1、局麻药鄯 2017-12-20 局麻药为弱碱性，它们是由芳香基团和氨基通过酯键或酰胺键相连而组成。局麻药的解离常数的负对数（pKa）值与人体内环境的生理pH接近，因此，它们在体内以离子化和非离子化的自由基形式存在。局麻药的解离度对其发挥作用十分重要，因为非离子化的自由基脂溶性更强，更易于达到神经轴突。在临床上，脂类和酰胺类局麻药的差异主要表现在副作用和代谢机制的不同。芳香基团（苯胺、苯甲胺）：亲脂疏水性中间链（酯键或酰胺键）：决定局麻药代谢途径胺基（叔胺、仲胺）：亲水疏脂性，影响药物解离度 分子量越大，局麻作用越强A化学性质(根据中间链分)1、脂类局麻药包括：普鲁卡因、氯普鲁卡因和丁卡因。脂类
2、局麻药的酯键能够被血浆胆碱酯酶所裂解，因此，它们在循环中的半衰期很短半衰期很短（约1min）。其代谢产物为对氨基苯甲酸。2、酰胺类局麻药包括：利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、依替卡因、丙胺卡因和甲哌卡因。酰胺类局麻药的主要代谢在肝脏内进行，其过程包括水解和水解后的首位N-脱羟基，从而使酰胺基裂解。严重肝病患者使用酰胺类局麻药容易发生不良反应。大多数酰胺类局麻药的清除半衰期为半衰期为2-32-3小时小时。根据作用时效分： 短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因 中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因 长效：丁卡因 、布比卡因、罗哌卡因、依替卡因1、局部神经阻滞局麻药通过影响神经轴突的动作电位动作电位而达到神经阻滞
3、作用。它们对静息电位和阈电位不产生作用，但能够降低动作电位的上升速度，使其不能达到阈电位。2、局麻药对离子通道的直接作用 局麻药能够直接作用于细胞膜上的钠通道钠通道受体，抑制钠离子内流抑制钠离子内流。局麻药必须先在非解离状态下，被动扩散透过细胞膜，然后在解离状态下与钠通道受体结合发挥作用。最近一些研究提示局麻药可能对钾通道和钙通道也产生作用。3、影响局麻药阻滞效果的理化特性脂溶性脂溶性。局麻药的脂溶性越高，其透过神经轴突膜和其他组织的能力越强，因而，其阻滞效应越强。蛋白结合率蛋白结合率。局麻药的蛋白结合率越高，其作用时间越长。pKapKa。影响局麻药的起效速度。pKa低的局麻药起效速度快，因为
4、在pH7.40的状态下会有比较多的局麻药分子处于非解离状态，更容易透过神经细胞膜而产生作用。药液的药液的pHpH。pH越高的局麻药起效越快，因为pH增高可以增加局麻药非解离状态的分子数量。药物浓度药物浓度。局麻药的浓度增加能够增强其阻滞效果、加快其起效速度。4、神经纤维的差异性阻滞a.外周神经是根据其粗细粗细和功能功能进行分类（如下表所示）。一般情况下，细细的神经纤维比粗比粗的神经纤维更更容易易被局麻药所阻滞阻滞。然而，也有例外的情况，有髓鞘有髓鞘的神经纤维比没有髓鞘比没有髓鞘的神经纤维更易被阻滞更易被阻滞，这是由于局麻药只需要阻滞有髓鞘的神经纤维的郎飞结即可。b.阻滞差异性还指相同浓度的局麻
