1、 肛肠科病历讨论 1 病历资料病历资料n患者邱春兰，女性，患者邱春兰，女性，6161岁，因岁，因“直肠癌低位前切除术后直肠癌低位前切除术后2727天天”由门诊拟由门诊拟“直肠癌术后直肠癌术后” ” 收入院收入院 。n现病史现病史: :患者于患者于20192019年年8 8月因月因“直肠直肠Ca”Ca”在我科住院，于在我科住院，于20192019年年8 8月月2626日在气管插管全麻下行日在气管插管全麻下行“剖腹探查剖腹探查+ +直肠癌低位前切除直肠癌低位前切除术术”，术后病理：术后病理：1、（直肠）高分化腺癌侵及肠壁浆膜层、（直肠）高分化腺癌侵及肠壁浆膜层2、(肠远、近切端肠远、近切端)未见癌
2、浸润未见癌浸润3、肠系膜淋巴结未见癌转移、肠系膜淋巴结未见癌转移 。术。术后大便需服健脾中药方可解出，服药后大便日一次，质软，排后大便需服健脾中药方可解出，服药后大便日一次，质软，排出通畅，无便血，大便有时附有粘液。本次入院拟行术后第一出通畅，无便血，大便有时附有粘液。本次入院拟行术后第一次化疗次化疗 。n入院症见：大便未解，无便血，偶有肛门疼痛，无腹胀腹痛，入院症见：大便未解，无便血，偶有肛门疼痛，无腹胀腹痛，小便排出通畅，尿急，无尿频尿痛，纳眠可，无发热。小便排出通畅，尿急，无尿频尿痛，纳眠可，无发热。 2 既往史既往史: : n19931993年在平沙医院因年在平沙医院因“胃下垂胃下垂”
3、住院治愈。否认肝炎及肺结住院治愈。否认肝炎及肺结核传染病史，否认高血压、糖尿病及心脏病。否认中毒及输核传染病史，否认高血压、糖尿病及心脏病。否认中毒及输血。未发现药物及食物过敏。生于韶关，现在在珠海生活，血。未发现药物及食物过敏。生于韶关，现在在珠海生活，居住条件可，未到过疫区。无吸烟饮酒。偶有食辛辣食物。居住条件可，未到过疫区。无吸烟饮酒。偶有食辛辣食物。已婚已育，配偶及儿子均体健。已婚已育，配偶及儿子均体健。1717（3-5/283-5/28）4545，自然绝经，自然绝经，绝经后无特殊不适。否认家族传染病、遗传病及肿瘤病。，绝经后无特殊不适。否认家族传染病、遗传病及肿瘤病。 3 专科检查：
4、专科检查： n腹平软，中下腹可见一长约腹平软，中下腹可见一长约12cm12cm手术切口，愈手术切口，愈合良好，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及合良好，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及, ,未触及包块，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊未触及包块，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音（音（- -），肠鸣音正常。肛缘视诊未见异常。），肠鸣音正常。肛缘视诊未见异常。指检距肛缘指检距肛缘8cm8cm可及吻合口，吻合口可及一横可及吻合口，吻合口可及一横指通过，指检未及明显硬性肿物。指通过，指检未及明显硬性肿物。4 体格检查体格检查: 神清，精神可，发育正常，营养一般，呼吸平顺，神清，精神可，发育正常，营养一般，呼吸
5、平顺，全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤、巩膜无黄染，头全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤、巩膜无黄染，头面五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，面五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽无充血，双扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及咽无充血，双扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，干湿罗音，HR 70次次/分，心律尚齐，各瓣膜未闻分，心律尚齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部见专科情况。四肢脊柱无畸形。及病理性杂音，腹部见专科情况。四肢脊柱无畸形。生理性神经反射存在，病理反射未引出，外生殖器生理性神经反射存在，病理反射未引出，外生殖器未查。舌质淡红，苔薄白，脉细。未查。舌质淡红，苔薄白，脉细。 5
