1、1出血性疾病概述出血性疾病概述Hemorrhage diseases2 1 1、掌握出血性疾病诊断方法，实验室筛选试验、掌握出血性疾病诊断方法，实验室筛选试验 2 2、熟悉正常止血机制、凝血过程，主要抗凝因子，、熟悉正常止血机制、凝血过程，主要抗凝因子， 纤维蛋白溶解过程纤维蛋白溶解过程 3 3、熟悉出血性疾病的分类和治疗原则、熟悉出血性疾病的分类和治疗原则讲授目的和要求3出血性疾病概述 1、定义 2、正常止血、凝血机制 1）、止血机制 2）、凝血机制 3）、抗凝、纤维蛋白溶解机制 3、出血性疾病 1）、分类 2）、诊断 3）、防治4一、定义 因止血功能缺陷而引起的以自发性或血管损伤后出血不止
2、为特征的疾病，称为出血性疾病5正常止血机制正常止血机制 血管因素 血小板因素 凝血因素： 凝血机制 抗凝机制 纤维蛋白溶解机制6 血管收缩 血小板粘附、聚集血管损伤 止血 内源性凝血 外源性凝血7血管因素 血管收缩-出血创面缩小内皮细胞表达并释放vWF-血小板粘附、聚集血管损伤-胶原暴露-内源性凝血组织因子释放-外源性凝血释放t-PA-激活纤维蛋白溶解系统8血管在正常止血过程中的作用血管在正常止血过程中的作用 血管破损血管破损 反射性血管收缩反射性血管收缩 （短，仅（短，仅15-3015-30秒）秒） 基底膜暴露基底膜暴露 血流变慢、破裂口缩小血流变慢、破裂口缩小 内、外源凝内、外源凝血系统血
3、系统血小板粘附血小板粘附血小板聚集、释放血小板聚集、释放 止血止血 血血 栓栓 5TH 血管收缩血管收缩 TXA29血小板因素功能： 粘附：粘附： 胶原、胶原、vWFvWF、 GPIbGPIb 聚集：聚集： GPGPb b/a a收缩变形收缩变形白色血栓白色血栓 释放：（释放：（a a颗粒、致密颗粒）颗粒、致密颗粒） 有有 5-HT5-HT、TXATXA2 2 血管收缩血管收缩 ADPADP血小板聚集血小板聚集 CaCa2+2+、PFPF3 3 凝血凝血静止相静止相机能相机能相10血小板在止血过程中的作用血小板在止血过程中的作用 血管破损血管破损RBC 血管血管 胶原纤维上胶原纤维上VWFVW
4、F受体暴露受体暴露 内、内、外源凝血外源凝血 系统激活系统激活ADP 血小板粘附血小板粘附 血小板第一相聚集（初步）血小板第一相聚集（初步） 凝血酶凝血酶肾上腺素肾上腺素 释放释放 PF3 5TH 血小板第二相聚集（次发、不可逆）血小板第二相聚集（次发、不可逆）血管收缩血管收缩 白色血栓白色血栓 纤维蛋白纤维蛋白 其它细胞其它细胞 止血止血 红色血栓红色血栓 11 凝血因素内源性凝血途径内源性凝血途径 纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓 止血止血外源性凝血途径外源性凝血途径 121314止血机制出血出血血管损伤血液外流血管损伤血液外流或血液自发性渗出或血液自发性渗出血小板血小板活化活化血管血管应激反应应
5、激反应粘附、聚集粘附、聚集释放反应释放反应凝血反应凝血反应内皮细胞内皮细胞损伤效应损伤效应血管收缩血管收缩纤维蛋白形成纤维蛋白形成止血止血外源性凝血系统外源性凝血系统激活激活内源性凝血系统内源性凝血系统激活激活神经相神经相体液相体液相血小板相血小板相TFvWFETTXA2PF35-HT15凝血系统凝血系统主要成分为一系主要成分为一系列的凝血因子列的凝血因子 存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原 血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果 当凝血过程被激活时，其中一个凝血因子按顺序以另当凝血过程被激活时，其中一个凝血因
6、子按顺序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具有活性的酶，一个凝血因子为底物，使之激活成为具有活性的酶，形成形成“瀑布样反应瀑布样反应” 凝血过程一旦开始，一定会进行到底；凝血过程有一凝血过程一旦开始，一定会进行到底；凝血过程有一自行扩大的正反馈作用自行扩大的正反馈作用16凝血因子概述凝血因子概述 A A、凝血因子均以罗马数字命名，且是以各因子发现的先后、凝血因子均以罗马数字命名，且是以各因子发现的先后 为序的，而不是以各因子参与凝血反应过程的先后为序为序的，而不是以各因子参与凝血反应过程的先后为序 B B、凝血因子、凝血因子I IXIIIXIII共共1212个，无个，无VIVI C C、被激
