1、 钙代谢紊乱 叶秋棠1高钙血症v高钙血症是指血清离子钙浓度的异常升高，血清钙浓度高于2.75mmo1/L即为高钙血症。血清钙大于4.5mmol/L，可发生高钙血症危象，如严重脱水、高热、心律紊乱、意识不清等，患者易死于心搏骤停、坏死性胰腺炎和肾衰竭等。 2高钙血症v高钙血症主要见于甲状旁腺机能亢进，其次为肿瘤及服用过量维生素D。症状有体重减轻，全身肌肉软弱无力、头痛、失眠、食欲减退、恶心、烦渴、多饮、多尿等。许多恶性肿瘤可并发高钙血症。以乳腺癌、骨肿瘤、肺癌、胃癌、卵巢癌、多发性骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病等较为多见，其中乳腺癌约1/3可发生高钙血症3高钙血症v血钙浓度高于2.75mmol/L引
2、起高钙血症的病因有两大类：PTH依赖性和非PTH依赖性高钙血症。一般认为血清钙在3.75mmol/L以上，可发生高钙危象,处理不当有生命危险,是一种临床急症。4病因v发生高钙血症的因素主要有：过多的钙从骨扩散入细胞外液，钙从肾脏由尿排出减少，肠黏膜吸收过量的钙，但常为不同因素共同作用所致。 v原发性甲状旁腺功能亢进。甲状旁腺激素分泌过多，导致骨组织吸收，从而将大量钙释放出来,使血钙增高 5病因v恶性肿瘤。约20的恶性肿瘤（如乳腺、肺、肾、甲状腺、前列腺癌）病人，特别在晚期,可发生高钙血症。这些恶性肿瘤可转移至骨骼,直接破坏骨组织，将骨钙释放出来，引起高钙血症。v此外，有些肿瘤（如上皮细胞样肺癌
3、、肾癌）可以产生甲状旁腺素样物质、前列腺素E、维生素D样固醇及破骨细胞活化因子，使骨组织发生吸收而释放钙。6病因v维生素D或其他代谢产物进服过多,显著增加钙在肠道内的吸收,从而产生高钙血症。维生素A进服过多也可以通过增加骨吸收而产生高钙血症。v 噻嗪类利尿药,可使体液排出过多引起低血容量，使肾小管内钙再吸收增加，尿钙排出减少，导致高钙血症。 7病因v肾功能衰竭，在急性肾功能衰竭的少尿期，钙无法随尿排出而沉积在软组织中，这时，低钙血症所引起的甲状旁腺激素增加可产生骨吸收，从而导致高钙血症。在多尿期，沉积在软组织中的钙一下子动员出来，可发生高钙血症。 8病因v甲状腺功能亢进,甲状腺素增多,机体代谢
4、活性增高，骨转换速度增快，骨组织吸收也相应增加，导致高钙血症。v 肢端肥大症，为垂体功能亢进的一种，有肠道钙吸收增加，也可发生高钙血症。v长期的制动，如石膏固定、截瘫，使肌肉加于骨骼的应力显著减少。由于应力减少导致骨吸收增加，如果肾脏无法廓清钙，就会产生高钙血症。9临床表现v高钙血症的临床表现与血钙升高幅度和速度有关。根据血钙水平，高钙血症可分为轻度：血钙在2.73.0mmol/L之间；中度：3.03.4mmol/L之间；重度：3.4mmol/L以上。 10临床表现v1.神经精神症状：轻者只有乏力、倦怠、淡漠；重者有头痛、肌无力、腱反射减弱、抑郁、易激动、步态不稳、语言障碍、听力、视力和定向力
5、障碍或丧失、木僵、行为异常等精神神经症状。高钙危象时可出现谵妄、惊厥、昏迷。神经精神症状的发生主要是高钙对脑细胞的毒性，可干扰脑细胞电生理活动。 11临床表现v2.心血管和呼吸系统症状可引起血压升高和各种心律失常。心电图可见Q-T间期缩短、ST-T改变、房室传导阻滞和低血钾性u波，如未及时治疗，可引起致命性心律不齐。因高钙血症可引起肾排水增多和电解质紊乱，使支气管分泌物黏稠，黏膜细胞纤毛活动减弱，支气管分泌物引流不畅，易招致肺部感染、呼吸困难，甚至呼吸衰竭。 12临床表现v3.消化系统症状表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、便秘，重者发生麻痹性肠梗阻。钙可刺激胃泌素和胃酸分泌，故高钙血症者易发生