6、入院诊断入院诊断: : 中医诊断中医诊断:直肠癌术后（脾虚夹湿）直肠癌术后（脾虚夹湿） 西医诊断西医诊断:直肠癌术后（直肠癌术后（Duke，s B ） 6 入院后理化检查结果：入院后理化检查结果：n血常规、尿常规、肝肾功能正常。血常规、尿常规、肝肾功能正常。7 治疗经过：治疗经过： 各项检查回报未见化疗禁忌征，行术后第各项检查回报未见化疗禁忌征，行术后第1 1次化疗，化次化疗，化疗方案为方案为：（艾恒疗方案为方案为：（艾恒150mg ivd150mg ivd）d1+d1+（CF 250mg CF 250mg ivd+5-FU 375mg ivdivd+5-FU 375mg ivd）d1-5d1
7、-5。予以静滴托烷司琼止呕，静。予以静滴托烷司琼止呕，静滴法莫替丁护胃制酸，静滴艾迪针以扶正抑瘤。住院期间滴法莫替丁护胃制酸，静滴艾迪针以扶正抑瘤。住院期间患者出现恶心呕吐，大便难解，考虑为化疗药物所致的胃患者出现恶心呕吐，大便难解，考虑为化疗药物所致的胃肠道反应，加强止呕等对症治疗，并给予中药辩证治疗，肠道反应，加强止呕等对症治疗，并给予中药辩证治疗，予服麻仁丸及石蜡油以通便。经治疗病情好转。予服麻仁丸及石蜡油以通便。经治疗病情好转。8n直肠癌的分型直肠癌的分型n直肠癌的化疗方案直肠癌的化疗方案 n本病还有哪些有效中医疗法本病还有哪些有效中医疗法讨论要点：讨论要点： 9直肠癌流行病学特点直肠
8、癌流行病学特点10直肠癌流行病学特点直肠癌流行病学特点11病因病因1.饮食因素：高蛋白，高脂食物能分解不饮食因素：高蛋白，高脂食物能分解不饱和多环烃能致癌饱和多环烃能致癌2.直肠慢性炎症直肠慢性炎症3.癌前病变：家族性肠息肉病、腺瘤（尤癌前病变：家族性肠息肉病、腺瘤（尤其是绒毛状腺瘤）其是绒毛状腺瘤）4.遗传因素遗传因素12进展期直肠癌的病理大体类型进展期直肠癌的病理大体类型n隆起型：肿瘤的主体向肠腔突出隆起型：肿瘤的主体向肠腔突出13进展期直肠癌的病理大体类型进展期直肠癌的病理大体类型n溃疡型：肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡 14进展期直肠癌的病理大体类型进展期直肠癌的病理大体类型n浸润型：肿
9、瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面无明显溃疡或隆起15直肠癌病理组织学类型直肠癌病理组织学类型n腺癌：腺癌：乳头状腺癌管状腺癌乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌粘液腺癌印戒细胞癌n未分化癌未分化癌n腺鳞癌腺鳞癌n鳞状细胞癌鳞状细胞癌n小细胞癌小细胞癌n类癌类癌16直肠癌临床表现直肠癌临床表现n排便习惯改变排便习惯改变n大便性状改变（变细、血便、粘液便等）大便性状改变（变细、血便、粘液便等）n腹痛或腹部不适腹痛或腹部不适n腹部肿块腹部肿块n肠梗阻肠梗阻n贫血或全身症状：如乏力、消瘦、低热贫血或全身症状：如乏力、消瘦、低热1718结直肠癌结直肠癌TNMTNM分期分期2019年第七版n原
10、发肿瘤（原发肿瘤（T）nTx 原发肿瘤无法评价原发肿瘤无法评价nT0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据nTis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层nT1 肿瘤侵犯黏膜下层肿瘤侵犯黏膜下层nT2 肿瘤侵犯固有肌层肿瘤侵犯固有肌层nT3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织直肠旁组织nT4a 肿瘤穿透腹膜脏层肿瘤穿透腹膜脏层nT4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构19直肠癌直肠癌TNMTNM分期分期n区域淋巴结（区域淋巴结（N）nNx 区域淋巴结无法评价