7、活的因子在罗马数字右下方注以、被激活的因子在罗马数字右下方注以“a”a”字字 D D、除、除CaCa2+2+（IVIV）外，均为蛋白质）外，均为蛋白质 E E、I I、V V、X X 在肝内产生在肝内产生 其中其中 、X X 的的生成依赖生成依赖VitKVitK。凝血系统凝血系统171 1、凝血因子、凝血因子：凝血系统凝血系统182、凝血过程凝血系统凝血系统192 2、凝血过程、凝血过程 （1）凝血活酶生成）凝血活酶生成 外源性凝血途径外源性凝血途径 内源性凝血途径内源性凝血途径（2）凝血酶形成）凝血酶形成 凝血酶原凝血酶原F 凝血酶凝血酶Fa 凝血酶的作用：凝血酶的作用：A、自身激活、自身激
8、活 B、促、促 plt聚集、释放聚集、释放 C、激活、激活 D、激活、激活，稳定纤维蛋白形成，稳定纤维蛋白形成 E、激活纤溶酶原，增强纤溶活性、激活纤溶酶原，增强纤溶活性（3）纤维蛋白生成）纤维蛋白生成 F Fa凝血活酶凝血系统凝血系统F Faa20凝血过程模式图血管内皮损伤血管内皮损伤 组织损伤组织损伤 a a a +TF +Ca2+ a+PF3+ Ca2+ a+ PF3+ Ca2+ 凝血活酶生成 凝血酶原凝血酶原F 凝血酶凝血酶Fa 凝血酶生成 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白生成 I Ia外源性凝血途径内源性凝血途径21凝血过程（凝血活酶形成）凝血过程（凝血活酶形成） 内
9、源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血外源性凝血系统系统 （接触胶原纤维）（接触胶原纤维） （组织因（组织因子）子） Ca2+ XIIa XII VIIa VII XI XI a IX IXa VIII Ca PF3 X Xa，V，Ca2+，磷脂磷脂 VIII Ca PF3 X Xa V Ca 磷脂磷脂 22凝血过程（凝血酶形成）凝血过程（凝血酶形成） Xa V Ca 磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原F 凝血酶凝血酶Fa 23凝血过程（纤维蛋白形成）凝血过程（纤维蛋白形成） 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原F XIII 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 XIIIa 以共价键聚合的纤维蛋白网络以共价键聚合的
10、纤维蛋白网络 2425抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制 1 1、抗凝系统的组成及作用：、抗凝系统的组成及作用：u AT-AT-（抗凝血酶（抗凝血酶）: : 占生理性抗凝活性占生理性抗凝活性75%75% 由肝脏及内皮细胞生成由肝脏及内皮细胞生成 灭活灭活FaFa、FaFa 对对FaFa、FaFa、FaFa也有灭活作用也有灭活作用uPCPC系统：系统： PCPC、PSPS、TMTM PCPC、PSPS在肝脏合成，为在肝脏合成，为 VitkVitk依赖因子依赖因子 TMTM在内皮细胞表面在内皮细胞表面 灭活灭活FaFa、FaFa26uTFPITFPI（组织因子途径抑制物）：对热稳定的糖蛋
11、白（组织因子途径抑制物）：对热稳定的糖蛋白 抗凝机制：抗凝机制： 1.1.直接抗直接抗FXaFXa 2. 2.在在Ca2+Ca2+存在时，有抗存在时，有抗TF/FVIIaTF/FVIIau肝素：抗肝素：抗FXaFXa及凝血酶及凝血酶272 2、纤溶系统的组成与激活：、纤溶系统的组成与激活：组成： A A、纤溶酶原（、纤溶酶原（PLG)PLG)： 主要生成于脾、上皮细胞及肾脏等主要生成于脾、上皮细胞及肾脏等 B B、纤溶酶原激活物：、纤溶酶原激活物： t-PA(t-PA(内皮细胞合成）内皮细胞合成） u-PAu-PA（尿中分离）（尿中分离） C C、纤溶酶相关抑制物：、纤溶酶相关抑制物： 2 2