6、消化性溃疡。钙异位沉积于胰腺管，且钙刺激胰酶大量分泌，故可引发急性胰腺炎。 13临床表现v4.泌尿系统症状：高血钙可致肾小管损害，使肾小管浓缩功能下降，加之大量钙从尿中排出，从而引起多尿、烦渴、多饮，甚至失水、电解质紊乱和酸碱失衡。钙在肾实质中沉积可引起间质性肾炎、失盐性肾病。肾钙质沉积症，最终发展为肾功能衰竭，也易发生泌尿系感染和结石。 14临床表现v5.钙的异位沉着表现：高钙血症易发生异位钙沉着，可沉着于血管壁、角膜、结膜、鼓膜、关节周围和软骨，可分别引起肌肉萎缩、角膜病、红眼综合征、听力减退和关节功能障碍等。 15临床表现v6.血液系统因钙离子可激活凝血因子，故可发生广泛性血栓形成。 v
7、7.高血钙危象血钙增高至4mmol/L以上时，表现为多饮、多尿、严重脱水、循环衰竭、氮质血症。如不及时抢救，患者可死于肾功能衰竭和循环衰竭。 16临床表现v在少数严重的病例可有神经系统的表现包括嗜睡、乏力和反射减弱。心电图Q-T间期缩短提示高钙血症。心动过缓和度房室传导阻滞也有报道。急性高钙血症可出现明显的血压升高。胃肠道表现包括无力性便秘和厌食，在严重病例可有恶心和呕吐，不同原因的高钙血症都可伴随急性胰腺炎。17治疗 18治疗v轻度高钙血症是指血症在2.75mmol/L以上，3.0mmol/L以下。高钙血症治疗的目的在于将血钙降低。v对甲状旁腺功能亢进者的处理尚有不同意见如无威胁生命的高钙血
8、症、骨密度正常者可进行观察监测血清钙、肾功能、骨密度和尿钙排泄。当有下列情况者应考虑手术治疗：血钙高于2.85mmol/L；有威胁生命的高钙血症发作；肌酐清除减少到只有同年龄健康人的70%；有肾结石；24h尿钙100mol(400mg)；骨密度减低超过正常人的2SD 19治疗v2.中度高钙血症的治疗指血钙浓度在3.03.4mmol/L之间。此等病人多有症状与血钙升高的速率有关。除治疗引起高钙血症的原发性疾病外可采取后述治疗措施包括：静脉滴注生理盐水扩容使患者轻度“水化”。如果欲使血钙下降快些，可用襻利尿药(但禁用噻嗪类利尿药)。如有肾功能不全，襻利尿药剂量要大些。静脉滴注生理盐水加用襻利尿药可
9、使血钙在12天内下降0.250.75mmol/L如果血钙下降不理想可再加用双磷酸盐口服 。 20.v重度高钙血症的治疗重度高钙血症指血钙在3.75mmol/L(13.5mg/dl)以上，即高钙危象。不管有无症状均应紧急处理 .21治疗v扩充血容量； v增加尿钙排泄； v减少骨的重吸收； v治疗原发性疾病 。 22治疗v扩充血容量可使血钙稀释，增加尿钙排泄。只要病人心脏功能可以耐受在监测血钙和其他电解质、血流动力学变化情况下可输入较大量的生理盐水。 v襻利尿剂可增加尿钙排泄。 23治疗v用双磷酸盐以减少骨的重吸收，使血钙不被动员进入血液双磷酸盐可抑制破骨细胞活性双磷酸盐可与骨矿物质牢固结合并对膦
10、酸酶裂解作用有抵抗且半衰期长可将双磷酸盐放在500ml以上生理盐水中静脉滴注，于4h内滴完 .24治疗v其他抑制骨重吸收的药物还有 v (1)氨磷汀(amifostine，WR-2721)：此药为有机三磷酸盐，为放射治疗或化学药物治疗肿瘤中的正常组织保护剂，它可抑制PTH分泌以使血钙降低，并能直接抑制骨的重吸收减少肾小管钙的重吸收。 25治疗v(2)降钙素：有鲑鱼及鳗鱼降钙素可抑制骨的重吸收促进尿钙排泄，从而使血钙降低。鲑鱼降钙素剂量为28U/kg，鳗鱼降钙素剂量为0.41.6U/kg每6小时肌注或皮下注射1次，6h内可使血钙降低0.250.5mmol/L。但作用时间短，且在几小时或几天内出现
11、“逸脱”现象而失效与糖皮质激素或光辉霉素合用有协同作用，且糖皮质激素可消除前述降钙素的“逸脱”现象。 26治疗v(3)糖皮质激素：除甲状旁腺功能亢进症外，可用以治疗其他原因所引起的高钙血症，还可作为高钙血症病因的鉴别诊断。口服泼尼松4080mg/d或200300mg氢化可的松静脉滴注，持续35天，其起效作用慢，维持时间短，故常与其他降钙药物联合应用。 27治疗v(4)光辉霉素(普卡霉素)：具有抑制DNA合成，减少骨重吸收和拮抗PTH应用静脉注射2550mg/kg血钙可于3648h降至正常。因其毒性大故一般只注射1次必要时可在第1次用药后57天重复1次。此药对肝、肾和造血系统有毒 28治疗v(5
