1、病历书写规范 第一部分第一部分 关于关于新版病历书写规范新版病历书写规范修编的几个说明修编的几个说明 修编背景及过程修编背景及过程 江苏省卫生计生委医政管理规范之一 省卫生计生委领导亲自作序 历经近4年的过程： 自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12月全 省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论 2013年3月江苏省住院病历判定标准初步定稿后，又收集采纳 了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改 2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议 2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写 了规范修改的意见建议表单，2014年1月
2、14日再次开会讨论 2014年13月，三次编委会议定稿 修编原则修编原则 以病历书写规范 （2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相 关要求，参考新版临床诊断学等教科书，同时将原病历 书写规范若干问题的说明中的部分内容补充到新版规范 中； 增加了卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有 创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认， 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、 保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求 （可参照卫生部的相关标准）； 修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。 修编依据修编
3、依据 卫生部病历书写基本规范 （2010年） 卫生部电子病历基本规范 （2010年） 卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知 （2010年） 卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发201184号)- -2012年1月1日始施行 卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 卫生厅江苏省住院病历质量判定标准 （2009年版） 卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版） 卫生厅江苏省住院病历质量评定标准 （2013版） 卫计委医疗机构病历管理规定 （2013年31号文件） 十八项核心制度十八项核心制度 首诊负责制度 三级查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度
4、疑难病例讨论制度 危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 临床输血审核制度 信息安全管理制度 第二部分第二部分新版病历书写规范要点介绍新版病历书写规范新版病历书写规范2015版（第二版）版（第二版）2003版（第一版）版（第一版）江苏省新版病历书写规范的江苏省新版病历书写规范的亮点亮点一、汇总了以往的各种规范：部委厅（）二、内容比委（部）的更细化、具体化三、尽量减负 删除了（）四、增加电子病历的书写规范内容五、明确了综合性医院的中医病历的书写要求六、纳入了规范病历
5、的评分标准七、增加了日间病历的书写要求并且规范了相关格式八、增加了有关法律知识要点明确了许多 逐步从重形式到重内涵重重 点点一、掌握书写的基本原则和要求二、熟悉病历评分标准 （重大缺陷项）三、重视病程记录中与质量、安全有关的内容四、重视电子病历软件的规范性五、重视及时性、真实性、内涵及审、签等完成时间六、逐步实现格式统一（全院全市全省全国首页）委（厅）新版病历书写规范内容委（厅）新版病历书写规范内容第一章 病历书写的基本规则和要求第二章 病历的格式与内容第三章 各专科病历书写要求第四章 中医科病历书写要求第五章 病程记录及其他记录书写要求第六章 常用检查申请单、报告单书写要求第七章 护理病历书
6、写要求第八章 病历管理第九章 表格式病历第十章 病历书写规范相关法律摘要 附录第一章第一章 病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符合、图表、影像、切片等资料总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时
7、还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求病历书写应遵循以下基本规则和要求1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。2、病历书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通畅；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方
8、法抹去原来的字迹。 3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原纪录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。4、进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。5、实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再写入院纪录，但必须认真书写首次病程记录。 6、门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。7、住院病历、入院记录应于次日上级医师
9、查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。 8、急危重症患者的病历应及时完成，因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。9、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。10、疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。11、各项纪录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际纪录方式。如2013年8月8日下午3点8分，可写成2013-
