1、.规范病案管理规范病案管理 推进推进DRG付费改革付费改革.DRG分组与医保付费分组与医保付费./01.DRGs分组流程分组流程手术类手术类 内科类内科类操作类操作类 个性特征个性特征/ /年龄年龄/ /严重并发症和合并症严重并发症和合并症/ /并发症和合并症并发症和合并症DRGsDRGs手术组手术组DRGsDRGs操作组操作组DRGsDRGs内科组内科组主要诊断主要诊断 ICD-10ICD-10住院病案首页住院病案首页治疗方式治疗方式 ICD-9-CMICD-9-CM 2626个主要诊断类别个主要诊断类别 MDCMDC.| | DRG分组与医保基金分组与医保基金.病历书写质量病历书写质量02
2、.住院病案首页与住院病案首页与DRG.住院病案首页数据质量住院病案首页数据质量. 病案首页数据填写质量规范病案首页数据填写质量规范第三条，住院病案首页填写应当第三条，住院病案首页填写应当客观、真实、准确、及时、规范客观、真实、准确、及时、规范，项，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。第五条，住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称，第五条，住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称，诊诊断依据在病历中可追溯。断依据在病历中可追溯。.病案首页数据质量规范病案首页数据质量规范第二十六条第二十六条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊
3、疗信临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信 息，并对填写内容负责。息，并对填写内容负责。第二十七条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代第二十七条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代 码。临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术码。临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术 分类规则的，分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。编码员可按分类规则实施编码。第二十八条医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别第二十八条医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别 清晰、准确。清晰、准确。第二十九条信息管理人员应当按照数据传
4、输接口标准及时上传数据，确第二十九条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确 保住院病案首页数据完整、准确。保住院病案首页数据完整、准确。.111.患者信息患者信息2.诊治信息诊治信息4.费用信息费用信息116个项目填写全、准、细个项目填写全、准、细3.住院信息住院信息首页首页是住院诊治过程的是住院诊治过程的精炼精炼总结总结住院病案首页填写住院病案首页填写.A类：类：10项项/40 分分 B类：类：14项项 /28分分C类：类：10项项 /10分分D类：类：83项项/22分分项目项目分类分类项目数项目数分值分值基本信息（基本信息（1818分）分）A A类类2 28 8B B类类1
5、12 2C C类类4 44 4D D类类22224 4住院过程信息住院过程信息(26(26分分) )A A类类1 14 4B B类类5 51010C C类类3 33 3D D类类18189 9诊疗信息（诊疗信息（5050分）分）A A类类6 62424B B类类8 81616C C类类3 33 3D D类类14147 7费用信息（费用信息（6 6分）分）A A类类1 14 4D D类类2929（不同）（不同）2 2住院病案首页数据质量控制评分表住院病案首页数据质量控制评分表. 主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该主要诊断：是指经综合考
