1、喉上神经解剖及意义Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.1喉上神经： 迷走神经的第一分支迷走神经的第一分支 内侧支：感觉支，声门内侧支：感觉支，声门上区感觉。损伤后呛咳上区感觉。损伤后呛咳/ /误咽。 外侧支：运动支，主要支配环甲肌。损伤后音调降低。如同时伴有喉返神经的损伤，声嘶加重2喉上神经外侧支的识别识别标准： 第一：神经纤维应该具有沿着环甲肌或 咽下缩肌的斜行走向。 第二：神经纤维末端应该止于环甲肌 第三：对该神经行电刺激，能使环甲肌 收缩3喉上神经外侧支的处理观点四种观点无须解剖显露喉上神经，提倡囊外分离逐一结
2、扎上极血管；常规解剖显露喉上神经；神经监测辅助技术；有选择的解剖显露喉上神经。 我们认为： 以常规暴露为基础，以神经监测为辅助，个体化处理4LOREM IPSUM DOLOR经典术式：颈白线入路注：该图为手术示意图，同侧胸骨舌骨肌未显示5LOREM IPSUM DOLOR腺体肿大时，喉上神经分型改变，上极的处理较为困难6LOREM IPSUM DOLOR某些时候，需要被动/主动离断胸骨甲状肌7LOREM IPSUM DOLOR若：肿物较大、上极位置较高、肿物位于上极且粘连经典入路弊端：1.即使过分牵拉颈前肌，上极结构仍不能完全显露2.离断胸骨甲状肌，创伤大，局部渗血隐患，且不符合目前间隙入路、
3、膜解剖、微创甲状腺外科理念8LOREM IPSUM DOLOR上极显露的“瓶颈”：胸骨甲状肌上端止点更好的手术入路？新的探索： 带状肌间入路9避开瘢痕，不走寻常路肌间入路10打开颈白线，向外侧牵拉打开颈白线，向外侧牵拉颈前肌颈前肌，显露甲状腺叶前外侧被膜及部分上，显露甲状腺叶前外侧被膜及部分上极极LTHLTH胸骨甲状肌胸骨甲状肌11肌间入路，分离胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌，向外牵拉胸骨舌骨肌肌间入路，分离胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌，向外牵拉胸骨舌骨肌LTHLTH胸骨舌骨肌胸骨舌骨肌胸骨甲状肌胸骨甲状肌LTHLTH12分离环甲间隙，寻找并显露喉上神经外侧支分离环甲间隙，寻找并显露喉上神经外侧支胸骨舌骨肌
4、胸骨舌骨肌喉上神经喉上神经胸骨甲状肌胸骨甲状肌13直视下保护喉上神经外侧支，上极直视下保护喉上神经外侧支，上极“脱血管帽脱血管帽”处理处理喉上神经喉上神经14向外侧牵拉向外侧牵拉胸骨甲状肌胸骨甲状肌，将上极组织向前拖出，将上极组织向前拖出甲状旁腺甲状旁腺15LOREM IPSUM DOLOR肌间入路特点： 避免离断胸骨甲状肌的上端 最大程度扩大术野 有利于保留上位甲状旁腺的血供分支 喉上神经外侧支的显露率高16甲状旁腺的解剖及病理生理甲状旁腺的解剖及保护17甲状旁腺的解剖及病理生理甲状旁腺紧密附于甲状腺左右二叶背面，数目不定，一般为4枚；呈卵圆形或扁平型，外观呈黄、红色，平均重量约35-40m
5、g。甲状旁腺的位置分布不固定,上旁腺多位于喉返神经与甲状腺下动脉交叉上方1cm处为中心，直径2cm的圆形区域内。特别是下旁腺变异广泛，多位于甲状腺下、后侧方，也可位于甲状腺前面，或与胸腺紧密联系，或位于纵膈。18甲状旁腺的解剖及病理生理1920LOREM IPSUM DOLORA1型 甲状旁腺与甲状腺表面平面相贴A2型 甲状旁腺部分或完全嵌入甲状腺内，但是位于甲状腺固有被膜外A3型 甲状旁腺完全位于甲状腺组织内B型 非紧密型，即甲状旁腺与甲状腺之间有自然间隙，比较容易原位保理。21甲状旁腺的辨认方法及技巧颜色 甲状旁腺一般为棕黄色及棕褐色，脂肪一般为淡黄色，淋巴结为淡红色包膜 甲状旁腺有包膜，
6、脂肪滴没有包膜厚度 甲状旁腺相对较薄，一般1-2mm，淋巴结相对较厚，其长宽厚比较接近质地 甲状旁腺质地软，淋巴结质地较硬色泽 甲状旁腺色泽好，润泽，淋巴结色泽差，不润泽22甲状腺保护技巧1+X原则纳米碳的应用精细化背膜解剖技术23甲状旁腺的解剖及病理生理 甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH）,其主要靶器官为骨和肾，对肠道也有间接作用。PTH的生理功能是调节体内的钙的代谢并维持钙和磷的平衡，促进破骨细胞的作用，使骨钙溶解释放入血，至使钙和血磷浓度升高。当其血中浓度超过肾阈值时，便经尿液排出，导致高尿钙和高尿磷。PTH同时能抑制肾小管对磷的吸收，因此当发生甲状旁腺功能亢进时，可出现高血钙、高尿钙和低
