。16 ARDSARDS具有以下临床特征：具有以下临床特征： 急性起病，在直接或间接肺损伤后急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h12-48h内发病；内发病； 常规吸氧后
16、低氧血症难以纠正；常规吸氧后低氧血症难以纠正； 肺部体征无特异性，肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低； 早期病变以间质性为主，胸部早期病变以间质性为主，胸部X X线片常无明显改变。病情进展线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影；纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影； 无心功能不全证据。无心功能不全证据。 17三、治疗三、治疗（一）原发病治疗（一）原发病治
17、疗 全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致致ARDSARDS的常见病因。目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是导的常见病因。目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是导致致ARDSARDS的根本病因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反的根本病因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗应，是预防和治疗ARDSARDS的必要措施。的必要措施。 18（二）呼吸支持治疗二）呼吸支持治疗1.1.氧疗氧疗vARDSARDS患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO
18、2PaO2）达到达到60-80mmHg60-80mmHg。可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗。可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用氧气面方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用氧气面罩。罩。vARDSARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。 192.2.无创机械通气（无创机械通气（NIVNIV） NIVNIV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在
19、很多争在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。议。3.3.有创机械通气有创机械通气 （1 1）机械通气的时机选择）机械通气的时机选择 ARDSARDS患者应积极进行机械通气治疗患者应积极进行机械通气治疗 20（2 2）肺保护性通气策略）肺保护性通气策略 ： 1 1）小潮气量、允许高碳酸血症）小潮气量、允许高碳酸血症(PHC)(PHC)。一般认为。一般认为pHpH不应低于不应低于7.207.20，PaCO2PaCO2不应高于不应高于80mmHg80mmHg。 2 2）最佳呼气末正压（）最佳呼气末正压（PEEPPEEP） 3 3）气道平台压不应超过）气道平台压不应超过30-35cmH2O 30
20、-35cmH2O （3 3）肺复张策略）肺复张策略 ：肺复张是指在限定时间内通过维持高于潮气量：肺复张是指在限定时间内通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张。肺单位的复张。 （4 4）其他：半卧位；常规机械通气治疗无效的重度）其他：半卧位；常规机械通气治疗无效的重度ARDSARDS患者，若无患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气；尽量保留自主呼吸；镇静镇痛但禁忌证，可考虑采用俯卧位通气；尽量保留自主呼吸；镇静镇痛但不推荐常规使用肌松剂。不推荐常规使用肌松剂。214.4.液体通气：目前正在
21、进行随机对照研究中。液体通气：目前正在进行随机对照研究中。5.5.体外膜氧合技术（体外膜氧合技术（ECMOECMO）：建立体外循环后可减轻肺负担、有利）：建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复于肺功能恢复 ECMOECMO并不改善并不改善ARDSARDS患者预后患者预后 22（三（三）ARDS药物治疗药物治疗1.1.液体管理液体管理 减少血管的容量和压力减少血管的容量和压力, ,可以减少肺水肿可以减少肺水肿, ,改善肺功能。但通过改善肺功能。但通过利尿和适当限制输液量，必须顾及维持有效循环血容量利尿和适当限制输液量，必须顾及维持有效循环血容量, ,以保证心以保证心输出量和周围组织灌注输出
22、量和周围组织灌注, ,特别是在应用高水平特别是在应用高水平PEEPPEEP时。时。 通常以液体轻度负平衡通常以液体轻度负平衡(-300(-300-500-500/24/24) )为比较合理的为比较合理的选择。选择。 存在低蛋白血症的存在低蛋白血症的ARDSARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。23不常规使用不常规使用2.2.糖皮质激素糖皮质激素3.3.一氧化氮（一氧化氮（NONO）吸入）吸入肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质5.5.前列腺素前列腺素E1E16.6.抗氧
23、化剂、自由基清除剂抗氧化剂、自由基清除剂7.7.细胞因子单克隆抗体或拮抗剂细胞因子单克隆抗体或拮抗剂8.8.重组人活化蛋白重组人活化蛋白C C9.9.鱼油鱼油24护理措施护理措施检测呼吸机使用时各种参数检测呼吸机使用时各种参数 呼吸的观察呼吸的观察 肾功能观察肾功能观察 ：尿量的观察是重点。：尿量的观察是重点。循环功能的变化循环功能的变化 体温、皮肤观察体温、皮肤观察 神经精神症状和体征神经精神症状和体征 预防和控制呼吸机相关感染预防和控制呼吸机相关感染 心理护理心理护理 营养支持营养支持 基础护理基础护理 25这个案例带给我的思考1.1.临床中病情观察非常重要，面对患者的病情突发变化时，如何
24、评临床中病情观察非常重要，面对患者的病情突发变化时，如何评判性思维？判性思维？2.2.在抢救过程中气管插管时，如何去配合医生，中班人手不够，如在抢救过程中气管插管时，如何去配合医生，中班人手不够，如何去寻求外援。何去寻求外援。3.3.患者在扩容治疗时和发生患者在扩容治疗时和发生ARDSARDS时，如何进行液体复苏管理？时，如何进行液体复苏管理？26本次分享目标通过此案例学习，大家能：通过此案例学习，大家能：1.1.早期识别早期识别ARDSARDS的临床表现并做出相应的护理措施的临床表现并做出相应的护理措施2.2.提高临床评判性思维意识（病情变化时）提高临床评判性思维意识（病情变化时）27讨论Its your turn！28谢谢大家 29