11、区域淋巴结无法评价nN0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移nN1 有有1-3枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移nN1a 有有1枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移nN1b 有有2-3枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移nN1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移nN2 有有4枚以上区域淋巴结转移枚以上区域淋巴结转移nN2a 4-6枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移nN2b 7枚及更多区域淋巴结转移枚及更多区域淋巴结转移20直肠癌直肠癌TNMTNM分期分期n远处转移（远处转移（M）nM0 无远处转
12、移无远处转移nM1 有远处转移有远处转移nM1a 远处转移局限于单个器官或部远处转移局限于单个器官或部位（如肝位（如肝,肺肺,卵巢卵巢,非区域淋巴结）非区域淋巴结）nM1b 远处转移分布于一个以上的器远处转移分布于一个以上的器官官/部位或腹膜转移部位或腹膜转移21TNM分期分期Tis 原位原位 N0 无淋巴结无淋巴结T1 粘膜或粘膜下层粘膜或粘膜下层 N1=3个个T2 肌层或浆膜下肌层或浆膜下 N2 =4个个T3 浆膜外、肠腔周围组织浆膜外、肠腔周围组织 M0 无远处转移无远处转移 T4邻近组织或器官邻近组织或器官 M1 有远处转移有远处转移22分期和预后分期和预后分分 期期 TNM DUKE
13、S 5Yr Survival（%） T1N0M0 A 97 T2N0M0 B1 90 T3N0M0 B2 78-80 T4N0M0 B2 or B3 63 TxN1M0 C 56-60 TxN2M0 C 26-30 TxNxM1 D 5 25 （手术切除转移灶）手术切除转移灶）23治疗原则治疗原则根治性切除术根治性切除术:目前唯一治愈手段。目前唯一治愈手段。姑息切除术：减少负荷，缓解症状姑息切除术：减少负荷，缓解症状术前、术中、术后辅助化疗术前、术中、术后辅助化疗晚期大肠癌化疗晚期大肠癌化疗放射治疗：术前、术中、术后放射治疗：术前、术中、术后综合治疗：综合治疗： 局部局部 全身全身随访随访24
14、放射治疗放射治疗总的来说结肠癌不敏感，直肠癌较敏感总的来说结肠癌不敏感，直肠癌较敏感术前放疗：术前放疗： 提高手术切除率；减少局部复发率提高手术切除率；减少局部复发率 术前术前2-3周开始，剂量周开始，剂量 5-45GY 术中放疗：术中放疗： 控制不能切除病灶或残留亚临床控制不能切除病灶或残留亚临床 病灶；减少正常组织损伤病灶；减少正常组织损伤 电子线电子线 10-20GY 术后放疗：减少局部复发率，提高生存率，尤其适合术后放疗：减少局部复发率，提高生存率，尤其适合于于期直肠癌术后。术中标记，提高手术效果；期直肠癌术后。术中标记，提高手术效果； 45GY复发转移放疗：复发转移放疗： 局部控制、
15、缓解症状局部控制、缓解症状25放射治疗副作用放射治疗副作用食欲不振、乏力、恶心呕吐、腹痛食欲不振、乏力、恶心呕吐、腹痛 放射性直肠炎、膀胱炎放射性直肠炎、膀胱炎穿孔、出血穿孔、出血放射性盆腔炎放射性盆腔炎26术前化疗术前化疗估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗目的：病灶局限，利于手术切除目的：病灶局限，利于手术切除 抑制癌细胞活性，减少术中播散抑制癌细胞活性，减少术中播散 消灭亚临床病灶，减少术后复发消灭亚临床病灶，减少术后复发缺点：增加粘连，不利于手术缺点：增加粘连，不利于手术 延误手术时机延误手术时机 化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困
16、难化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难27术后辅助化疗术后辅助化疗适应症：早期大肠癌中有预后不良因素；适应症：早期大肠癌中有预后不良因素；进展期大肠癌进展期大肠癌目的：防止复发和转移，提高目的：防止复发和转移，提高5年生存率年生存率疗程：疗程：6个周期个周期时机：术后时机：术后3周左右周左右28晚期大肠癌化疗晚期大肠癌化疗适应症：晚期不能手术者适应症：晚期不能手术者 姑息手术后者姑息手术后者 根治术后复发转移者根治术后复发转移者治疗目的：控制肿瘤病灶及转移病灶治疗目的：控制肿瘤病灶及转移病灶 缓解临床症状缓解临床症状 改善生活质量；延长生存期改善生活质量；延长生存期29常用药物常用药物1.
