1、ICU血流动力学 1PPT学习交流ICU血流动力学主要监测指标 上肢动脉血压（AP） 心率（HR） 中心静脉压（CVP） 右心房压（RAP） 右心室压（RVP） 肺动脉压（PAP） 肺毛细血管嵌顿压（PCWP） 心输出量（CO）2PPT学习交流上肢动脉血压AP 正常值：收缩压90-140mmHg 舒张压60-90mmHg 影响因素：心排量、 全身血管阻力、 大动脉壁弹性、 循环容量及血液粘度等平均动脉压=心输出量全身血管阻力右房压 3PPT学习交流心率HR 正常值：60-100/min 意义：反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。 心率适当加快有助于心输出量的增加，16
2、0次/分，心输出量会明显下降。4PPT学习交流中心静脉压CVP 正常值：5-12cmH2O 影响因素：体循环血容量改变、 右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使CVP发生变化 胸腔、腹腔内压变化影响CVP测定结果测定：中心静脉置管、 颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉 5PPT学习交流右心房压RAP 正常值：0-8mmHg 意义:反映循环容量负荷或右心室前负荷变化，比CVP更为准确。 影响因素：心包积液及右心衰竭时可造成相对性右心室前负荷增加，右室流入道狭窄（如三尖瓣狭窄）时右房压不能完全代表右室前负荷。6PPT学习交流右心室压RVP 正常值：收缩压15-25mmHg 舒张压0-8mmHg 意义：收
3、缩压一般反映肺血管阻力及右心室后负荷、右室心肌收缩状态，舒张压意义痛RAP7PPT学习交流肺动脉压PAP 正常值：收缩压15-25mmHg 舒张压8-14mmHg 平均压10-20mmHg 意义：反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小，肺动脉平均压超过25mmHg时称肺动脉高压症； 在肺实质及肺血管无病变情况下，它在一定程度上反映左心室前负荷。方法：超声检查测量三尖瓣返流速度，压差加10，就是肺动脉收缩压8PPT学习交流肺毛细血管嵌顿压PCWP 正常值：6-12mmHg 意义：反映肺静脉压状况，一般情况下肺循环毛细血管床阻力较低，故PCWP能较准确地反映左室舒张末期压力（LVEDP）,从而反映了左
4、心室前负荷大小。 PCWP可能大于LVEDP二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入值 肺静脉阻塞 肺泡内压增高（如持续正压通气）。 PCWP可能小于LVEDP：左心室壁病变僵硬时 测量方法：应用Swan-Ganz气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部位，阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得的压力 9PPT学习交流PCWP 大于20mmHg,说明左室功能轻度减退，但应限液治疗。 大于25-30mmHg,提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能。 小于8mmHg,伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足。 临床多维持在（12-18mmHg）10PPT学习交流PAWP适应症 PAC肺动脉导管
5、依次通过腔静脉、右房、右室而进入肺动脉的导管，可以测量右房压（RAP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔嵌压（PAWP）、利用热稀释法测量心输出量（CO）、并能从管端抽取混合静脉血进行氧代谢的监测和计算。 PAC仅在明确诊断或指导治疗的意义超过其置管危险性及相关并发症时方可应用。 一般对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素的情况均适用。11PPT学习交流PAC 急性心肌梗死伴休克 原因不明的严重低血压 多器官功能障碍 肺动脉高压 低心排综合征 血流动力学不稳定需用强心药或IABP（主动脉内球囊反搏）维持的病人。12PPT学习交流心输出量CO 正常值：4
6、-6L/min 意义：用温度稀释法所得的结果实际上是右室输出量。 影响因素：心肌收缩力、心脏的前负荷、后负荷及心率 表示：CO=SV(心室每搏量) HR(心率)13PPT学习交流14PPT学习交流中心静脉压 中心静脉压（中心静脉压（central venous pressurecentral venous pressure，CVPCVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。腔段压力。正常值为正常值为5cmH5cmH2 2O-12cmHO-12cmH2 2O O 15PPT学习交流中心静脉压的组成右心室充盈压右心室充盈压静脉内血容量静脉内血容量静脉收缩
7、压和张力压静脉收缩压和张力压静脉毛细血管压力静脉毛细血管压力16PPT学习交流 测量测量CVPCVP的目的的目的 判断血管容量状态判断血管容量状态 评估心脏的前负荷评估心脏的前负荷17PPT学习交流 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。心包填塞有着重大意义。 可了解原因不明的急性循环衰竭是：可了解原因不明的急性循环衰竭是： 低血容量性的还是心源性的；低血容量性的还是心源性的； 少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。能衰竭。18PPT学习交流测量CVP数值的临床意义 中心静脉压与血压同时监测，比较
8、其中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化动态变化，更有意义，更有意义 中心静脉压进行性升高，血压进行性中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包降低，提示严重心功能不全，或心包填塞填塞 中心静脉压正常，血压低下，提示心中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试功能不全或血容量不足，可予补液试验验19PPT学习交流中心静脉压过高20PPT学习交流中心静脉压过低1.1.血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水2.2.血管扩张血管扩张3.3.血管收缩扩张功能失常：败血血管收缩扩张功能失常：败血症症21PPT学习交流值得注意的问题 中心静脉压存在着个体