10、08-08，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。12、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“”。每张记录纸均须完整填写眉栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号）及页码等。 13、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。 14、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。15、对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员或近亲属、关系
11、人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人、无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗美容应就诊者本人或监护人签字同意。 16、规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。消灭错别字。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。17、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。实施电子病历后，能支持检验报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按报告时间顺
12、序满页打印。18、使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历（包括护理的各种表格），必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案。第二章第二章 病历的格式与内容病历的格式与内容第一节 门（急）诊病历第二节 住院病历第三节 入院记录第四节 再次住院病历（再入院记录）第五节 24小时内入、出院记录或24小时内 入院死亡记录第六节 日间病房病历 第一节第一节 门门（急）（急）诊病历诊病历1.1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻
13、、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等项目并认真填写完整；每次就诊均应及门诊病历编号等项目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。（删：急危（删：急危重重2424小时计）小时计）2.2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上录下空白处盖上“xxxx年年xxxx月月xxxx日日xxxx医院医院xxxx科门诊科门诊”蓝色蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。章，章内空白处由接诊医师填写。3.3.儿科患者
14、、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。者工作单位、住址和联系电话。4.患者在其他医院所作检查或检验，应注明该医院名称及检查或检验项目、报告单号、日期和结果。5.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如xxx/xxx。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。6.法定传染病，应注明疫情报告情况。7.门诊患者住院须填写住院证。8.门诊病历、住院证可用黑色签字笔、圆珠笔书写
15、，字迹应清晰易认。9.门（急）诊初诊、复诊病历，书写要求如下：【门诊初诊】 （1）主诉：主要症状（或体征）及持续时间。（2）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、体征、他院诊治情况及疗效），并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史（不需列题）。（3）体检：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。（4）实验室检查、器械检查或会诊记录。 （5）初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断。如暂不能明确，可在病名后面用“？”，并尽可能注明复诊应注意的事项。（6）处理措施：处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、总量、用法；进一步检查措施或建议；法
16、定传染病，应注明疫情报告情况;休息方式及期限；收住院病人写明收住院科室。（7）医师签名：字迹应清楚易认。【门诊复诊】（1 1）主诉：可写）主诉：可写“xxxxxx疾病复诊疾病复诊”或书写主诉；或书写主诉；（2 2）现病史主要描述上次诊治后的病情变化和）现病史主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可只用治疗反应，不可只用“病情同前病情同前”字样来代替现字样来代替现病史；病史；（3 3）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征；发现的阳性体征；（4 4）需补充的实验室或器械检查项目；）需补充的实验室或器械检查项目；（5 5）三次不能确诊的患者，接
