1、术后认知功能障术后认知功能障碍碍 王清佑，男，77岁，体重85kg，身高1.58m ,术前诊断：腰椎管狭窄症，拟经后路行L3-4,L4-5.L5-S1开窗减压髓核摘除术， 既往史 ： 有高血压，冠心病，糖尿病，腔隙性脑梗塞史，6年前因窦缓安置心脏起搏器，1年前更换1次，目前无明显喘累，血糖血压控制可，无外伤手术史，无过敏史 实验室检查:血常规：Hb123g/l 肝功 肾功 电解质正常，胸片：主动脉型心影，肺功能中度减退，心电图：1。房室传导阻滞，室早，DDD房室顺序起搏, 血气分析:PO265mmhg，SPO293%，心脏彩超，EF64% 入室后, 血压134/75mmhg,脉率74次/分,呼
2、吸18次/分 ,脉搏血氧饱和度94%， 行静脉穿刺后，开始全麻诱导，长托宁0.5mg地塞米松10mg, 眯唑安定3mg ,芬太尼0.2 mg,异丙酚50 mg依托咪酯 12 mg, 顺阿曲库铵15mg, 行气管插管，插管顺利，加固ID7.0mm，然后以潮气量5-8ml/h,呼吸频率14次/分，吸呼比1:2行机械通气，呼吸末co2监测,同时用异丙酚5-8ml/h，瑞芬太尼0.05ug/kg/min泵注，七氟醚吸入1%, 间断推注顺阿曲库铵维持。 行右桡动脉穿刺有创血压监测手术历时4小时, 血压维持在80-120/50-80mmhg, 心率60-70次/分，指血糖8.9，两次血气分析基本正常，术中
3、失血500ml，输血400ml ，长源雪安1500 ml，平衡液1500 ml ，NS100ml 总量3500ml，尿量400ml。 麻醉用药量异丙酚630mg顺阿曲库胺33mg七氟醚40ml瑞芬太尼0.9mg芬太尼0.35mg 手术结束后即停麻醉药,呼吸肌力意识恢复拔气管导管，生命体征平稳，置电子泵送ICU，术后1天回病房，术后4天，出现幻听幻视，请神内科会诊无异常，请我科会诊考虑术后认知功能障碍，用咪唑安定，异丙酚处理1天后好转 李耀芳，女，78岁，体重55kg，身高1.50m ,术前诊断：肛管直肠癌，拟乙状结肠造瘘术， 既往史 ： 无明显心肺疾病史，无外伤手术史，无过敏史 实验室检查:血
4、常规 肝功 肾功 电解质正常，胸片心电图正常 入室, 血压150/80mmhg,脉率70次/分,呼吸18次/分 ,脉搏血氧饱和度94%， 行深静脉穿刺后，开始全麻诱导，长托宁0.5mg地塞米松10mg, 眯唑安定2mg ,芬太尼0.2 mg,异丙酚50 mg依托咪酯 120mg, 顺阿曲库铵9mg, 行气管插管，插管顺利，加固ID7.0mm，然后以潮气量5-8ml/h,呼吸频率14次/分，吸呼比1:2行机械通气，呼吸末co2监测,同时用异丙酚5-8ml/h，瑞芬太尼0.05ug/kg/min泵注，七氟醚吸入1%, 推注顺阿曲库铵1mg维持。手术历时1小时, 血压维持在80-120/50-80m
5、mhg, 心率60-70次/分，长源雪安500 ml，平衡液500 ml ，NS100ml 总量1100ml，尿量200ml。 麻醉用药量异丙酚200mg顺阿曲库胺8mg七氟醚30ml瑞芬太尼0.3mg手术结束时肌注氟哌利多2mg即停麻醉药,呼吸肌力意识恢复，氟马西尼0.5mg，新斯的明0.5mg拔气管导管，生命体征平稳，置电子泵回病房，术后3天，出现乱动，请我科会诊考虑术后认知功能障碍，用咪唑安定，异丙酚处理1天后好转 周云富，男，81岁，体重45kg，身高1.70m ,术前诊断：腹部包块，拟剖腹探查，包块切除术， 既往史 ： 无特殊，无外伤手术史，无过敏史 实验室检查:血常规，肝功 肾功