9、化差异中心静脉压存在着个体化差异 中心静脉压监测的意义在于补液冲击试中心静脉压监测的意义在于补液冲击试验，在于持续的测量对照验，在于持续的测量对照22PPT学习交流 中心静脉压与血压同时监测，比较其中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化动态变化，更有意义更有意义 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重 CVP和血压的关系和血压的关系23PPT学习交流24PPT学习交流测量CVP
10、数值的影响因素病理因素病理因素神经体液因素神经体液因素药物因素药物因素其他因素其他因素25PPT学习交流测量CVP数值的影响因素病理因素病理因素 张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高压偏高 低血容量、脱水、周围血管张力下降等低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低能使中心静脉压偏低26PPT学习交流测量CVP数值的影响因素药物因素药物因
11、素 测压时或测压前应用血管收缩药可使中心测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高静脉压升高 应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降下降 输入输入50%50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压升高，故一般用等渗液测压心静脉压升高，故一般用等渗液测压27PPT学习交流测量CVP数值的影响因素其他因素其他因素 零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；患者体位改变；床头则中心静脉压偏高）；患者体位改变；床头抬高或下降；抬高或下降； 危重病患者常常用力呼吸，剧烈的呼气运动危重
12、病患者常常用力呼吸，剧烈的呼气运动增加胸腔内的压力增加胸腔内的压力, CVP, CVP可能在大气压的作可能在大气压的作用下而波动用下而波动28PPT学习交流测量CVP数值的影响因素其他因素其他因素 中心静脉插管过深至右心室则中心静脉压偏中心静脉插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高低，过浅则中心静脉压偏高 机械通气如机械通气如IPPVIPPV（间歇正压通气）和（间歇正压通气）和PEEPPEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH25cmH2 2O O29PPT学习交流CVPCVP不应单独分析，结合不应单独分析，结合PHPH值、值、
13、血压、其他临床征象共同分析血压、其他临床征象共同分析才有意义！才有意义！PICCO?PICCO?（肺波指示剂连续心排（肺波指示剂连续心排血量）准确判断容量负荷血量）准确判断容量负荷30PPT学习交流CVP监测临床应用的注意事项 不能有效判断左心功能和肺水肿的情况 （漂浮导管、连续心排监测可弥补不足） 干扰因素较多，强调连续、动态监测 联合血压、尿量，综合判断 必须结合临床，不能完全依赖（当血容量不足而心功能不全时，中心静脉压可正常。）31PPT学习交流适应症 急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足，或心功能不全 需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超
14、重的危险。 拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术。 血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭）32PPT学习交流方法 经肘部静脉插管法：贵要静脉、正中静脉或头静脉，静脉切开后，插管深度，自切口到右侧第二肋间隙胸骨旁。 经大隐静脉插管法：在腹股沟韧带下方3cm，股动脉内侧1cm 经颈内静脉插管法 经颈外静脉插管法 经锁骨下静脉33PPT学习交流危重病液体治疗常见错误CVP高时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液心动过速由液体缺乏引起，此时应当加快速度34PPT学习交流有效循环血容量（EC
15、BV）对维持机体各脏器的灌注具有对维持机体各脏器的灌注具有重要意义。但迄今为止，又是无重要意义。但迄今为止，又是无法实时、连续、无创监测的指标。法实时、连续、无创监测的指标。35PPT学习交流传统血容量监测方法CVPCVPPCWPPCWPCOCO尿量尿量可指导输血、补可指导输血、补液但不是血容量液但不是血容量多寡的可靠指标多寡的可靠指标36PPT学习交流有效循环血容量的分布*动脉血管床动脉血管床 *毛细血管床毛细血管床 *静脉血管床静脉血管床 60%60%70%70%30%30%40%40%37PPT学习交流有效循环血容量的代偿调节*皮肤、内脏皮肤、内脏血血 管收缩管收缩*维持正常循维持正常循
16、环血容量环血容量*外周血容量过多、外周血容量过多、 内脏血管扩张内脏血管扩张*维持正常循环血容量维持正常循环血容量*防止充血性心衰防止充血性心衰38PPT学习交流血容量计算公式RCV（ml）PVC（ml）男男1486S-8251578S女女1.06年年龄龄822S13955国际血液血标准委员会关于血容量的计算国际血液血标准委员会关于血容量的计算公式公式RCVRCV红细胞容量红细胞容量PVPV血浆容量血浆容量S S体表面积（体表面积（m m2 2）39PPT学习交流 *难以维持有效循环血容量难以维持有效循环血容量*大量水份渗到组织间隙大量水份渗到组织间隙*产生组织和细胞水肿产生组织和细胞水肿40
17、PPT学习交流判断有效循环血容量 尿量：以小时为单位计算尿量更有价值。 血压：血压降低也常为判断血容量不足的标准之一。血压下降是有效循环血容量不足的表现，尽管存在严重水肿，但仅仅意味着组织间液增多，有效血容量仍然严重不足。随着水肿加重，进一步影响循环功能，导致恶性循环此时处理不是升压跟利尿，而是迅速扩充血容量，且以胶体为主，白蛋白和血浆最好。补充胶体后适当利尿。41PPT学习交流判断有效循环血容量 脉搏 皮肤 中心静脉压：心包积液、三尖瓣返流也可引起CVP的升高；急性肺水肿患者，由于呼吸的代偿作用,CVP多出现下降而不是升高。 肺楔嵌压（PCWP）42PPT学习交流危重病患者的容量缺乏 发热
