1、胎儿异常胎儿异常分为胎位异常和胎儿发育异常。1 分娩时正常胎位约占分娩时正常胎位约占9090，而胎位，而胎位异常约占异常约占1010，其中，其中胎头位置异常胎头位置异常居多，居多，包括包括持续性枕横位持续性枕横位、持续性枕后位持续性枕后位；面先；面先露、额先露；高直位、前不均倾位等，总露、额先露；高直位、前不均倾位等，总计约占计约占6%6%7%7%。胎先露异常胎先露异常的的臀先露臀先露(breech presentation) (breech presentation) 约占约占3%3%4 4，胎产式胎产式(fetal lie)(fetal lie)异常异常的肩先露的肩先露(shoulder
2、presentation) (shoulder presentation) 已极少见。此已极少见。此外还有外还有复合先露复合先露(compound (compound presentation) presentation) 。2持续性枕后位、持续性枕横位持续性枕后位、持续性枕横位(persistent occiput posterior positionpersistent occiput transverse position) 在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接，临产后，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转135或90，转成枕前位而自然分娩。若胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍然
3、位于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位。头位难产中发生率最高。3病因病因 骨盆异常：多见于男性骨盆，类人猿骨盆，其特点是骨盆腔前窄后宽，不适合胎头枕部衔接，而且影响内旋转。 胎头俯屈不良 宫缩乏力 二者互为因果 前壁胎盘、膀胱充盈、子宫下段肌瘤影响胎头内旋转4分娩机转分娩机转 当胎头与骨盆相适应时, 枕骨向前旋转135度成正枕前位，按枕前位分娩机转娩出；胎儿枕骨也可向后旋转45度成正枕后位，依胎头俯屈程度，可利用不同支点娩出胎头；当头盆不称时，胎头不能入盆或不能下降和完成内回转，不能从阴道分娩。56 胎头俯屈好时分娩方式：以前囟为支点，进一步俯屈7 胎头俯
4、屈不良时分娩方式：以鼻根部为支点，进一步俯屈，然后仰伸娩出8枕横位分娩机转枕横位分娩机转 枕横位胎头可向前旋转90以枕前位娩出，部分枕横位下降过程中无内旋转动作，或枕后位的胎头枕部仅向前旋转45而形成持续性枕横位。 多需用手或行胎头吸引或产钳将胎头转成枕前位娩出9 诊断诊断1.临床表现临床表现 胎头衔接晚，俯屈不良，导致宫缩乏力和宫口扩张缓慢。 肛门区坠胀和排便感，过早使用腹压，引起宫颈水肿和疲劳 产程延长、胎头下降停滞10腹部腹部触诊触诊 2.113.肛门检查或阴道检查肛门检查或阴道检查 枕后位：盆腔后部空虚，矢状缝位于骨盆斜径上，前囟位于骨盆前方，后囟位于后方 枕横位：矢状缝位于骨盆横径上
5、，囟门位于骨盆侧方4.超声检查超声检查12对母儿影响对母儿影响 对产妇影响：宫缩乏力，产程延长，手术产机会增加，软产道损伤、产后出血及感染几率增加，生殖道瘘 对胎儿影响：胎儿窘迫、新生儿窒息及产伤，围生期死亡率升高13 处理处理 潜伏期：充分休息，体位纠正，加强宫缩 活跃期：注意宫缩，不要过早屏气用力。如宫口扩张1cm/h以上，伴胎先露下降，可经阴分娩。如进展不大或出现胎儿窘迫，需行剖宫产 第二产程：胎头双顶径达坐骨棘平面以下时，可徒手旋转胎头，自然分娩或助产。如胎头位置较高，疑头盆不称时，需行剖宫产 第三产程：注意防止产后出血及感染14枕后位徒手枕后位徒手旋转：旋转：将一手插入将一手插入骶凹
