1、腹外疝腹外疝学习目标掌握掌握描述疝、腹股沟斜疝、直疝的概念，描述疝、腹股沟斜疝、直疝的概念，常见腹外疝的主要临床表现常见腹外疝的主要临床表现掌握掌握疝的分类，辨别绞窄性疝、腹股沟疝的分类，辨别绞窄性疝、腹股沟直疝及斜疝的区别、嵌顿性疝和绞窄性直疝及斜疝的区别、嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则；疝的处理原则；熟悉腹股沟疝的发病机制和病理类型，熟悉腹股沟疝的发病机制和病理类型，及腹外疝手术治疗原则；及腹外疝手术治疗原则；了解腹股沟直疝的发病机制。了解腹股沟直疝的发病机制。 何为疝？ 疝和腹外疝的概述 体内任何脏器或组织离开其正常的解体内任何脏器或组织离开其正常的解剖部位，通过先天或后天形成的剖部位，通
2、过先天或后天形成的薄弱薄弱点、缺损或孔隙点、缺损或孔隙进入另一部位，称为进入另一部位，称为疝。疝。 腹外疝是由腹腔内某一脏器或组织连腹外疝是由腹腔内某一脏器或组织连同壁层腹膜同壁层腹膜, ,经腹壁的薄弱点或孔隙向经腹壁的薄弱点或孔隙向体表突出所形成，是最常见的外科疾体表突出所形成，是最常见的外科疾病之一。病之一。第一节：腹外疝概述 腹外疝腹外疝：指腹内脏器或组织离开了原来的部位，通过腹壁的薄弱点或：指腹内脏器或组织离开了原来的部位，通过腹壁的薄弱点或缺损处向体表突出形成包块。是外科常见的疾病之一。缺损处向体表突出形成包块。是外科常见的疾病之一。-常见的腹外疝有常见的腹外疝有腹股沟疝腹股沟疝（斜
3、疝斜疝和直疝）、股疝、脐疝、切口疝等。和直疝）、股疝、脐疝、切口疝等。 腹内疝：腹腔内组织或脏器经腹腔内的空腹内疝：腹腔内组织或脏器经腹腔内的空 隙进入其他部位者。隙进入其他部位者。如网膜孔疝。如网膜孔疝。脐疝脐疝脐旁疝脐旁疝腹股沟斜疝腹股沟斜疝腹股沟直疝腹股沟直疝股疝股疝一、病因一、病因腹壁薄弱或缺损腹壁薄弱或缺损先天性因素：先天结构缺陷及发育异常，如精索先天性因素：先天结构缺陷及发育异常，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管，股动静脉穿过股管，或子宫圆韧带穿过腹股沟管，股动静脉穿过股管，脐血管穿过脐环，及腹白线发育不良。脐血管穿过脐环，及腹白线发育不良。后天性因素：后天性腹壁肌功能丧失或缺损，如
4、后天性因素：后天性腹壁肌功能丧失或缺损，如手术切口愈合不良、外伤、感染、年老或肥胖所手术切口愈合不良、外伤、感染、年老或肥胖所致肌萎缩。致肌萎缩。腹内压增高腹内压增高 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、腹慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、腹 内内肿瘤、妊娠等。肿瘤、妊娠等。是形成腹是形成腹外疝的解外疝的解剖结构。剖结构。是引起或诱是引起或诱发腹外疝形发腹外疝形成的重要因成的重要因素。素。腹外疝的原因腹外疝的原因生理结构上有组织穿出腹壁肌肉层（脐疝、腹股沟斜疝）手术造成腹壁连续性中断（切口疝）先天性腹壁薄弱区域（直疝）发生腹外疝的解剖学因素发生腹外疝的解剖学因素二、病理解剖疝囊疝囊：壁层腹膜
5、经疝环向外突出形成的囊袋装物，分：壁层腹膜经疝环向外突出形成的囊袋装物，分颈、体部分；其中疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是颈、体部分；其中疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在位置。疝环所在位置。疝环疝环：是疝突向体表的门户，又称疝门，是腹壁薄弱：是疝突向体表的门户，又称疝门，是腹壁薄弱区域或缺损所在，临床上通常以疝门部位命名，如腹区域或缺损所在，临床上通常以疝门部位命名，如腹股沟疝、股疝、脐疝。股沟疝、股疝、脐疝。疝内容物疝内容物：进入疝囊的的腹内脏器或组织；以小肠多：进入疝囊的的腹内脏器或组织；以小肠多见，其次为大网膜。见，其次为大网膜。疝外被盖疝外被盖：疝囊以外的各层组织（皮肤、皮下组织、