6、虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因原因 可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健康状响健康状 态的因素。态的因素。主要诊断一般是患者住院的主要诊断一般是患者住院的理由及本次主要治疗的疾病，原则上应选择本理由及本次主要治疗的疾病，原则上应选择本次住院对患者健康次住院对患者健康 危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。断。 主要诊断与主要手术相对应主要诊断与主要手术相对应 患者一次住院只能有一个主要诊断患者一次住院只能有一个主要诊断 关键点关键
7、点 难点难点 核心原则核心原则.主要诊断的选择主要诊断的选择 死亡临终状态不能作为主要诊断死亡临终状态不能作为主要诊断主要治疗的某一系统的衰竭可以作为主要诊断主要治疗的某一系统的衰竭可以作为主要诊断错误主要诊断错误主要诊断正确主要诊断正确主要诊断呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭IIII型呼衰型呼衰（主要使用呼吸机）主要使用呼吸机）心源性猝死心源性猝死急性心力衰竭急性心力衰竭（主要治疗心衰）主要治疗心衰）.主要主要诊断的选择诊断的选择 并发症严重，引发患者死亡，但是由于原发疾病并发症严重，引发患者死亡，但是由于原发疾病已进行治疗，并已进行治疗，并发症不能作为主要诊断发症不能作为主要诊断导致死亡的疾病导致
8、死亡的疾病（首页）与死亡的根本原因首页）与死亡的根本原因（死亡上报）区分死亡上报）区分错误主要诊断错误主要诊断正确主要诊断正确主要诊断脓毒性脓毒性休克休克金黄色葡萄球菌败血症金黄色葡萄球菌败血症高钾血高钾血症症慢性肾功能衰竭失代偿期慢性肾功能衰竭失代偿期创伤性脑疝创伤性脑疝颅脑闭合性损伤颅脑闭合性损伤心源性休克心源性休克急性下壁心梗急性下壁心梗.主要诊断的选择主要诊断的选择 关于术后的诊断：常规不作为主要诊断关于术后的诊断：常规不作为主要诊断1 1、 仅用于前次出院后无任何症状、体征，本次住院没有任何阳性发现的常规术后随仅用于前次出院后无任何症状、体征，本次住院没有任何阳性发现的常规术后随诊，
9、编码为术后随诊检查，反之按照新的疾病重新诊断诊，编码为术后随诊检查，反之按照新的疾病重新诊断2 2、 一般作为其他诊断说明患者的状态一般作为其他诊断说明患者的状态该病例为甲状腺癌淋巴转移需再次手术入院，不应将该病例为甲状腺癌淋巴转移需再次手术入院，不应将“甲状腺癌术后甲状腺癌术后”作为主要诊断，作为主要诊断，入院理由、与手术一致的疾病才是主要诊断入院理由、与手术一致的疾病才是主要诊断出院诊断主要诊断：甲状腺癌术后（不准确）主要诊断：甲状腺癌术后（不准确）其他诊断：其他诊断： 颈部淋巴结继发性乳头状癌颈部淋巴结继发性乳头状癌手术名称双侧颈部淋巴结区域清扫术双侧颈部淋巴结区域清扫术. 主要诊断的选
10、择u冠心病系列诊断冠心病系列诊断1、急性心梗的诊断、急性心梗的诊断2、心绞痛的诊断、心绞痛的诊断3、心力衰竭、心力衰竭 心功能不全心功能不全 心功能分级的诊断心功能分级的诊断4、急性冠脉综合征的诊断、急性冠脉综合征的诊断5、可疑冠心病观察、可疑冠心病观察6、症状编码的使用（心悸）、症状编码的使用（心悸）7、支架置入术后（随诊检查、支架置入术后（随诊检查）.心血管疾病的诊断心血管疾病的诊断冠心病的诊断冠心病的诊断 急性心梗的诊断急性心梗的诊断KillipKillip分级：分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态口 I I级级 无肺部啰音和第三心音口口 IIII级级 肺部有啰音，但啰音的范围小于
11、1/2肺野口 IIIIII级级 肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）（目前情况编码为急性心衰，如同是存在纽约分级的慢性心功能不全，可以再与编码）口 IVIV级心源性休克急性冠脉综合征的诊断急性冠脉综合征的诊断2018-12-1729. 主要诊断的选择主要诊断的选择n急性心梗分类：急性心梗分类： ST段弓背向抬高性（部位）心梗；段弓背向抬高性（部位）心梗； 非非ST段抬高性心梗（肌钙蛋白心肌酶增高的）段抬高性心梗（肌钙蛋白心肌酶增高的）n急性心梗的分期急性心梗的分期 超急性期：心梗发生后数分钟后，表现心内膜下心肌缺血超急性期：心梗发生后数分钟后，表现心内膜下心肌缺血 急性期：心梗后数小时或数日