12、-PI, -PI, 2 2 -AP, -AP, 1 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 可抑制纤溶酶及可抑制纤溶酶及t-PAt-PA纤溶系统激活 A A、内源性途径、内源性途径: : 激肽释放酶原激肽释放酶原 激肽释放酶激肽释放酶 B B、外源性途径：、外源性途径： 血管内皮及组织损伤血管内皮及组织损伤 t-PAt-PA、 u-PAu-PAFa释放释放28a激肽释放酶原激肽释放酶原激肽释放酶激肽释放酶血管内皮及组织损伤血管内皮及组织损伤t-PAu-PA释放释放纤溶酶原纤溶酶原(PLG)(PLG)纤溶酶纤溶酶纤维蛋白原纤维蛋白原肽肽A A、B B、C (FDP)C (FDP)纤维蛋白单体纤维蛋白单体交联纤维
13、蛋交联纤维蛋白白a凝血酶凝血酶肽肽A A、B B、C (FDP)C (FDP)碎片碎片X X、Y Y、E E，D-D-二聚体二聚体内源性纤溶途径内源性纤溶途径外源性纤溶途径外源性纤溶途径纤溶系统的激活纤溶系统的激活2930出血性疾病分类出血性疾病分类按病因及发病机理分按病因及发病机理分 血管壁异常血管壁异常 血小板异常血小板异常 凝血异常凝血异常 抗凝及纤维蛋白溶解异常抗凝及纤维蛋白溶解异常 复合性止血机制异常复合性止血机制异常31血管壁异常血管壁异常u 先天性或遗传性先天性或遗传性 遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症 家族性单纯性紫癜家族性单纯性紫癜 先天性结缔组织病先天性结缔组织病u
14、 获得性获得性 感染感染: :如败血症如败血症 过敏过敏: :如如过敏性紫癜过敏性紫癜 化学物质及药物化学物质及药物: :如药物性紫癜如药物性紫癜 营养不良营养不良: :如如VitCVitC及及PPPP缺乏症缺乏症 代谢及内分泌障碍代谢及内分泌障碍: :如糖尿病，如糖尿病，CushingCushing病病 其他其他: :如结缔组织病，动脉硬化如结缔组织病，动脉硬化 机械性紫癜，体位性紫癜等机械性紫癜，体位性紫癜等32血小板异常血小板异常血小板数量异常血小板数量异常 血小板减少血小板减少 血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病 化疗及放疗后的骨髓抑制化疗
15、及放疗后的骨髓抑制 血小板破坏过多：如血小板破坏过多：如原发性血小板减少性紫癜原发性血小板减少性紫癜(ITP)(ITP) 血小板消耗过度：如血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC) 血小板分布异常：如脾功能亢进等血小板分布异常：如脾功能亢进等 血小板增多血小板增多 原发性：原发性出血性血小板增多症原发性：原发性出血性血小板增多症 继发性：如脾切除术后等继发性：如脾切除术后等33血小板质量异常血小板质量异常 遗传性：血小板无力症遗传性：血小板无力症 巨大血小板综合征巨大血小板综合征 血小板病血小板病 获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球获得性：可由抗血小板
16、药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起。以获得性的多见蛋白血症等引起。以获得性的多见34凝血异常凝血异常先天性或遗传性先天性或遗传性 血友病血友病A A、B B及遗传性及遗传性FF缺乏症缺乏症 遗传性凝血酶原、遗传性凝血酶原、 FF、缺乏症，遗传性纤维缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性蛋白原缺乏及减少症，遗传性FIIIFIII缺乏及减少症缺乏及减少症获得性获得性 肝病性凝血障碍肝病性凝血障碍 VitKVitK缺乏症缺乏症 抗因子抗因子、抗体形成抗体形成 尿毒症性凝血障碍等尿毒症性凝血障碍等35抗凝及纤维蛋白溶解异常抗凝及纤维蛋白溶解异常主要为获得性疾病主要为获得性疾病 肝素使用过量