12、)顺铂(cisplatin)：有直接抑制骨的重吸收作用具有安全、有效和疗效持久的特点，其疗效最短可维持4天最长可达115天，平均38天1次静脉滴注剂量为100mg/m2。癌症引起的高钙血症在其他降钙药无效时可采用此药治疗。 v(6)西咪替丁：300600mg加入生理盐水中静脉滴注每半小时1次。 29治疗v (7)钙螯合剂：依地酸二钠可与钙形成可溶解的复合物从尿中排出每天24g加于生理盐水中静脉滴注，于4h滴完。此药对肾有毒故有肾功能不全者应慎用或不用对肾功能严重不全者可用透析治疗。v(8) 甲亢所致高钙血症可用心得安80-100mg/d。 30并发症v1.高钙血症的许多表现，对于原发病来说并不
13、是特异的，极严重的高钙血症可引起昏迷和死亡。 2.高钙血症有干扰抗利尿激素的作用，因此可以导致多尿和烦渴。明显的高钙血症可伴有肾功能可逆性的减退。如果高钙血症持续存在，肾功能将发生永久性的损害，特别是当血磷也升高时，高钙血症可导致肾钙化和间质性肾炎，肾结石也可发生。在伴有高磷血症的患者，钙有很大可能沉积在其他软组织，包括皮肤和角膜。 v3.高钙血症易诱发洋地黄中毒，应警惕。 31低钙血症32定义v 正常血浆蛋白浓度而总血浆钙浓度降低 2.2mmol/L33病因v1.甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能减退症 v2.维生素维生素D缺乏缺乏 v3.肾小管疾病肾小管疾病 v4.肾脏衰竭肾脏衰竭 v5.镁缺
14、乏镁缺乏 v6.急性胰腺炎急性胰腺炎 34病因v任何原因的低蛋白血症任何原因的低蛋白血症 v增加骨形成，钙摄入不足可引起低钙血症增加骨形成，钙摄入不足可引起低钙血症 v败血症休克败血症休克 v高磷血症高磷血症 v药物药物 35临床表现v低钙血症常无症状。甲状旁腺功能减退症多半由于基础临床病变所提示 （如白内障，基底节钙化和特发性甲状旁腺功能减退慢性念珠菌病）。累及背和下肢肌肉痉挛是低钙血症病人最普通主诉。搐搦是严重低钙血症的特征 36诊断v因为低钙血症是PTH分泌的主要兴奋因子，所以在低钙血症PTH应该增高。然而，甲状旁腺功能减退症，完整PTH对血浆钙浓度比不相称的低。不常发现的是PTH不能检
15、出，提示特发性甲状旁腺功能减退症诊断，儿童期变得明显，可伴有艾迪生病，腹泻和念珠菌病。当低钙血症由于甲状旁腺功能减退症和肾衰则有高磷血症。由于肾衰有氮质血症，两者鉴别相对容易。 37治疗v急性严重低钙血症搐搦开始静脉注射钙盐，可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注10分钟。反应可呈戏剧性，但持续仅仅数小时。重新注射或添加持续滴注可以用2030ml10%葡萄糖酸钙置于1L5%GNS在以后1224小时应用。接受洋地黄治疗病人，钙治疗有意外，应缓慢给药，并用ECG持续监察。 38治疗v甲状腺切除术或部分甲状旁腺切除术后暂时性甲状旁腺功能减退症，补充口服钙剂足以阻止低钙血症。 v慢性低钙血症，口服钙和偶尔维生素D补充 v甲状旁腺功能减退症病人通常对骨化三醇口服0.52g/d有反应。假性甲状旁腺功能减退症可能偶尔仅仅需要口服钙补充。骨化三醇剂量需要高至13g/d. 39治疗v肾衰病人低钙血症治疗必须最好不用碳酸钙，以阻止高磷血症和异位钙化 。v型维生素D依赖性佝偻病对生理剂量骨化三醇0.251.0g/d口服有反应 。v型维生素D依赖性佝偻病对任何类型维生素D无反应 。v维生素D治疗需要监测血浆钙水平；虽可有高钙血症，但一般矫正维生素D剂量很快有反应。4041