6、：疝囊以外的各层组织（皮肤、皮下组织、筋膜）。筋膜）。正常腹壁结构及腹外疝腹壁变化正常腹壁结构及腹外疝腹壁变化肌肉及腱膜组织肌肉及腱膜组织皮下脂肪皮下脂肪皮肤皮肤疝环疝环疝外被盖疝外被盖疝内容物疝内容物正常腹壁层次正常腹壁层次腹外疝的组成腹外疝的组成三、疝的组成疝环三、临床类型易复性疝易复性疝(reducible hernia)(reducible hernia)难复性疝难复性疝( (irreducible hernia)irreducible hernia)嵌顿性疝嵌顿性疝(incarcerated hernia)(incarcerated hernia)绞窄性疝绞窄性疝(strangula
7、ted hernia)(strangulated hernia) 特殊类型的腹外疝特殊类型的腹外疝 肠管壁疝(Richter(Richter疝疝) )、Meckel憩室疝(Littre(Littre疝疝) )易复性疝（最常见）疝内容物很容易回纳入腹腔的疝。疝内容物很容易回纳入腹腔的疝。特点：疝内容物在病人站立、行走、特点：疝内容物在病人站立、行走、劳动或腹内压增高时进入疝囊，平卧、劳动或腹内压增高时进入疝囊，平卧、休息或用手轻推即可回纳入腹腔。休息或用手轻推即可回纳入腹腔。最常见，俗称最常见，俗称“疝气疝气”。难复性疝疝内容物不能或不能完全被回纳入腹疝内容物不能或不能完全被回纳入腹腔内，但并不
8、引起严重症状者。腔内，但并不引起严重症状者。 特点：无论病人是腹内压增高情况下，特点：无论病人是腹内压增高情况下，还是平躺、用手回纳疝块，疝均不消还是平躺、用手回纳疝块，疝均不消失。失。原因：常因疝内容物反复疝出、表面原因：常因疝内容物反复疝出、表面受摩擦而与疝囊发生粘连所致、受摩擦而与疝囊发生粘连所致、滑动滑动性疝性疝。 滑动性疝：病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将疝囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝区后腹膜与腹壁结合得极为松弛，更易被推移，以至盲肠、阑尾、乙状结肠、或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，故称之滑动性疝。 易复性疝和难复性疝一样，其内容物并无血运障碍，故无
9、严重的临床症状。仅仅表现为腹壁包块或疼痛的症状。嵌顿性疝 在疝环比较小或腹内压突然增高时，较多的疝内容物强行通过狭窄在疝环比较小或腹内压突然增高时，较多的疝内容物强行通过狭窄的疝环进入疝囊，随后疝环弹性回缩，疝内容物被卡住而不能回纳的疝环进入疝囊，随后疝环弹性回缩，疝内容物被卡住而不能回纳腹腔者。腹腔者。 疝发生嵌顿后，如内容物为肠管，肠壁及其系膜可见疝环处受压，疝发生嵌顿后，如内容物为肠管，肠壁及其系膜可见疝环处受压，静脉回流受阻，导致肠壁淤血、水肿，囊内可有黄色渗出液积聚，静脉回流受阻，导致肠壁淤血、水肿，囊内可有黄色渗出液积聚，使肠管受压更加严重，难以回纳，此时肠系膜动脉搏动可扪及，嵌使
10、肠管受压更加严重，难以回纳，此时肠系膜动脉搏动可扪及，嵌顿若能解除，病变肠管可恢复正常。顿若能解除，病变肠管可恢复正常。嵌顿疝嵌顿疝绞窄性疝嵌顿性疝如果嵌顿不能及时解除，肠嵌顿性疝如果嵌顿不能及时解除，肠管及其系膜受压不断加重使动脉血流管及其系膜受压不断加重使动脉血流减少，最后导致减少，最后导致动脉血流完全阻断动脉血流完全阻断，即为绞窄性疝。即为绞窄性疝。（肠管血运障碍）（肠管血运障碍）绞窄性疝是嵌顿性疝的进一步发展，绞窄性疝是嵌顿性疝的进一步发展，可因缺血发生坏死甚至并发感染性渗可因缺血发生坏死甚至并发感染性渗液流入腹腔出现腹膜炎；严重者可发液流入腹腔出现腹膜炎；严重者可发生感染性休克。生感
11、染性休克。 嵌顿性疝和绞窄性疝是一个病理过程的两个阶段。 急性机械性肠梗阻 感染性休克 肠瘘四、临床表现 疝块和疼痛疝块和疼痛-疝块是腹腔或盆腔内容物经疝环向体表突出形成的肿块，嵌顿性疝可疝块是腹腔或盆腔内容物经疝环向体表突出形成的肿块，嵌顿性疝可有疼痛和触痛。有疼痛和触痛。 疝环扩大和咳嗽冲击感疝环扩大和咳嗽冲击感 其他症状其他症状-根据内容物不同可有不同的临床表现，如肠管嵌顿或绞窄根据内容物不同可有不同的临床表现，如肠管嵌顿或绞窄呕吐、腹呕吐、腹胀、停止排便排气等肠梗阻症状胀、停止排便排气等肠梗阻症状五、治疗原则 易复性疝：择期手术治疗，1y内患儿及年老体弱者不宜手术，可用疝带保守治疗。
