1、持续质量改进在重症医学科持续质量改进在重症医学科 院内感染控制中应用院内感染控制中应用 病例病例 ?女性，78岁，退休教师，因胃平滑肌瘤行胃大部切除术 ?10年内曾做手术12次 ?术后入ICU监护 ?术后第二天，病人坚决要求拔出颈内静脉留置管 重大重大医院感染事件医院感染事件回顾回顾 新生儿院内感染柯萨奇病毒 B ? 表现： 1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22日7月14日发生切口感染166例。潜伏期为2030天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向 ? 调查：调查：20份切口分泌物标本培养出 龟分支杆菌
2、（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、 1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为 0.137%。 ? 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染 妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发 宿州眼球事件宿州眼球事件 ? 2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。 结果10名患者均出现情况，其中9人的单眼眼球被摘除。 ? 12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。全部患者被急送上海一家医院治疗。至17日，9名患者相继实施单眼眼球摘除手术。 2009年年 山西省两所医院20名患者血液透析感染丙肝； 蓟县妇幼保
3、健院6名新生儿感染发生败血症，5名死亡。我们的反思 ? 感染管理的目的？是为谁？ ? 我们是怎么做的？对患者有好处吗？ ? 我们有操作规程吗？执行了吗？ ? 我们督查了吗？怎么查的？ ? 患者和医院工作人员在医院安全吗？ ? 我们有应对突发公共卫生事件的预案吗？有可操作性吗？ ? 医院有感染暴发的报告流程吗？ 我们医院的感染监测是怎么做的？能发现流行、存在的隐患吗？我们采取干预措施了吗？有效吗？ 我们的行动是 什么？ 这样您可以做到 ?制定有意义的干预措施 ?做减少感染的工作 ?改善患者的医疗护理 持续质量改进应用案例持续质量改进应用案例1 PDCA 与 VAP控制 VAP对预后的影响对预后的
4、影响 0%10%20%30%40%50%60%70%80%With VAPWithout VAPMortality (%)70% 30% 发现问题发现问题 2010年1-6月ICU内VAP发生率较高， 平均30.30，严重威胁到病人的安全. 制定目标制定目标 05101520253035现有水平目标值30.30 48小时患者使用可冲洗导管 ?口泰每天2次清洗口腔 C-有效降低有效降低VAP 2010年1-9月VAP发生率010203040501月份 2月份 3月份 4月份 5月份6月份 7月份 8月份9月份VAP发生率制度化制度化 标准化 ?预防VAP集束化措施（bundle)集束化 半卧位
5、声门下吸引 手卫生 洗必泰口腔护理 吸痰流程规范化吸痰流程规范化 转入下一个 PDCA循环， 持续改进 持续质量改进应用案例持续质量改进应用案例2 PDCA 与 CRBSI控制 流行病学流行病学 ?在美国，不同医疗单位CVCs相关BSI发生率不同。例如在ICU，平均发生率为5.3例次/1000d，每年大约有80,000例。估计所有医疗单位每年发生CVCs相关BSI的患者人数大致为250,000例次。 流行病学流行病学 ?CRBSI发病 率高 ,不但大大增加了住院时间及医疗花费 ,而且死亡率明显增加，一般来讲，CVCs相关BSIs患者归因死亡率为12%25%左右 。因此 ,早期诊断 CRBSI,
6、采取有效的 治疗及预防措施是非常必要的。 分析现状分析现状 ? 2009年7-9月CRBSI发生率为5.16.8 ，10月份突然升高到16.3 ，严重影响危重病人预后 2009年7-10月CRBSI发生率0246810121416187月8月9月10月CRBSI目标目标 05101520现有水平目标值16.3 10 找原因头脑风暴 环境 机器 人人 材料材料 方法 CRBSI 不适当敷料 劣质消毒剂 劣质敷料 导管质量 手消毒不规范 操作不良 没有标准消毒 未按规范更换敷料 固定方法不良 医生 护士 病人 家属 空气消毒机 工作量大 病房环境 保洁员 导管维护不规范 留置时间 插管部位 无菌屏
7、障 寻找主因 ?根据鱼骨图排列所有原因，结合对感染病例分析结果，质量改进小组成员对缺陷产生的主要可控原因进行投票，每人投4票，按得票高低，选出2个主要原因 确定主因确定主因 ?X1：无菌操作 ?X2：导管留置时间 无菌操作缺陷分布图无菌操作缺陷分布图无菌屏障穿无菌手术衣更换敷料程序手卫生消毒方法和范围无菌屏障穿无菌手术衣更换敷料程序手卫生消毒方法和范围制定计划 针对X1（无菌操作） ?手卫生培训（科主任负责） ?置管时最大化无菌屏障（操作医生负责）?制定导管维护规范（护士长负责） ?每天评估导管留置必要性（首席医生和院感监控护士） ?每天评估导管局部有无感染征象（首席医每天评估导管局部有无感染
8、征象（首席医生和院感监控护士） ?每天评估有无不能解释全身感染表现（首席医生和院感监控护士） 制定计划 针对X2（导管留置时间） 手卫生规范手卫生规范 培训培训 提醒 最大化无菌屏障最大化无菌屏障 戴无菌手套和口罩帽子戴无菌手套和口罩帽子 检查检查 CRBSI ?最大化无菌屏障 ?手卫生依从性提高 ?维护流程规范化 ?每天评估制度 评估结果评估结果 2009年7-12月CRBSI发生率051015207月8月9月10月11月12月CRBSI制度化制度化 Cvc敷料更换流程 素质要求 核对医嘱 备齐用物并检查 洗手，戴口罩 核对，解释 穿刺部位在颈部，嘱患者头转向对侧 顺穿刺方向 180 水平撕
9、除旧敷料 ，观察穿刺点有 无异常 快速手消毒液 清洁双手 用消毒液自内而外螺旋 式消毒皮肤3次，范围 直径大于使用的敷料 大小，并待干 贴透明 敷料 在透明敷 料标签上 注明更换 时间，将 标签贴于敷 料边缘 整理 用物 洗手， 脱口 罩 记录 维护流程规范化维护流程规范化 导管评估流程导管评估流程 转入下一个PDCA循环，持续改进 持续监控中发现持续监控中发现新问题新问题 2010年1-6月CRBSI发生率0246810121月2月3月4月5月6月CRBSI2010年1-4月CRBSI发生率控制 在目标水平，但6月超过目标控制 水平（11.3），因此有必要继续 改进，使感染控制质量得到不断提高 新一轮PDCA循环开始