6、，置于骶凹，置于枕部后令胎枕部后令胎头俯屈头俯屈 15其它头位异常其它头位异常 胎头高直位胎头高直位(sincipital presentation) 胎头呈不屈不伸姿势以枕额径衔接，其矢状缝位于骨盆入口前后径上 枕骨在耻骨联合后方为高直前位（枕耻位occipito-pubic position)，枕骨位于骶岬前方为高直后位（枕骶位occipito-sacral position) 高直前位胎头极度俯屈有可能经阴道分娩，高直后位不能经阴道分娩16 前不均倾位前不均倾位(anterior asynelitism) 胎头以枕横位入盆，如双侧顶骨同时入盆，称均倾位。 前顶骨先进入骨盆，矢状缝靠近骶骨
7、，为前不均倾。 若胎头以后顶骨先入盆，矢状缝靠近耻骨联合，为后不均倾（posterior asynelitism)。 胎头矢状缝与骨盆入口横径一致，但向骶骨岬方向偏斜，盆腔后部空虚。 不能经阴道分娩，需剖宫产17 额先露额先露 胎头呈半仰伸状态以额为先露入盆 为暂时性的不稳定胎位，或进一步仰伸成面先露，或进一步俯屈成枕先露 持续性额先露不能经阴道分娩18 面先露（面先露（face presentation) 胎头以颜面部为先露,以极度仰伸姿势通过产道 临产后由额先露继续仰伸而成 以颏为指示点分为颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后六种胎方位 颏前位时，如无头盆不称、胎儿不大、产力良好
8、，胎头极度仰伸后可经阴分娩；颏后位不能经阴道分娩19臀先露臀先露Breech presentation 是产前最常见的异常胎位，约占妊娠足月分娩总数的3%-4%。臀先露的胎儿位于母体纵轴上，胎头在宫底部，先露部为胎儿的臀、足或膝。由于小而软的胎臀先娩出，大而硬的胎头后娩出，可能导致胎头娩出困难；小而不规则的胎臀(尤其是足先露)与子宫下段结合不紧密，易发生脐带脱垂，从而增加围产儿死亡率。20 对于臀位的处理有许多争议，在理论和临床工作中有一定的距离，臀位的分娩方式是争论的焦点之一。臀先露以骶骨为指示点，有骶左前(left sacro-anterior,LSA)、骶左横(left sacro-tr
9、ansverse,LST)、骶左后(left sacro-posterior LSP)，骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。21 病因病因 妊娠30周以后多可转成头先露 胎儿宫内活动度过大 羊水过多 经产妇 胎儿宫内活动受限 多胎妊娠 羊水过少 骨盆异常 子宫畸形 胎头衔接受阻 骨盆狭窄 胎儿过大 前置胎盘 肿瘤阻塞骨盆 胎儿畸形 脐带因素22分类分类 不完全臀先露不完全臀先露Incomplete breech presentation完全臀先露完全臀先露Complete breech Complete breech presentationpresentation 单臀先露单臀先露Frank b
10、reech presentation23诊断诊断 1.临床表现 自觉肋下有圆而硬的胎头 2.腹部检查：宫底部触及胎头，耻骨联合 上触及胎臀，胎心位于脐上方 3.肛诊及阴道检查：鉴别颜面与胎臀，胎手与胎足 4. 超声24 臀位四步触诊法25鉴别胎手鉴别胎手与胎足与胎足26分娩机转分娩机转 以右骶前为例，简述分娩机转27臀娩出臀娩出 胎儿粗隆间径衔接于骨盆右斜径上，下降，遇盆底阻力作内旋转，使粗隆间径与母前后径一致。胎体为适应母骨盆侧弯，先娩出后臀再出前臀，随继下肢娩出 28肩娩出肩娩出 胎肩衔接于骨盆右斜径，胎体下降，旋转，双肩径与母骨盆前后径一致，顺骨盆弯先出后肩再下压胎体或旋转胎体180度出