17、诊医生应请上级）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师或医师或相关科室医师相关科室医师会诊，上级医师会诊，上级医师或会诊医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名；应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名；（6 6）诊断：对）诊断：对上次已确定的诊断上次已确定的诊断及补充的新诊及补充的新诊断一并写出；断一并写出；（7 7）处理措施：要求同初诊；）处理措施：要求同初诊；（8 8）持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别）持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。并按初诊病历要求书写病历。注：
18、注：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。关专科规范执行。【急诊初诊和复诊病历】 急诊患者急诊患者应注明就诊时间（年、月、日、时、应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时间按分），时间按2424小时制记录。其余内容同门诊初小时制记录。其余内容同门诊初诊、复诊病历。诊、复诊病历。急危重患者必须记录患者体温、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。等。【急诊观察病历】对收入急诊观察室的患者，应对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历，并书写出医院观察室小结。书写观察病历，
19、并书写出医院观察室小结。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。历抢救记录书写内容及要求执行。抢救无效的死抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。 急诊观察病历应包括以下主要内容：体急诊观察病历应包括以下主要内容：体温单、医嘱单、急诊观察病历、急诊观察病程记温单、医嘱单、急诊观察病历、急诊观察病程记录、出医院观察室记录
20、。录、出医院观察室记录。附二：门诊病历格式 医院专科医院专科 （手写或盖章）（手写或盖章）年月日年月日（1 1）主诉）主诉（2 2）病史）病史 （含既往史等含既往史等） （3 3）体格检查）体格检查 （4 4）实验室及器械检查实验室及器械检查（5 5）初步诊断（靠右侧书写）初步诊断（靠右侧书写）（6 6）处理（靠左侧书写）处理（靠左侧书写）（7 7）医师签名：（靠右侧书写）医师签名：（靠右侧书写）第三章第三章 各专科病历书写要求各专科病历书写要求第一节 呼吸内科病历书写要求第二节 消化内科病历书写要求第三节 神经内科病历书写要求第四节 心血管内科病历书写要求第五节 血液病科病历书写要求第六节
21、肾脏内科病历书写要求第七节 内分泌科病历书写要求第八节 风湿病科病历书写要求第九节 肿瘤内科病历书写要求第十节 普外科病历书写要求第十一节 神经外科病历书写要求第十二节 骨科病历书写要求第十三节 泌尿外科病历书写要求第十四节 胸外科病历书写要求第十五节 烧伤科病历书写要求第十六节 整形外科病历书写要求第十七节 妇科病历书写要求第十八节 产科病历书写要求第十九节 不孕不育症病历书写要求第二十节 儿科病历书写要求第二十一节 新生儿病历书写要求第二十二节 儿科各专业病历书写要求第二十三节 儿外科病历书写要求第二十四节 眼科病历书写要求第二十五节 耳鼻咽喉科病历书写要求第二十六节 口腔科病历书写要求第
22、二十七节 皮肤科病历书写要求第二十八节 精神科病历书写要求第二十九节 感染病科病历书写要求第三十节 肺结核病病历书写要求第三十一节 急性中毒病历书写要求第三十二节 介入放射科病历书写要求第三十三节 康复医学科病历书写要求第四章第四章 中医科病历书写要求中医科病历书写要求 2010年6月国家中医药管理局发布了新的中医病历书写基本规范，根据其要求，为规范综合性医院中医科的中医病历书写，特制定以下中医科病历书写规范。1.中医病历书写规范的基本规则和要求同病历书写规范。2.中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗
23、活动记录的行为。3.中医病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。4.中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准： 中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、法治部分） 中医病症分类与代码 中医病症诊断疗效标准 中医急诊诊疗规范 中医护理常规与技术操作规程5.中医住院病案首页应当按照国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知（国中医药医政发201154号）的规定书写。第一节 门诊病历第二节 住院病历第三节 入院记录第四节 针灸专科病历书写要点第五节 病程记录及其他记录第六节 中医住院病案首页及部分项目填写说明第五章第五章 病程记录及其他记录书写要求病
24、程记录及其他记录书写要求第一节 病程记录第二节 上级医师查房记录第三节 交（接）班记录第四节 会诊申请和会诊记录第五节 转出（入）记录第六节 病例讨论记录第七节 术前小结第八节 手术记录及手术安全 核查第九节 术后病程记录第十节 麻醉记录及麻醉访视记录第十一节 出院记录第十二节 死亡记录第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录第十四节 住院病案首页填写说明及要求第六章第六章 常用检查申请单、报告单书写要常用检查申请单、报告单书写要求求 第一节 检验申请单、报告单第二节 病理检查申请单、报告单第三节 x线检查申请单、报告单第四节 CT、MRI、DSA检查申请单、报告单第五节 SPECT、PET/C
25、T检查申请单、报告单第六节 超声检查申请单、报告单第七节 内窥镜检查与治疗申请单、报告单第八节 心电图检查申请单、报告单第九节 脑电生理（脑电图、脑地形图、诱发电位）、多普勒检查申请单、报告单第七章第七章 护理文件书写要求护理文件书写要求 护理病历是护理文件的重要组成部分。护理病历书写应遵循以下原则：1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求”2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免矛盾和重复。4.护理文件均可采用表格式。5.使用电子病历应按电子病历规范要求。第一节 体温单第二节 医嘱单第三节 护理记录单第四节 手术清点记录单（旧 第三