17、氟尿嘧啶及其衍生物氟尿嘧啶及其衍生物: 5-Fu替加氟替加氟卡培他滨卡培他滨S1奥沙利铂奥沙利铂(Oxaliplatin) 伊立替康伊立替康(Irinotecan)30术中化疗术中化疗适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等目的：消灭残存病灶；提高术后生存率目的：消灭残存病灶；提高术后生存率方法：多采用方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药等腹腔或动脉给药31常用药物常用药物靶向治疗药物靶向治疗药物 ：西妥昔单抗西妥昔单抗(Cetuximab;C225）贝伐单抗贝伐单抗
18、(Bevacizumab;Avastin)吉非替尼吉非替尼(Gefitinib)泊尼单抗（泊尼单抗（panitumumab）32常用化疗方案常用化疗方案5-Fu/CF（）（）有效率大约有效率大约20%左右左右（）从最佳支持治疗的的（）从最佳支持治疗的的6个月延长到个月延长到11个个月月（）（）5-Fu的连续静滴用药方法，除了手足综合征的的连续静滴用药方法，除了手足综合征的发生率增加外，血液系统和消化道副作用明显发生率增加外，血液系统和消化道副作用明显减轻，且疗效较前提高。减轻，且疗效较前提高。（）近年来更倾向于（）近年来更倾向于5-Fu全部静脉滴注的用法。全部静脉滴注的用法。2019版的版的N
19、CCN指南中，不再推荐使用静脉推指南中，不再推荐使用静脉推注注5-Fu的方式。的方式。33FOLFOX4方案方案n5-Fu/CF奥沙利铂奥沙利铂 与与5-Fu/CF相比相比n有更高的有效率有更高的有效率n更长的无疾病进展时间更长的无疾病进展时间n更高的生活质量更高的生活质量n但是两组总生存期的差别无显著性差异但是两组总生存期的差别无显著性差异34FOLFOX4方案方案美国美国FDA批准了批准了FOLFOX4方案作方案作为为治疗转移性结直肠癌的一线治治疗转移性结直肠癌的一线治疗方案并将其作为首选标准方案疗方案并将其作为首选标准方案 3536nDouillard报道的报道的FOLFIRI方案与方案
20、与5-Fu/ CF的疗效比的疗效比较，有效率分别为较，有效率分别为49%和和31%，中位生存期分别为，中位生存期分别为17.4个月和个月和14.1个月（个月（P=0.031）nEORTC40986研究报告应用研究报告应用FOLFIRI获得的生存期获得的生存期是是20.1个月。个月。n以上研究肯定了以上研究肯定了FOLFIRI方案的疗效，使方案的疗效，使FOLFIRI方方案成为转移性结直肠癌一线治疗的标准方案。案成为转移性结直肠癌一线治疗的标准方案。 37GERCOR 研究结果研究结果n在在药物毒性方面有不同之处药物毒性方面有不同之处FOLFIRFOLFIR：较多的较多的3/43/4度黏膜炎、恶
21、心度黏膜炎、恶心/ /呕呕吐和脱发吐和脱发FOLFOX6FOLFOX6：更多的更多的3/43/4度粒细胞减少和神度粒细胞减少和神经毒性。经毒性。 38GERCOR 结论提示结论提示n无论那种方案在先，其疗效相等，最后无论那种方案在先，其疗效相等，最后生存期相似，虽然毒副作用有差异，但生存期相似，虽然毒副作用有差异，但可以耐受，所以两种顺序并无定论。根可以耐受，所以两种顺序并无定论。根据病人的情况选择。据病人的情况选择。n两种方案互为一、二线标准治疗方案。两种方案互为一、二线标准治疗方案。n根据病人身体状况、病情可选择高、低根据病人身体状况、病情可选择高、低强度的治疗，具体情况，下表给出了临强度
22、的治疗，具体情况，下表给出了临床上可选择的治疗方案。床上可选择的治疗方案。39希罗达的联合方案希罗达的联合方案n临床试验已经证实希罗达至少与临床试验已经证实希罗达至少与5-5-Fu/ CFFu/ CF疗效疗效相当，因此希罗达为基础的联合化疗也进入临相当，因此希罗达为基础的联合化疗也进入临床应用。床应用。 做为一线方案，尤其适应年老体弱做为一线方案，尤其适应年老体弱的病人的病人n有两项有两项期临床试验的研究表明，希罗达联合期临床试验的研究表明，希罗达联合伊立替康（伊立替康（XELIRIXELIRI）或奥沙利（或奥沙利（XELOXXELOX），），结结果有效率分别为果有效率分别为44%44%和和5