12、难复性疝：尽早手术。 嵌顿性疝：紧急手术。 绞窄性疝：必须紧急手术。-非手术治疗：局部压迫、手法复位、随诊-手术治疗：疝囊高位结扎术、疝修补术第二节：常见腹外疝腹股腹股沟沟疝疝（inguinal herniainguinal hernia）股疝（股疝（femoral herniafemoral hernia）脐脐疝（疝（umbilical hernia)umbilical hernia)切口疝切口疝(incisinal hernia)(incisinal hernia) 腹股沟疝定义：是指腹腔内脏通过腹股沟区的定义：是指腹腔内脏通过腹股沟区的缺损向体表突出者，占腹外疝的缺损向体表突出者，占腹外
13、疝的90%90%。分类：分类： 腹股沟管斜疝腹股沟管斜疝（多见）（多见） 腹股沟直疝腹股沟直疝 腹股沟疝左腹股沟区解剖左腹股沟区解剖直疝三角：腹壁下动脉、腹股沟韧带、直疝三角：腹壁下动脉、腹股沟韧带、腹直肌外侧缘形成的三角腹直肌外侧缘形成的三角上壁腹内斜肌、腹上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘横肌的弓状下缘 下壁腹股沟韧下壁腹股沟韧带和腔隙韧带带和腔隙韧带后壁腹横筋后壁腹横筋膜和腹膜膜和腹膜外口外口内口内口 腹股沟斜疝 腹股沟斜疝腹股沟斜疝：指腹腔内脏器或组织经腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环指腹腔内脏器或组织经腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前经过腹股沟管，穿出腹股沟浅环（内
14、环）突出，向内、向下、向前经过腹股沟管，穿出腹股沟浅环（外环）向体表突出者进入阴囊。（外环）向体表突出者进入阴囊。 -小儿和青壮年发病率高小儿和青壮年发病率高 -约占腹股沟疝的约占腹股沟疝的90 -男：女男：女=15：1 -右侧多见于左侧右侧多见于左侧 腹股沟直疝：腹股沟直疝：指腹内脏器通过指腹内脏器通过直疝三角直疝三角突出而形成的疝。突出而形成的疝。 多发生于老年人，男性多见。多发生于老年人，男性多见。（一）病因 腹壁强度降低+腹压增高 腹股沟斜疝腹股沟斜疝 先天性原因：先天解剖异常，右侧多见。先天性原因：先天解剖异常，右侧多见。 后天性原因：腹股沟区解剖缺损、腹壁肌或筋膜发育不全有关。后天
15、性原因：腹股沟区解剖缺损、腹壁肌或筋膜发育不全有关。 腹股沟直疝腹股沟直疝 直疝三角处缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比别处薄弱，故容易直疝三角处缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比别处薄弱，故容易发生疝。老年人由于肌组织更加薄弱，双侧多见。发生疝。老年人由于肌组织更加薄弱，双侧多见。（二）、临床表现 腹股沟区出现一可复性肿块 肿块呈带蒂柄的梨形 扩大的外环 咳嗽有冲击感 内环压迫试验腹股沟斜疝腹股沟斜疝（二）临床表现 腹股沟斜疝：主要临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。主要临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。 易复性疝易复性疝 难复性疝难复性疝 嵌顿性疝嵌顿性疝 绞窄性疝绞窄性疝除腹股沟区有肿块和