26、节 长期医嘱执行单）第八章第八章 病历管理病历管理第一节 病历排列次序第二节 病历管理要求第三节 病历质量评定标准第四节 电子病历第九章第九章 表格式病历表格式病历（旧：病历表格）（旧：病历表格）第一节 病历表格印制规范第二节 检验申请单、报告单印制规范第三节 首页第四节 住院病历和入院记录第五节 专科（病）门诊病历第六节 其他各项记录第七节 申请、报告记录单第八节 医患沟通相关记录第九节 日间病房病历第十章第十章 病历书写规范相关法律摘要病历书写规范相关法律摘要（新）（新）一、民事行为能力二、监护三、代理四、近亲属五、知情同意六、医学证明七、病历复印八、病历保存期限九、外出会诊十、临床输血十
27、一、医疗技术分级管理十二、处方书写与管理十三、患者信息保护病历书写规范相关法律法规名称索引第三部分第三部分 第五章第五章 病程记录及其他记录书写要求病程记录及其他记录书写要求 第五章（共十四节）第五章（共十四节） 第一节 病程记录第二节 上级医师查房记录第三节 交（接）班记录第四节 会诊申请和会诊第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录第七节 手术前小结第八节 手术记录第九节 手术后病程记录第十节 麻醉记录第十一节 出（转）院记录第十二节 死亡记录第十三节 同意书第十四节 住院病案首页填写说及要求2003年年1月第月第1版版2015年年3月第月第2版版第一节 病程记录 （新增内容较多）第二
28、节 上级医师查房记录第三节 交（接）班记录第四节 会诊申请和会诊记录第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录第七节 术前小结第八节 手术记录及手术安全核查第九节 术后病程记录第十节 麻醉记录及麻醉访视记录第十一节 出院记录第十二节 死亡记录第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录第十四节 住院病案首页填写说明及要求首次病程录首次病程录 新增/修改内容 2.2.首次病程记录首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或系指患者入院后由经治医师或值值 班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患患 者入院后者入院后8 8小时内完成，小时内完成，注明书写
29、时间（应注明年、注明书写时间（应注明年、月、月、 日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟拟 诊讨论诊讨论( (入院诊断、诊断依据及鉴别诊断入院诊断、诊断依据及鉴别诊断) )、诊疗计划、诊疗计划等。等。 首次病程录首次病程录 新增/修改内容： （1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 首次病程录首次病程录 新增修改内容： （2）拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关的诊断依据；对
30、诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。具体问题具体对待，举例： 骨折-来取钢板； 肺癌术后来化疗（无症状） 肺癌术后来化疗（出现新症状）首次病程录首次病程录 新增修改内容： （4）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。 诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。 诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确， 没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流 程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。经治 医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有 主治及以上医师审阅并签名 。 医师签名：上级医师-主治及副高，梯队？日常病程录日
31、常病程录 新增内容：日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（卫生部原文+省要求）对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相关规定的要求记录病程记录。 旧版：5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或
32、恢复期患者至少5天记录一次。 日常病程录日常病程录 新增内容： 4. . 病程记录由经治医师书写为主，病程记录由经治医师书写为主，也可以由实也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名治医师签名，上级医师必须有计划地进行检查，上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并作必要修改和补充并审阅审阅签字。签字。 旧版：旧版： 4.4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并签须有计划地进行检查，作必要修改和补充并签字字。 日常病程录日常病程录 删减内容： （6
33、6）患者或其近亲属及有关人员的反应及）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人介绍病情的谈话要点（必要时可请其签人介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字）字） 旧版：旧版： （6 6）患者或其近亲属及有关人员的反应及）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人、人、患者组织患者组织介绍病情的谈话要点（必要介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字）时可请其签字） 日常病程录日常病程录新增内容：新增内容： （8 8）“对住院时间超过对住院时间超过3030天的患者天的患者每隔每
34、隔3030天天应有科主任应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大科室大查房记录查房记录”，也可以在阶段小结的，也可以在