17、肝素使用过量 香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒 免疫相关性抗凝物增多免疫相关性抗凝物增多 蛇咬伤、水蛭咬伤蛇咬伤、水蛭咬伤 溶栓药物过量溶栓药物过量36复合性止血机制异常复合性止血机制异常先天性或遗传性先天性或遗传性 血管性血友病血管性血友病(vWD(vWD) )获得性获得性 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)37临床表现临床表现一、病史：一、病史： 1 1、出血诱因：自发性、出血诱因：自发性 服药史服药史 2 2、家族史：、家族史： 3 3、出血特征：、出血特征： 自幼发病自幼发病 出血部位出血部位二、体格检查：二、体格检查：38常见出血性疾病的临床
18、鉴别常见出血性疾病的临床鉴别血管性血管性血小板性血小板性凝血障碍性凝血障碍性性别性别女性多见女性多见女性多见女性多见多为男性多为男性家族史家族史较少见较少见罕见罕见多见多见紫癜紫癜常见常见多见多见罕见罕见大片瘀斑大片瘀斑罕见罕见多见多见可见可见血肿血肿罕见罕见可见可见常见常见关节关节罕见罕见多见多见多见多见内脏内脏偶见偶见常见常见常见常见眼底眼底罕见罕见常见常见少见少见月经月经少见少见多见多见少见少见手术外伤手术外伤少见少见 可见可见 多见多见394041实验室检查筛选试验 血管壁异常血管壁异常 出血时间（出血时间（BTBT） 毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验 血小板异常血小板异常 血小板计数
19、血小板计数 血块收缩试验、血块收缩试验、 BTBT、毛细血管脆性试验、毛细血管脆性试验 凝血异常凝血异常 凝血时间凝血时间(CT)(CT) 凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT) 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT) (APTT) 凝血酶时间凝血酶时间(TT)(TT) 血管内皮损伤 组织损伤 a a a +TF +Ca2+ a+PF3+ Ca2+ a+ PF3+ Ca2+ 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 APTT I Ia TT PT4344确诊试验 血管壁异常血管壁异常 毛细血管镜、毛细血管镜、vWFvWF、内皮素、内皮素(ET-1)(ET-1) 血小板异常血小板异
20、常 形态、功能、形态、功能、PFPF3 3 PAIgPAIg TXB2 TXB2等等 凝血异常凝血异常 凝血活酶阶段：凝血活酶阶段：、 凝血酶阶段：凝血酶阶段： F F1+21+2 纤维蛋白形成阶段：纤维蛋白形成阶段： 抗凝异常：抗凝血酶抗体、蛋白抗凝异常：抗凝血酶抗体、蛋白C C、S S测定测定 FF抗体测定、抗心磷脂抗体抗体测定、抗心磷脂抗体 纤溶异常：纤溶异常：FDPFDP、D-D-二聚体二聚体45诊断标准诊断标准 病史（家族史与基础疾病）及临床表现初步判断病史（家族史与基础疾病）及临床表现初步判断 先天性或获得性先天性或获得性 临床表现初步鉴别临床表现初步鉴别 血管性、血小板性或凝血障
21、碍性血管性、血小板性或凝血障碍性 筛选试验明确筛选试验明确 血管性、血小板性或凝血障碍性血管性、血小板性或凝血障碍性 确诊试验确诊试验 证实血管性、血小板性或凝血障碍性证实血管性、血小板性或凝血障碍性 46治治 疗疗 病因防治病因防治 防治基础疾病防治基础疾病 避免接触、使用可加重出血的物质及药物避免接触、使用可加重出血的物质及药物47 止血治疗止血治疗 补充血小板或凝血因子补充血小板或凝血因子 药物：支持毛细血管：药物：支持毛细血管：VitCVitC、激素、卡诺黄纳、激素、卡诺黄纳 促凝血因子合成：促凝血因子合成：VitKVitK 抗纤溶：氨基己酸抗纤溶：氨基己酸 促止血因子释放：促止血因子释放：DDAVPDDAVP 局部止血药物：凝血酶、明胶海绵局部止血药物：凝血酶、明胶海绵 促血小板生成：促血小板生成： TPO IL-11TPO IL-11 局部处理：加压包扎、结扎血管局部处理：加压包扎、结扎血管48 其他治疗其他治疗 基因治疗基因治疗 抗凝及抗血小板药物治疗抗凝及抗血小板药物治疗 血浆置换、手术治疗、中医中药血浆置换、手术治疗、中医中药49