5、药可能对痛觉、温度觉和运动功能产生不同的组织效果。这反映不同的神经纤维对局麻药的敏感性不同，其机制可能是不同神经纤维上离子通道的组成不同或离子通道的排序不同。局麻药的稀释不能以阻滞某一特定感觉或运动为依据。4、神经纤维的差异性阻滞 外周神经纤维的分类 纤维类型 髓鞘 直径（m） 功能 A- + 6-22 运动传出，本体觉传入 A- + 6-22 运动传出，本体觉传入 A- + 3-6 肌梭传出 A- + 1-4 痛、温、触觉传入 B + 3 自主神经节前纤维 C - 0.3-1.3 痛、温、触觉传入，自主神经节后纤维5、临床阻滞的顺序周围神经的完全阻滞通常按照如下顺序：a.交感神经阻滞，它能引
6、起外周血管扩张和皮温升高。b.痛觉和温度觉消失。c.本体感觉消失。d.触压觉消失。e.运动神经麻痹。6、影响神经阻滞的病理生理因素a.心排血量的减少心排血量的减少会降低局麻药在血浆和组织中的清除率，导致血浆中局麻药浓度升高，增加其毒性。b.严重肝脏疾病可延长酰胺类局麻药的作用时间。c.肾脏疾病对局麻药影响小。d.胆碱酯酶活性降低的病人和缺乏的病人可能会使脂类局麻药的清除率减慢，但通常不会导致严重的局麻药中毒，除非胆碱酯酶活性缺失的程度十分严重。e.孕妇酸中毒酸中毒可以使局麻药离子化，使其易于通过胎盘屏障进入胎儿，导致胎儿发生局麻药中毒的风险增大。f.脓毒血症、恶性病和心肌缺血等病理状况均能增加
7、局麻药结合蛋白酸性糖蛋白的浓度，从而使血浆中游离状态下的局麻药浓度降低。1、局麻药被制成盐酸盐以增加其解离能力和水溶性。单纯局麻药溶液的pH通常被调整为6.0。2、用于脊麻、硬膜外麻醉或骶管麻醉的局麻药中不能加入防腐剂，以免发生神经毒性。3、局麻药中加入抗氧化剂（亚硫酸钠盐、乙二胺乙酸钠即EDTA） 可以减慢其降解。局麻药局麻药起效起效速度速度维持维持时间时间毒性毒性最大推荐最大推荐剂量剂量mgmg 应用应用/ /注意事项注意事项酯普鲁卡因快短低400局部浸润麻醉、脊麻（维持时间很短）氯普鲁卡因很快短很低800局部阻滞、硬膜外麻醉、在血浆中快速水解类丁卡因慢长高10脊麻、神经阻滞、对感觉和运动
8、的阻滞时间和强度相当酰利多卡因快中等中等300最常用的局麻药，可用于各种局部和区域阻滞，脊麻时毒性很大胺甲哌卡因中等中等中等300局部浸润麻醉、神经阻滞、硬膜外麻醉类布比卡因慢长高175感觉神经阻滞强于运动神经阻滞，可用于需长时间维持的所有局部和区域阻滞麻醉本佐卡因快中等/长中等/低200脂溶性高，主要用于表面麻醉用于皮肤晒伤、止痒止疼依替卡因慢长中等300神经阻滞、硬膜外麻醉、运动神经阻滞强于感觉神经阻滞罗哌卡因慢长中等200硬膜外麻醉、感觉神经阻滞强于运动、心脏毒性较布比卡因小备注：局麻药的作用维持时间与使用剂量、用药途径有关。上图中的最大推荐剂量是神经干阻滞的最大剂量。临床上，局麻药的选
9、择必须综合考虑手术持续时间、局部麻醉方法、手术要求、局麻药的局部或全身毒性及局麻药的代谢因素A局麻药的联合应用 联合使用氯普鲁卡因-布比卡因、利多卡因-布比卡因、甲哌卡因-布比卡因可以加快起效、延长作用时间。氯普鲁卡因-布比卡因联合，起效比单独用氯普鲁卡因慢，作用持续时间比单用布比卡因短。 局麻药联合使用的全身毒性表现为相加性。B肾上腺素1 局麻药中加肾上腺素的作用如下：a 可以延长局麻药的作用时间。延长效果随局麻药的种类、浓度、阻滞类型不同而异。b 可以减慢局麻药吸收入血的速度，降低血浆中局麻药的峰浓度，从而减轻其全身毒性反应。1ml局麻药加5ug肾上腺素最大可使吸收入血速度减慢1/3.B肾