12、，可以持续到数周，急性期：心梗后数小时或数日，可以持续到数周，ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高以及以及 缺血的缺血的T波倒置波倒置 亚急性期：心梗后数周到数月，亚急性期：心梗后数周到数月，ST段逐渐恢复，缺血的段逐渐恢复，缺血的T波倒置逐渐波倒置逐渐变浅，坏死性变浅，坏死性Q波存在波存在 陈旧期：出现在心梗陈旧期：出现在心梗3-6个月之后或更久个月之后或更久.主要诊断的选择急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)是一组有关急性心肌缺血的临床表现总称是一组有关急性心肌缺血的临床表现总称,通常由冠状动脉急性变化，通常由冠状动脉急性变化，血流突然减少，引起不稳定型心绞痛、急性心肌梗死以及心源性猝死。血
13、流突然减少，引起不稳定型心绞痛、急性心肌梗死以及心源性猝死。入院后经过检查、治疗明确诊断为心肌梗死、心绞痛、冠脉痉挛等，按入院后经过检查、治疗明确诊断为心肌梗死、心绞痛、冠脉痉挛等，按照明确的疾病诊断编码。照明确的疾病诊断编码。未能做出心绞痛、心肌梗死等明确诊断，才能使用急性冠脉综合征的诊未能做出心绞痛、心肌梗死等明确诊断，才能使用急性冠脉综合征的诊断和编码。断和编码。.u脑血管疾病主要诊断应具体脑血管疾病主要诊断应具体 脑血管（出血、梗塞）急性期（部位）脑血管（出血、梗塞）急性期（部位） 陈旧性脑梗陈旧性脑梗 恢复期恢复期 后遗症期（偏瘫、失语）后遗症期（偏瘫、失语）出院诊断出院诊断 正确出
14、院诊断正确出院诊断主要诊断：主要诊断：脑血管意外脑血管意外基底节区出血基底节区出血其他诊断：其他诊断： 基底节区出血基底节区出血 主要诊断的选择主要诊断的选择. 主要诊断的选择主要诊断的选择u错误主要诊断u正确主要诊断右肺下叶恶性肿瘤右肺下叶恶性肿瘤阻塞性肺炎阻塞性肺炎u恶性肿瘤恶性肿瘤1、针对恶性肿瘤手术和活检的、针对恶性肿瘤手术和活检的2、住院仅进行恶性肿瘤常规化疗、放疗的、住院仅进行恶性肿瘤常规化疗、放疗的3、针对恶性肿瘤的某一并发症进行治疗的、针对恶性肿瘤的某一并发症进行治疗的4、针对恶性肿瘤以外其他疾病进行治疗的、针对恶性肿瘤以外其他疾病进行治疗的5、仅针对恶性肿瘤患者进行一般对症治
15、疗的、仅针对恶性肿瘤患者进行一般对症治疗的6、仅针对继发肿瘤进行治疗的、仅针对继发肿瘤进行治疗的7、恶性肿瘤临终患者，仅进行终末期维持性治疗的、恶性肿瘤临终患者，仅进行终末期维持性治疗的. 主要诊断的选择u慢阻肺系列疾病的诊断慢阻肺系列疾病的诊断1、慢阻肺急性发作、慢阻肺急性发作2、慢阻肺合并下呼吸道感染、慢阻肺合并下呼吸道感染3、肺源性心脏病、肺源性心脏病4、呼吸衰竭的诊断、呼吸衰竭的诊断u慢性支气管炎伴感染？慢性支气管炎伴感染？u肺间质纤维化伴感染肺间质纤维化伴感染.出出 院院 诊诊 断断正确出院诊断正确出院诊断主要诊断：消化道出血主要诊断：消化道出血十二指肠球部溃疡伴出血十二指肠球部溃疡
16、伴出血其他诊断：其他诊断： 十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡 失血性休克失血性休克 失血性休克失血性休克u消化道出血的诊断消化道出血的诊断1、能分清上下的一定分清、能分清上下的一定分清2、不能分清的胃肠道出血、不能分清的胃肠道出血3、明确依据原因为十二指肠球部溃疡活动性出血、明确依据原因为十二指肠球部溃疡活动性出血4、不明确出血原因的出血作为主要诊断，如既往存在十二指肠球部溃疡，则作为其、不明确出血原因的出血作为主要诊断，如既往存在十二指肠球部溃疡，则作为其他诊断。他诊断。1） 主要诊断的选择主要诊断的选择.其他诊断填报原则其他诊断填报原则其它诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其
17、它特殊情况，其它诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其它特殊情况， 包括并发症和合并症。包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾 病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生 或新发现的。或新发现的。30.其他诊断的填报其他诊断的填报下列情