35、阶段小结的“诊治经过诊治经过”中记录上述中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶阶段小结及科室大查房记录段小结及科室大查房记录”，但，但阶段小结不可以替代以科室阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。为单位的大查房。 阶段小结是住院医师的工作；大查房是查找病区管理中是否存在问题，讨论后新加日常病程录日常病程录新增并修改内容：新增并修改内容： （9 9）抢救病例的抢救记录）抢救病例的抢救记录: :抢救记录抢救记录不另立专页不另立专页，但要在，但要在 横行适中位置标明横行适中位置标明“抢救记录抢救记录”。抢救病例是指患者生命体抢
36、救病例是指患者生命体 征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录系指抢救记录系指 患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经 治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。因抢救急危患因抢救急危患 者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 6 小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。 内容包括危重病名称、主要内容包括危重病名称、主要 病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、
37、参加抢救的医病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医 务人员姓名及职称（职务）。务人员姓名及职称（职务）。详细记录患者初始生命状态和详细记录患者初始生命状态和 抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。 医嘱中的抢救次数抢救次数要有相应的病程记录!日常病程录日常病程录新增内容：新增内容： （1010）输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知患者）输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知患者 或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医 疗风险，与患方签署输血治疗知情
38、同意书。疗风险，与患方签署输血治疗知情同意书。 经治医师填经治医师填 写输血申请单，交叉配血单写输血申请单，交叉配血单粘贴在病历专用纸中粘贴在病历专用纸中归档。应归档。应 在病程记录中记录患者输血情况，如输血指征、拟输血成在病程记录中记录患者输血情况，如输血指征、拟输血成 分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后 果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术 记录中注明已输血量等输血执行情况。患者用血后应有输记录中注明已输血量等输血执行情况。患者用血后应有输 注效果评价的记录。注
39、效果评价的记录。 出院后门诊回访需要输血的患者必须记录其是否有院出院后门诊回访需要输血的患者必须记录其是否有院 外输血及应用血液制品史。外输血及应用血液制品史。 日常病程录日常病程录 新增内容：新增内容： （1111）有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动）有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的过程中进行的各种诊断、治疗性操作术各种诊断、治疗性操作术 ( (如胸腔穿刺、如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎腹腔穿刺、腰椎 穿刺、骨髓穿刺、穿刺、骨髓穿刺、各种内镜诊疗操各种内镜诊疗操作等作等) )的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操
40、作时间、操作步骤、结果及患内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 江苏省手术分级管理目录江苏省手术分级管理目录（最新版）所列为（最新版）所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录。手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录。 提出的问题最多日常病程录日常病程录新增内容： （1515）重要的实验室检查结果或辅助检查结果）重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出报告单在病人出院前尚未回报院前尚未回报时，经治医师
41、须在患者出院前的医患沟通时告知患时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患方，方，并详细记录患方的有效联系方式并详细记录患方的有效联系方式。待检验检查结果回报后，。待检验检查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴在病历中。经治医师须将检验检查结果报告单粘贴在病历中。如其结果导致如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后续治疗有影响时，必须改变患者出院诊断、或对患者的后续治疗有影响时，经治医经治医师须在最后一次病程录后师须在最后一次病程录后按照接收报告的实时日期据实补记按照接收报告的实时日期据实补记修改修改诊断或修改后续治疗方案的依据以及通知患方的具体情况。同时，诊断或修改后续治疗
42、方案的依据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照第二章经治医师按照第二章修正诊断修正诊断等相关要求修改住院病历或入院记等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等，以利于患者随访及后续治疗。应用电子病历的录、病案首页等，以利于患者随访及后续治疗。应用电子病历的医疗机构须按照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以医疗机构须按照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护医患双方权益。维护医患双方权益。 日常病程录日常病程录 新增内容： （16）活体器官移植临床应用管理文书须符合卫生部医管司 发2012年124号文件内容的相关管理规定：具备活体器官移 植资质的医院在开展活体器官移植手术前