18、500 ml/d/C (37C以上) 胃肠道丢失 腹泻或肠梗阻时常被低估 毛细血管渗漏综合征 重症胰腺炎, 全身性感染43PPT学习交流危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量 外源性丢失 失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面 内源性丢失 血液外渗 体液渗出或漏出相对性低血容量 静脉容量增加44PPT学习交流危重病患者的容量缺乏45PPT学习交流为何需要扩容治疗?原因 组织灌注不足 低心输出量? 低血压? 低中心静脉压?目的 增加前负荷 提高心输出量46PPT学习交流组织灌注不足的表现 皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒47PPT学习交流为何需要扩容治
19、疗?CVP (mmHg)CO (L/min)48PPT学习交流对容量状态的评估? 临床表现49PPT学习交流根据临床表现判断容量状态 四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化容量缺乏更为严重50PPT学习交流根据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血
20、压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价51PPT学习交流根据临床表现判断容量状态因心功能衰竭致液体负荷过多引起肺部湿罗音速尿因ARDS或误吸引起肺部湿罗音液体治疗52PPT学习交流对容量状态的评估临床表现? 中心静脉压(CVP)53PPT学习交流CVP与右心前负荷RVEDV (ml)CVP (mmH
21、g)54PPT学习交流CVP不能预测扩容反应55PPT学习交流影响CVP的因素 血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性56PPT学习交流根据CVP判断容量状态低CVP 低血容量 血管扩张补液高CVP 血管收缩 肺动脉高压 右心功能衰竭如COPD 胸腔内压升高补液?57PPT学习交流对容量状态的评估临床表现中心静脉压(CVP)? 容量负荷试验58PPT学习交流为何需要快速补液时间(hr)血管内容量59PPT学习交流容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险60PPT学习交流容量负荷试验 液体选择 基础疾病 丢失液体种
22、类 循环衰竭的严重程度 血清白蛋白水平 出血的危险性61PPT学习交流容量负荷试验 输液速度 确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 minVincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of
23、 severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-87362PPT学习交流输液速度 外周与中心静脉Mateer JR, et al. Rapid fluid resuscitation with central venous catheters. Ann Emerg Med 1983; 12: 149-52.外周静脉置管中心静脉插管63PPT学习交流容量负荷试验 目标 取决于进行容量负荷试验的原因 低血压 心动过速 尿少 皮肤灌注(皮温) 乳酸?64PPT学习交流容量负荷试验 安全限度 快速输液的严重并发症 充血性心力衰竭
24、引起的肺水肿 提示肺水肿的临床指标 PAWP CVP65PPT学习交流容量负荷试验 测定时间 间隔10 min 持续监测 医生 vs. 监护仪 鉴别某些波动的指标变化(房颤) 及时发现不良反应66PPT学习交流容量负荷试验 判断标准Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:12413267PPT学习交流容量负荷试验 判断标准Weil MH, Henning RJ: New concepts in the di
25、agnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:1241320105201073CVP2 5 rulePAWP3 7 rule68PPT学习交流CVP对容量负荷试验的反应血管内容量CVP (mmHg) 5 mmHg69PPT学习交流容量负荷试验 停止快速输液 容量负荷试验结束后, 恢复原有维持液速度 改变的指标将逐渐恢复至原有水平 CVP降低 HR加快 BP下降 70PPT学习交流CVP对容量负荷试验的反应10CVP (mmHg)时间(hr)容量不足容量足够容量过多71PPT学习交流容量负荷试验 实
26、例172PPT学习交流容量负荷试验 实例273PPT学习交流若没有中心静脉压 观察指标 心率 血压 均没有公认的判断标准74PPT学习交流若能够测定心输出量 应当以心输出量的变化为判断标准 不应仅监测血压和(或)心率改变 提高血压不是根本目的 血流优于血压75PPT学习交流容量负荷试验 心输出量76PPT学习交流容量负荷试验目标 平均动脉压 心率 心输出量安全限度 充盈压77PPT学习交流容量负荷试验 优点 定量的客观指标替代了主观判断 Lets see what happens and call me if you are in doubt 容量缺乏得到更快纠正 减少容量负荷过多的危险78PPT学习交流容量负荷试验 如果容量负荷试验证明存在低血容量 增加维持输液的速度!79PPT学习交流为何需要扩容治疗?一名76岁体重约70 kg男性，高血压病史10年，糖尿病病史13年患者。14-2-16-17:35入ICU。 BP 70/45 mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的血流动力学处理措施为:1. IV输注胶体液250 ml2. 无需任何处理3. IV输注5%葡萄糖250 ml4. 小剂量多巴胺输注5. 多巴酚丁胺输注80PPT学习交流