7、血磷。24甲状旁腺机能亢进原发性甲状胖腺功能亢进包括无症状型及症状型两类。无症状型病例可仅有骨质疏松等非特异性症状，常在普查时因血钙增高被确诊。我国目前以症状型原发性甲状旁腺功能亢进多见。25LOREM IPSUM DOLORI型：最多见，以骨病为主，也称骨型。病人可诉骨痛，易于发生骨折。骨膜下骨质吸收是本病特点，最常见于中指桡侧或锁骨外1/3处。II型：以肾结石为主，称肾型。在尿路结石病患者中，甲状旁腺瘤者约为3%，病人可在长期高钙后，逐渐发生氮质血症。III型：为兼有以上两型的特点，表现为骨骼改变及尿路结石。其他症状可有消化性溃疡、腹痛、神经精神症状、虚弱及关节痛等。26LOREM IPS
8、UM DOLOR骨骼变化：异位钙化：如软骨、关节滑膜、肌腱、韧带、角膜、心肌、动脉壁和胃粘膜；典型病变是骨骼广泛脱钙、纤维性囊性骨炎、囊肿形成、病理性骨折和骨畸形。主要表现为广泛的骨关节疼痛，伴明显压痛。多由下肢和腰部开始，逐渐发展至全身，以致活动受限，卧床不起，翻身亦困难。27临床表现国内报道的病人约大多数有脱钙，骨密度低，重者有骨畸形，如胸廓塌陷变窄、椎体变形、骨盆畸形、四肢弯曲和身材变矮。约50%以上的病人有自发性病理性骨折和纤维性囊性骨炎，有囊样改变的骨骼常局限性膨隆并有压痛，好发于颌骨、肋骨、锁骨外1/3端及长骨，易误诊为骨巨细胞瘤，该处常易发生骨折。28LOREM IPSUM DO
9、LOR刺激胃泌素分泌，胃壁细胞分泌胃酸增加，形成消化道溃疡；激活胰腺管内胰蛋白酶原，引起自身消化而发生急性或慢性胰腺炎；临床上慢性胰腺炎为甲旁亢的一个重要诊断线索，一般胰腺炎时血钙降低，如病人血钙正常或增高，应追查有否甲旁亢存在。29LOREM IPSUM DOLOR泌尿系统：长期高钙血症可影响肾小管的浓缩功能，同时尿钙和磷排量增多，因此病人有烦渴、多饮和多尿。可发生反复的肾脏或输尿管结石，表现为肾绞痛或输尿管痉挛的症状，血尿、乳糜尿或尿砂石等，也可有肾钙盐沉着症。容易并发泌尿系感染，晚期则发生肾功能不全和尿毒症。30LOREM IPSUM DOLOR改变中枢神经系统的稳定性：淡漠、消沉、性格
10、改变、智力迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和突然衰老等。神经肌肉系统方面：病人易疲劳、四肢肌肉软弱，近端肌肉尤甚，重者发生肌肉萎缩。但不存在感觉的异常。可伴有肌电图异常。31诊断主要根据临床表现，结合实验室检查、定位检查来确诊。血钙测定：是发现甲状旁腺功能亢进的首要指标，正常人的血钙一般在2.12.5mmol/L,甲状旁腺功能亢进时3.0mmol/L；血磷值0.65 0.97mmol/L；32LOREM IPSUM DOLOR甲状旁腺激素（PTH）测定值升高；原发性甲状旁腺功能亢进时，尿中环磷酸苷酸cAMP排出量明显增高 对于可疑病例，可作B超、核素扫描或CT检查，主要
11、帮助定位诊断，也有一定的定性诊断33继发甲状旁腺功能亢进由于存在刺激甲状旁腺的因素，特别是血钙、血镁过低、血磷过高，维生素D不足，腺体受刺激后增生、肥大，分泌过多的甲状旁腺激素(parathygland，PTH)，以提高血钙、血镁和降低血磷的一种慢性代偿性临床表现。34LOREM IPSUM DOLOR甲状旁腺瘤：原则是切除腺瘤，对早期病例效果良好。病程长并有肾功能损害的病例，切除腺瘤后终止甲状旁腺功能亢进的继续损害，但对于已有肾功能损害，若属严重者，疗效较差。甲状旁腺增生：有两种手术方法，一是作甲状旁腺次全切除术，即切除3 枚腺体，保留1/2枚腺体。另一种方法是切除所有4枚甲状旁腺，同时作甲状旁腺自体移植，并冰冻剩余部分腺体，以备必要时应用。甲状旁腺癌：应作整块切除，且应包括一定范围的周围正常组织。35手术并发症及术后处理u并发症很少，偶尔可发生胰腺炎，病因尚不明确；u探查广泛，且操作不慎时可损伤喉返神经。u术后2448小时内血清钙会明显下降，病人会感到面部、口周或肢体发麻，严重者可发生手足抽搐。可静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液，剂量视血钙症状而定。一般在术后3 4天后恢复正常。术后出现血清钙下降，往往表示手术成功，病变腺体已切除。3637谢谢38