16、偶有压痛外，并无其他症状。疝块不能完全回纳，同时伴胀痛。多发生在强体力劳动或用力排便等腹内压骤升时，表现为疝块突然增大伴有明显疼痛。临床表现多为严重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛会因为疝内压力骤然降低有所缓解。（二）临床表现腹股沟直疝 腹股沟区可复性肿块。 位于耻骨结节外上方呈半球形。 当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失 肿块不进入阴囊，极少嵌顿。 咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。 内环压迫试验，仍有疝块出现请比较斜疝和直疝的区别？斜疝和直疝的区别 （三）、辅助检查（三）、辅助检查透光试验透光试验X线检查线检查阳性（鞘膜积液）阳性（鞘膜积液）阴性（疝块）阴性（疝块）透光试验鉴别诊断 患侧阴囊睾丸缺如 体
17、检时注意细致检查腹股沟区（四）、处理原则（四）、处理原则 手术治疗和非手术治疗 一般均应尽早手术治疗。 非手术治疗疝带v 1岁以下的婴儿v 年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者v 部分嵌顿性疝病人估计肠袢尚未绞窄坏死者（四）治疗（四）治疗v 疝囊高位结扎（小儿、儿童、绞窄性疝或局部感染者+加强修补腹股沟管管壁）v 疝修补术 前壁修补前壁修补FergusonFerguson法法 后壁修补后壁修补BassiniBassini法，法，HalstedHalsted法、法、McVayMcVay法法v 传统无张力修补及腹腔镜修补术（四）治疗（四）治疗传统疝修补术传统疝修补术无张力疝修补术无张力疝修补术经
18、腹腔镜疝修补术经腹腔镜疝修补术手术治疗手术治疗疝囊高位结扎术疝囊高位结扎术疝修补术疝修补术加强加强腹股腹股沟前沟前壁壁加强加强腹股腹股沟后沟后壁壁 （四）、治疗（四）、治疗1887年年 Bassini手术手术腹股沟疝治疗的里程碑腹股沟疝治疗的里程碑股疝v 上口为股环v 下口为卵园窝v 前缘为腹股沟韧带v 后缘为耻骨疏韧带v 内缘为腔隙韧带v 外缘为股静脉。v 股疝最易嵌顿。股疝v 腹股沟韧带下方，卵园窝处可复性肿块v 容易嵌顿，嵌顿物为肠管时引起肠梗阻。 股疝的鉴别诊断股疝v McVay修补法v 直接缝合 脐疝脐疝 定义：指腹腔内脏器或组织自脐环突出者。以婴幼儿多见。定义：指腹腔内脏器或组织自
19、脐环突出者。以婴幼儿多见。 婴幼儿婴幼儿脐部球形肿块，易还纳，很少嵌顿。脐部球形肿块，易还纳，很少嵌顿。2 2岁之前多采用非手岁之前多采用非手术治疗，满术治疗，满2 2岁，脐环直径大于岁，脐环直径大于1.5cm1.5cm，则手术治疗。，则手术治疗。 成人成人疝内容物和疝囊容易发生粘连，不易完全还纳，易发生嵌顿，疝内容物和疝囊容易发生粘连，不易完全还纳，易发生嵌顿，手术治疗。手术治疗。 切口疝切口疝 定义：指腹腔内脏器自腹壁手术切口瘢痕处突出者。以腹直肌切口最定义：指腹腔内脏器自腹壁手术切口瘢痕处突出者。以腹直肌切口最多见。多见。 疝内容物以小肠、大网膜多见，疝块较大者有腹胀、消化不良、牵拉疝内
20、容物以小肠、大网膜多见，疝块较大者有腹胀、消化不良、牵拉等症状。因为疝环较大，很少发生嵌顿。等症状。因为疝环较大，很少发生嵌顿。总结 腹外疝以腹股沟疝多见，临床表现主要为发现腹股沟区可复性包块；练习题练习题1.某男，17岁，右侧腹股沟斜疝，嵌顿8小时就诊，检查，右下腹包块，有明显压痛，腹肌有明显肌紧张，反跳痛,此时最适宜的处理是A.选用非手术疗法，佩带疝带 B.择期手术治疗 C.试行手法还纳 D.不可还纳，应紧急手术 E.以上处理都不对2.关于腹股沟直疝，下列哪一项是错误的 A.多见于老人 B.疝块由直疝三角突出，不进入阴囊C.疝块呈半球形，基底较宽D.回纳疝块后压迫内环，疝块仍可出现 E.疝囊颈位于腹壁下动脉的外侧练习题练习题3.绞窄性疝与嵌顿疝的主要区别在A疝块大小 B疝内容物能否回纳 C有无肠梗阻表现D疝块有无压痛 E疝内容物有无血运障碍练习题练习题4.腹外疝最重要的发病原因A慢性咳嗽 B长期便秘 C排尿困难 D腹壁有薄弱点或腹壁缺损 E经常从事导致腹内压增高的工作练习题练习题5.多见于老年男性的腹外疝是A 腹股沟斜疝 B股疝 C 腹股沟直疝 D 脐疝 E 切口疝6.下列哪一项不是腹股沟斜疝的特点A疝经过腹股沟管突出 B可进入阴囊或大阴唇C咳嗽可有冲击感 D疝环在腹壁下动脉的内侧E还纳后压迫内环，可阻止疝突出 !