11、前肩，双上肢顺势在胎胸前由里向外娩出29头娩出头娩出 胎头双顶径以枕前位衔接在骨盆入口右斜径上，下降，旋转胎体，使胎头俯屈达盆底呈正枕前位，以位于耻骨弓下的枕骨为支点，胎头继续俯屈，胎额、面、额、顶相继娩出。30对产妇影响对产妇影响 胎膜早破 继发性宫缩乏力 产后出血 产褥感染 软产道损伤31对胎儿影响对胎儿影响 脐带脱垂，胎儿窘迫 后出头困难，新生儿窒息，臂从神经损伤，颅内出血 围产儿发病率及死亡率增加32妊娠期处理妊娠期处理 30周之前无需处理 30周以后 寻找臀位原因 改变母体位以纠正臀位 激光或艾灸至阴穴 外倒转术36-37周 决定分娩的最佳方式 33改变孕妇体位，纠正臀位改变孕妇体位
12、，纠正臀位膝膝胸胸卧卧位位臀臀高高位位34手置于耻手置于耻骨上抬高骨上抬高臀位臀位 35将臀位胎将臀位胎儿推入髂儿推入髂窝，窝，助手助手俯曲胎头俯曲胎头36 胎儿现处于横位，使用超声监测进展和胎心率 37 胎儿经过横位，轻轻引导胎头进入顶先露位置 38超声证超声证实实胎儿胎儿先露先露39分娩期处理分娩期处理 根据产妇年龄、产次、骨盆类型、胎儿大小、臀先露类型、有无合并症决定分娩方式40择期剖宫产指征择期剖宫产指征 产道异常 胎儿体重超过3500g 胎儿窘迫 高龄初产 难产史 不完全臀先露41阴道分娩阴道分娩 第一产程 左侧卧位，禁止灌肠，少作肛查，注意胎心变化，破膜后注意有无脐带脱垂 宫口开达
13、4cm以后，“堵外阴”，使阴道宫颈充分扩张和胎臀下降。单臀先露不需“堵”。4243第二产程第二产程 接产前，应导尿排空膀胱。初产妇应作会阴侧切术。有3种分娩方式 自然分娩 无需任何干涉。适用于胎儿小，骨盆宽大者 臀位助产 胎臀自然娩出至脐部，其余部分由助产者娩出，自脐部娩出至胎儿娩出不超过8分钟。 臀位牵引 完全由助产者牵拉娩出，适用于紧急情况，少用。44第三产程第三产程 注意防止产后出血，胎盘娩出后应用宫缩剂 防止产褥感染，应用抗菌素 新生儿 应用抗菌素及维生素K45手轻轻托手轻轻托住出现的住出现的臀部臀部 保持骶前保持骶前位位 臀位阴道分娩臀位阴道分娩：胎臀娩出：胎臀娩出 46娩出双腿娩出
14、双腿- -选择手法选择手法 47轻轻牵拉轻轻牵拉胎儿臀部胎儿臀部48经阴道臀牵拉术经阴道臀牵拉术中的前臂分娩中的前臂分娩 49MSV手法和耻骨上施压手法和耻骨上施压 50其它胎位异常其它胎位异常 肩先露（肩先露（shoulder presentation)胎儿呈横产式，与母体纵轴垂直,先露部为肩以肩胛骨为指示点，根据胎头方向分为肩左前、肩左后、肩右前、肩右后四种胎位足月胎儿不能经阴道分娩破膜后一侧上肢脱入阴道，胎头和胎臀分别嵌入两侧髂窝，形成忽略性横位或称嵌顿性横位，处理不及时可发生病理性缩复环和子宫破裂剖宫产是处理肩先露的首选方法51 复合先露复合先露 胎头或胎臀伴有上肢或下肢同时进入骨盆入口 头手先露最常见 可引起产程延长 有头盆不称或胎儿窘迫应行剖宫产52胎儿发育异常胎儿发育异常 脑积水脑积水 脑室有大量脑脊液 无脑儿无脑儿 无颅脑 巨大胎儿巨大胎儿（fetal macrosomia) 体重达到或超过4000g。巨大胎儿的胎头娩出后，显著增大的双肩娩出困难，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规方法不能娩出胎儿，称肩难产肩难产（shoulder dystocia)53