18、况应当写入其它诊断：下列情况应当写入其它诊断： 一切与主要疾病相关的并发症、合并症；一切与主要疾病相关的并发症、合并症； 现病史描述中中涉及的疾病现病史描述中中涉及的疾病 住院期间新发生住院期间新发生 住院期间新发现的疾病（具体分析，原则上应诊断）住院期间新发现的疾病（具体分析，原则上应诊断） 对本次住院诊治及预后有影响的既往基础疾病对本次住院诊治及预后有影响的既往基础疾病 住院治疗过程中经检查、医师会诊（病程描述存在住院治疗过程中经检查、医师会诊（病程描述存在）、治疗，、治疗，花费医师及护士医疗经历的疾病均花费医师及护士医疗经历的疾病均 应诊断应诊断31.主要诊断与主要手术相对应主要诊断与主
19、要手术相对应针对不同的解剖部位的操作针对不同的解剖部位的操作 2018-12-1732手术及操作的填报手术及操作的填报.其他内容的填写其他内容的填写入院病情入院病情Z53Z53编码的使用编码的使用呼吸机使用时间呼吸机使用时间进入重症监护室时间进入重症监护室时间颅脑损伤昏迷时间颅脑损伤昏迷时间肿瘤形态学编码肿瘤形态学编码 损伤中毒外部因素损伤中毒外部因素 其他其他2018-12-1733.影响影响DRG分组的常见问题分组的常见问题非编码问题非编码问题 编码问题编码问题03.非编码问题非编码问题.主要诊断与手术操作不符主要诊断与手术操作不符主要诊断与主要手术不符病案发生率为2.3%病案号病案号性别
20、性别年龄年龄主要诊断主要诊断疾病代码疾病代码手术及操作手术及操作1 1手术及操作手术及操作2 24 4XXX4 4女女7878大脑镰旁脑膜瘤大脑镰旁脑膜瘤D32.00632.006胃病损切除术，经胃镜胃病损切除术，经胃镜结肠镜检查结肠镜检查4 4XXX3 3男男6060消化道出血消化道出血K92.21092.210上肢动静脉造痿术，为上肢动静脉造痿术，为 肾肾透析透析人工血管腔内成形术人工血管腔内成形术5 5XXX4 4女女4646与恶性肿瘤有关的危险因素的与恶性肿瘤有关的危险因素的 预预防性手术防性手术Z40.00040.000输卵管卵巢切除术，双输卵管卵巢切除术，双 侧，侧，经腹腔镜经腹腔
21、镜7 7XXX2 2男男5454慢性缺血性脑血管病慢性缺血性脑血管病I67.80567.805其他牙手术抜除术其他牙手术抜除术7 7XXX3 3女女3535肾上腺良性肿瘤肾上腺良性肿瘤D35.00035.000胆嚢切除术，经腹腔镜胆嚢切除术，经腹腔镜7 7XXX3 3男男7272脑萎缩脑萎缩G31.90231.902结肠镜检查结肠镜检查胃病损切除术，经胃胃病损切除术，经胃 镜镜6 6XXX4 4男男6464结缔组织继发恶性肿瘤结缔组织继发恶性肿瘤C79.82779.827颈外动脉腔内栓塞术颈外动脉腔内栓塞术植入式输液港置入术植入式输液港置入术7 7XXX1 1男男3434移植肾功能不全移植肾功
22、能不全T86.10286.102阴嚢切开引流术阴嚢切开引流术7 7XXX8 8女女6666结缔组织病结缔组织病M35.90135.901大肠息肉切除术，经肠大肠息肉切除术，经肠 镜镜胃镜检查胃镜检查7 7XXX8 8男男5353肾动脉狭窄肾动脉狭窄I70.10170.101其他牙手术抜除术其他牙手术抜除术.重点病案追踪重点病案追踪基于不同DRGDRG组的标杆值设定高倍率标准 （ 2.5倍标杆值） ，便于发现费用异常的病例一发现 根据异常首先核查病案首页信息（主要诊断的选择及编码），反推DRGDRG分组一病案、临床 首页填写真确前提，医疗安全、费用管理一医务、医保部门.多个瓣膜疾病要联合描述：同
23、时存在风湿性二尖瓣狭窄、风湿性三尖瓣关闭不全建议：本病案瓣膜疾病性质明确，联合编码至风湿性二尖瓣三尖瓣联合瓣膜病108.101；与此 同时，联合编码为统计检索提供了便利I2018-12-1741编码问题.急性心肌梗死部位要明确2018-12-1742.有肠粘连无对应的疾病编码描述：描述：主要诊断为胆嚢结石伴慢性胆嚢炎主要诊断为胆嚢结石伴慢性胆嚢炎K81.1,81.1,其他诊断为其他诊断为 结肠术后结肠术后Z98.8,98.8,手术做了手术做了 腹腔镜下的胆嚢切除术腹腔镜下的胆嚢切除术51.23” 51.23” 和和 腹腔镜下肠粘连松解术腹腔镜下肠粘连松解术54.51”54.51”，但疾病没有与
24、手术但疾病没有与手术 腹腔镜下肠腹腔镜下肠粘连松解术对应的诊断肠粘连粘连松解术对应的诊断肠粘连建议：与医生沟通，填写相关肠粘连诊断，编码员补充疾病编码建议：与医生沟通，填写相关肠粘连诊断，编码员补充疾病编码“K66.066.0肠粘连，若与手术有关，可编肠粘连，若与手术有关，可编 码至码至“K91.891.8手术后肠粘连手术后肠粘连理甲合2018-12-1743.案例案例 04.主要诊断选择不当主要诊断选择不当主要诊断为待查，不在主要诊断为待查，不在Drgs分组范围内，不能入组。分组范围内，不能入组。.病理诊断漏填（进到错误组）病理诊断漏填（进到错误组）患者患者2月月22日出院，病理日出院，病理