43、，需严格审查程 序，认真填写活体器官移植临床应用管理文书，并将医院 人体器官移植技术临床应用与伦理委员会活体器官移植伦 理审查意见书、省（区、市）卫生厅（局）活体器官移植 加盖公章后的批复回复意见表等医疗文书并入病历归档保 存。对管理文书涉及签字的部分均应以本人或代理人签字 为准。 日常病程录日常病程录 新增内容：关于临床路径关于临床路径 （1717）临床路径管理记录：根据原卫）临床路径管理记录：根据原卫生部生部20092009年关于印发临床路径管理指导原年关于印发临床路径管理指导原则（试行）则（试行）的通知要求，经治医师在患的通知要求，经治医师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确，者入院
44、完成病情评估后，对满足诊断明确，没有严重的合并症，能够按照医疗机构临没有严重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目等条件的患者应当列入临床路径管理，与等条件的患者应当列入临床路径管理，与患者充分沟通后签署患者充分沟通后签署临床路径临床路径入组入组知情同知情同意书意书归入病历档案中保存，并在首次病程归入病历档案中保存，并在首次病程录中予以说明。录中予以说明。 日常病程录日常病程录 新增内容：新增内容：关于临床路径关于临床路径 当患者当患者出现以下情况之一时出现以下情况之一时，应当，应当退出临床退出临床路径路径：在实施临床路径的过程中，
45、患者出现了严重在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；的并发症，需要改变原治疗方案的；在实施临床路径的过程中，患者要求出院、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；发现患者因诊断有误而进入临床路径的；发现患者因诊断有误而进入临床路径的；其他严重影响临床路径实施的情况。其他严重影响临床路径实施的情况。 日常病程录日常病程录 新增内容新增内容：关于临床路径关于临床路径 临床路径的变异临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临
46、床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。当出现变异时，经治医师应当及时将变异情况当出现变异时，经治医师应当及时将变异情况记录在病程录或医师版记录在病程录或医师版临床路径表中临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。，记录应当真实、准确、简明。 经治医师应当与经治医师应当与个案管理员个案管理员交换意见，共同分析变异原因并交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施，及时向制订处理措施，及时向实施小组实施小组报告变异原因和处理措施，并与报告变异原因和处理措施，并与科室科室相关人员相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法，交换意见，提出解决或修正变
47、异的方法，按照医疗机构的要按照医疗机构的要求求做好临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径做好临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并在的记录等，并在患者出院时患者出院时将实施临床路径的情况记录在将实施临床路径的情况记录在病案首页病案首页中中（临床路径表单可由医疗机构指定的部门负责保管临床路径表单可由医疗机构指定的部门负责保管）。）。 日常病程录日常病程录 新增内容：关于检验检查互认关于检验检查互认 （1818）同级医疗机构检验检查结果互认记录：根据）同级医疗机构检验检查结果互认记录：根据卫办卫办 医发医发200620063232号文件规定以及苏卫办医号
48、文件规定以及苏卫办医201020109191号文件、号文件、 苏卫医苏卫医200645200645号文件号文件原原江苏省卫生厅关江苏省卫生厅关于下发于下发关于开展关于开展 医疗机构间医学检验检查互认工作医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见的指导意见的通知要求，的通知要求， 各医疗机构各医疗机构按照当地卫生按照当地卫生行政部门确定的互认项目行政部门确定的互认项目，内容包，内容包 括医学检验结果和括医学检验结果和医学影像检查资料。如临床生化、免疫、医学影像检查资料。如临床生化、免疫、 微生物、血微生物、血液和体液等临床检验中结果相对稳定、费用较高液和体液等临床检验中结果相对稳定、费用较高 的项
49、的项目。医学影像检查中根据客观检查结果（胶片、打印图目。医学影像检查中根据客观检查结果（胶片、打印图 像）出具报告的项目。包括普通放射摄片（含像）出具报告的项目。包括普通放射摄片（含CRCR、DRDR）、）、CTCT、 MRIMRI、核医学成像（、核医学成像（PETPET、SPECTSPECT）等。）等。 日常病程录日常病程录 新增内容：关于检验检查互认新增内容：关于检验检查互认 （1818）同级医疗机构检验检查结果互认记录：）同级医疗机构检验检查结果互认记录： 只要患者能提供只要患者能提供同级医疗机构同级医疗机构医学检验和医学影像医学检验和医学影像检查结果报告单其检查部位正确完整、图像清晰的
50、客观检检查结果报告单其检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料，原则上有关医院间应相互认可。查胶片、图像资料，原则上有关医院间应相互认可。认可认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。会诊报告。医学影像检查、电生理检查中需根据检查过程医学影像检查、电生理检查中需根据检查过程中的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密中的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的项目，包括放射造影检查（含切相关的项