10、上腺素1 局麻药中加肾上腺素的作用如下：c 肾上腺素能够直接作用于脊髓内抗伤害性神经元上的受体，增强阻滞效果。d 可以产生局部的缩血管效应，减少术中出血。2 在进行阻滞麻醉时，局麻药加入肾上腺素（1:200000溶液或5ug/ml），同时增加局麻药的pH，可以使起效加快。3 为防止室性心律失常的发生，肾上腺素的最大剂量成人5ug/kg，小儿10ug/kg。4 慎用于患有严重冠心病、心律失常、未控制的高血压、甲亢肾上腺素禁用于侧支循环差的部位（如手指、足趾、阴茎、鼻部），外周神经阻滞和静脉区域阻滞和子宫胎盘功能低下的病人。C 去氧肾上腺素去氧肾上腺素的作用与肾上腺素相似，目前尚未证实其有特殊优点
11、。D 阿片类药物阿片类药物如芬太尼或氢吗啡酮加入局麻药中可以增强脊麻和硬膜外麻醉的镇痛作用。E 碳酸氢钠局麻药中加入碳酸氢钠提高pH，增加非离子化自由集团的浓度。非解离状态的药物比例增加使其扩散速度加快，从而使局麻药的起效增快。通常每10ml利多卡因中加1mmol碳酸氢钠，而10ml布比卡因中只能加0.1mmol碳酸氢钠，以防止发生沉淀。F 哌替啶 A 过敏反应真正的过敏反应很少见1、脂类局麻药：代谢产物氨基苯甲酸可能产生过敏，对磺胺类药物敏感病人对脂类局麻药也可能引起过敏。2、酰胺类局麻药：基本不可能发生过敏基本不可能发生过敏，多剂给药的药瓶含防腐剂（对羟基苯甲酸甲酯），可使对氨基苯甲酸敏感
12、的病人过敏。3、局部高敏反应：局部出现红斑、荨麻疹、水肿或皮炎。4、全身超敏反应：十分罕见，症状包括广泛的红斑、荨麻疹、水肿、支气管痉挛、低血压及循环衰竭等。5、处理：主要采用对症、支持治疗。（停药、心肺复苏、维持循环）B、局部毒性反应（少见）1 组织毒性反应，短期使用极少发生。临床常用的局麻药对正常神经组织没有刺激和毒性。若在神经或神经束内直接注射，浓度过高或接触时间过长，可引起功能和结构的改变。诱因有原有神经系统疾病，神经细胞对麻醉药敏感，脊髓外伤、炎症等。原因：注射损伤、压迫、感染、防腐剂、pH、浓度也不容忽视。2 脊麻后疼痛综合征（PSPS），又称短暂神经根刺激，主要表现为臀部或大腿麻
13、木。主要发生于利多卡因脊麻下行截石位手术或关节镜手术病人。布比卡因脊麻不会发生。首先要排除其他因素，然后予以治疗，非甾体抗炎药、阿片类药、理疗、触发点注射均可缓解症状。C、全身毒性反应 多由于局麻药误入血管或用药过量所致。当局麻药注入血供丰富组织时，由于快速吸收入血，也可发生。1、局麻药误入血管多见于大血管（腋动脉、椎动脉和硬膜外静脉）旁周围神经阻滞。预防措施入下：注射药物前回抽；使用含肾上腺素的试验剂量；使用小剂量分次注射； C、全身毒性反应2、中枢神经系统毒性反应临床表现：最初表现包括金属异味、头晕、耳鸣、目眩、舌唇发麻，进一步发展为肌肉抽搐、意识消失、惊厥和昏迷。高碳酸血症、低氧血症和酸中毒加重CNS毒性反应。处理：一旦发生早期征象，立即停止给药，吸氧。若惊厥影响通气可静注咪达唑仑2mg或硫喷妥钠50-200mg成人，需插管者可用司可林以利于插管。C、全身毒性反应3、心血管毒性心血管系统对局麻药的耐受强于CNS，但若发生心血管毒性往往比较严重且治疗困难。临床表现：心肌收缩力降低、难治性心律失常和周围血管张力丧失，从而导致心血管虚脱。血管内误注布比卡因和依替卡因可能发生心血管虚脱，而且抢救极其困难，因为这些药与细胞的钠通道亲和力很高。罗哌卡因心血管毒性小，与钠通道解离较快。