25、2月月22日回报，医生在日回报，医生在3月月3日完成病历，病理报告已回报多日出院诊断仍为日完成病历，病理报告已回报多日出院诊断仍为“占位占位性病变性病变”.其他诊断漏填其他诊断漏填实施手术：腹腔粘连松解术。首页上没有与之对应的疾病诊断，其他诊断漏填实施手术：腹腔粘连松解术。首页上没有与之对应的疾病诊断，其他诊断漏填.主要诊断与手术操作不符主要诊断与手术操作不符（不入组）（不入组）肺炎主要诊断：肺炎主要诊断：肺炎 主要手术：双侧甲状腺全切术主要手术：双侧甲状腺全切术主要诊断与核心治疗不符主要诊断与核心治疗不符主要诊断选择有误主要诊断选择有误 不能入组不能入组 .主要诊断：左乳癌主要诊断：左乳癌
26、主要诊断：乳房下外象限恶性肿瘤主要诊断：乳房下外象限恶性肿瘤 C50.500其他诊断：冠心病其他诊断：冠心病 其他诊断：急性其他诊断：急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗塞段抬高型广泛前壁心肌梗塞 I21.003 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 J96.000 急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.103 呼吸衰竭呼吸衰竭 医生首页诊断填写医生首页诊断填写病案编目后全面诊断病案编目后全面诊断急性冠脉综合征急性冠脉综合征包括急性心梗、不稳定型心绞痛，临床上在不能判定急性心梗包括急性心梗、不稳定型心绞痛，临床上在不能判
27、定急性心梗或不稳定型心绞痛时，急性冠脉综合征诊断才能立。或不稳定型心绞痛时，急性冠脉综合征诊断才能立。本病例中已经确定急性心肌梗死，所以急性冠脉综合征这个诊断就不能再用本病例中已经确定急性心肌梗死，所以急性冠脉综合征这个诊断就不能再用。案例案例.1.1.单侧乳房改良根治术单侧乳房改良根治术 85.43001 85.430012.2.锁骨下静脉穿刺术锁骨下静脉穿刺术 38.99005 38.990053 3心肺复苏心肺复苏 99.80001 99.80001 4.4.电除颤电除颤 99.62001 99.620015.5.呼吸机治疗（小于呼吸机治疗（小于9696小时）小时） 96.71001 9
28、6.710016.6.气管插管气管插管 96.0400196.04001 7.7.经皮冠装动脉球囊扩张血管成形术经皮冠装动脉球囊扩张血管成形术 00.66004 00.660048.8.单一血管的操作单一血管的操作 00.4000100.40001 9.9.单根导管冠状动脉造影单根导管冠状动脉造影 88.55001 88.5500110.10.经皮冠状动脉粥样斑块切除术经皮冠状动脉粥样斑块切除术 00.66005 00.66005 医生首页手术填写医生首页手术填写病案编码后手术填写病案编码后手术填写手术记录病程记录（穿刺记录）病程记录（抢救记录并气管插管记录）手术记录1.1.左乳癌改良根治术左
29、乳癌改良根治术2.2.经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术.1.协同医务部对全院医护人员进行病案（首页）书写培训2.建立病案质量考核制度（奖惩）3.建立DRG分组数据质量反馈制度（医务部、医保办、病案室）一、提升病案质量一、提升病案质量 建议建议提升病案质量和编码水平（病案人）提升病案质量和编码水平（病案人）二、提升编码水平二、提升编码水平1.对编码人员进行系统培训2.定期开展病例编码讨论3.制定科内奖惩制度4.利用工具数据上传前进行审核，发现问题及时修改.正确编码正确入DRG组.心肺复苏心肺复苏电除颤电除颤呼吸机治疗（小于呼吸机治疗（小于96小时）（费用明细小时）（费用明细 ：高频吸氧：高频吸氧2.75小时）小时）气管插管气管插管.经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术经皮冠状动脉球囊扩张血管成形术单一血管操作单一血管操作单根导管冠状动脉造影单根导管冠状动脉造影经皮冠状动脉粥样斑块切换术（现用的手术及操作库内没有抽吸术）经皮冠状动脉粥样斑块切换术（现用的手术及操作库内没有抽吸术）LAD左前降支单根血管的操作左前降支单根血管的操作.对应操作名称对应操作名称：锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺.对应手术名称：单侧乳房改良根治术对应手术名称：单侧乳房改良根治术