23、5%55%，中位，中位TTPTTP分别为分别为6.76.7个月和个月和7.67.6个月支持个月支持XELIRI XELIRI 和和XELOXXELOX方案作方案作为转移性结直肠癌的一线治疗方案。为转移性结直肠癌的一线治疗方案。40中药中药治疗治疗n中药以健脾益气、化湿祛瘀为主，佐以中药以健脾益气、化湿祛瘀为主，佐以扶正抑瘤，方如下：扶正抑瘤，方如下： 党参党参15 白术白术15 云苓云苓15 当归当归10 白芍白芍15 北芪北芪20 赤芍赤芍10 砂仁砂仁10（后下）（后下） 陈皮陈皮15 枳壳枳壳10 蛇舌草蛇舌草15 半支莲半支莲15n上方加水上方加水500ml，煎煎30分钟，取汁分钟，取
24、汁200ML，分服，日一剂。分服，日一剂。 41化疗相关化疗相关n术后化疗术后化疗适应症：适应症： -C -C期期n化疗提高了化疗提高了III期直肠癌的生存，放化疗期直肠癌的生存，放化疗联合，在时空上互补，同时某些化疗药联合，在时空上互补，同时某些化疗药物（如物（如5-Fu、顺铂等）与放量有协同作、顺铂等）与放量有协同作用，可增加放射对肿瘤的杀伤作用。用，可增加放射对肿瘤的杀伤作用。42小结小结n术后放化疗与术后化疗比在生存率和无术后放化疗与术后化疗比在生存率和无瘤生存率上有明显差异。以瘤生存率上有明显差异。以5-Fu为主的为主的术后放化疗使术后放化疗使 -C期患者生存率期患者生存率提高了提高
25、了10-20%，术后放化疗使直肠癌，术后放化疗使直肠癌局部复发率降低了近局部复发率降低了近20%，术后放化疗，术后放化疗和术后化疗都使远地转移率得到降低和术后化疗都使远地转移率得到降低43术后处理术后处理nGITSG 7175GITSG 7175将将227227例根治术后的例根治术后的 2-C 2-C期患者随期患者随机分为机分为4 4组：组： 单纯手术组（对照）；术后化疗组单纯手术组（对照）；术后化疗组；术后放疗组，盆腔放疗；术后放疗组，盆腔放疗40-48Gy40-48Gy；术后同时放化；术后同时放化疗，盆腔放疗疗，盆腔放疗40-44Gy40-44Gy在放疗的头在放疗的头3 3天和结束前天和结
26、束前3 3天给天给5-5-Fu500mg/mFu500mg/m2 2，放疗结术后给，放疗结术后给5-Fu+m-CCNU5-Fu+m-CCNU方案同单纯化方案同单纯化疗组。中位随访疗组。中位随访8080个月，结果单纯手术总复发率个月，结果单纯手术总复发率24%24%，术后放疗组术后放疗组20%20%，术后化疗组，术后化疗组27%27%，术后放化疗组，术后放化疗组11%11%。P=0.009P=0.009；总生存率（；总生存率（OSOS），无瘤生存率（），无瘤生存率（DFSDFS）术后）术后放化疗组均优于其他各组，放化疗组均优于其他各组，P=0.005P=0.005。6 6年生存率比单年生存率比单
27、纯手术组高纯手术组高20%20%。44小结小结n对直肠癌局部控制率来说，单纯的术后对直肠癌局部控制率来说，单纯的术后化疗不能代替术后放疗，术后的同时放化疗不能代替术后放疗，术后的同时放化疗与单纯术后放疗比，提高了局部控化疗与单纯术后放疗比，提高了局部控制率，同时降低了远处转移率。制率，同时降低了远处转移率。45常用化疗方案常用化疗方案1 1nMayo方案 5-Fu 425mg/m2 vd d1-5+CF200mg/m2 vd d1-5 每月重复 46常用化疗方案常用化疗方案2 2nFOLFOX 奥沙利铂奥沙利铂 130mg/m130mg/m2 2 vd d1+ 5-Fu vd d1+ 5-Fu
28、 300mg/m300mg/m2 2 vd d1-5+CF200mg/m vd d1-5+CF200mg/m2 2 vd d1-5 vd d1-5 每每2121日重复日重复47常用化疗方案常用化疗方案3 3n希罗达片希罗达片 250mg/m250mg/m2 2 d1d114 14 隔隔1 1周重复周重复 48规律随访规律随访1 1n病史和体检病史和体检n监测监测CEA、CA19-9n腹腹/盆超声、胸片盆超声、胸片 以上每以上每3-6个月个月1次，共次，共2年，然后每年，然后每6个月个月1次，共次，共5年，年，5年后每年一次年后每年一次49规律随访规律随访2 2n腹腹/盆盆CT或或MR每年一次每年一次n术后术后1年内行肠镜，如有异常，年内行肠镜，如有异常，1年内复年内复查。如未见息肉，查。如未见息肉，3年内复查。然后年内复查。然后5年年1次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。除。50 51