6、电解质正常，胸片：心电图：少量房早，短阵房速 10：00am入室, 血压110/60mmhg,脉率60次/分,呼吸18次/分 ,脉搏血氧饱和度98%， 行深静脉穿刺后，开始全麻诱导，长托宁1mg地塞米松10mg, 眯唑安定2mg ,芬太尼0.2 mg,异丙酚30 mg依托咪酯 10mg, 顺阿曲库铵10mg, 行气管插管，插管顺利，加固ID7.0mm，然后以潮气量5-8ml/h,呼吸频率14次/分，吸呼比1:2行机械通气，呼吸末co2监测,同时用异丙酚5-8ml/h，瑞芬太尼0.05ug/kg/min泵注，七氟醚吸入1%, 推注顺阿曲库铵2mg维持。 手术历时1小时, 血压维持在80-120/
7、50-80mmhg, 心率60-70次/分，长源雪安500 ml，平衡液1000 ml ， 总量1500ml，尿量200ml。 麻醉用药量异丙酚330mg顺阿曲库胺22mg七氟醚20ml瑞芬太尼0.7mg芬太尼0.35手术结束时即停麻醉药,呼吸肌力意识恢复氟马西尼0.5mg，拔气管导管，生命体征平稳，置电子泵回病房，术后2天，出现乱动，请我科会诊考虑术后认知功能障碍，用咪唑安定，异丙酚处理后出现短阵房速用西地兰后好转，转ICU定义 影响因素 诊断 治疗预防 术后认知功能障碍就是麻醉手术后的认知功能，独立能力和技巧改变的中枢神经系统功能障碍，临床表现为精神错乱、焦虑、性格改变、学习记忆能力下降等
8、 也有人把它归类于术后精神功能障碍，定义于无精神异常的病人受围术期各种因素的影响，出现术后大脑功能活动紊乱，导致认识、行为和意志等精神活动不同程度的障碍。 认知功能障碍有其明确的诊断标准，术后认知功能发生变化但是变化没有达到认知功能障碍诊断标准的病例就不能包含在术后认知功能障碍的定义范畴，却可以归类于为术后精神功能障碍的范畴 对POCD的发病机制至今还不清楚 目前认为，术后认知功能障碍是在老年病人中枢神经系统退化的基础上，由于手术和麻醉诱发，多种因素联合作用所致的神经功能减退。 术前因素术前因素 术前有一定程度认知功能受损术前有一定程度认知功能受损的老年人麻醉术后更易出现POCD。 有心肌梗死
9、和脑卒中史心肌梗死和脑卒中史的老年病人POCD发生率显著增加。 术前应用地西泮、咪达唑仑地西泮、咪达唑仑等可影响记忆量表(韦氏)的测量结果。 抗胆碱能药抗胆碱能药物如阿托品阿托品可使数字回忆能力明显降低，出现明显的短时失忆。并且随着年龄的增长，病人对抗胆碱能药物的敏感性也增加，这可能造成老年人的认知功能更易受术前药物的影响。 一项对老年患者实施全膝关节置换手术的研究显示，POCD与全麻或局部麻醉无关与全麻或局部麻醉无关。 Rasmassen等对440名年龄大于60岁行非心脏手术的老年患者进行研究表明，全麻与局麻患者术后全麻与局麻患者术后3个个月月POCD的发生率无统计学差异。的发生率无统计学差
10、异。 另一项研究比较硬膜外麻醉与全麻硬膜外麻醉与全麻对老年患者术后POCD发生的情况，无论是近期(1周)还是远期(6个月)均无显著差异。 全身麻醉药物包括静脉麻醉药物与吸入麻醉药物静脉麻醉药物与吸入麻醉药物对认知功能的影响是肯定的。 其机制机制可能与作用于中枢神经递质和受体系统，促使部分神经细胞凋亡；改变神经细胞蛋白质表达；以及对已存在和新形成空间记忆功能的长期损坏作用有关。 咪唑安定与异氟醚联合使用咪唑安定与异氟醚联合使用会造成大鼠大脑部分区域神经细胞的凋亡，从而影响成年后的学习记忆、认知功能。 实验表明丙泊酚与氯胺酮丙泊酚与氯胺酮均对学习记忆功能产生影响。 七氟醚和地氟醚七氟醚和地氟醚对学
11、习记忆功能的影响渐被重视，蛋白质组分析发现短期使用地氟醚能够较长时间的改变大鼠脑细胞内部分蛋白质表达。 Silbert等在小剂量芬太尼小剂量芬太尼(10g/kg)与大剂量芬大剂量芬太尼太尼(50g/kg)对术后认知功能影响的研究中发现，术后1周，3个月，12个月两组间神经功能检测结果的均值无差别。因此，麻醉镇痛药麻醉镇痛药是否与POCD有关，需待进一步研究 手术对POCD有显著影响。 有对照研究发现手术大小、手术类型手术大小、手术类型均与POCD有关。 心血管手术后POCD的发生率仅次于神经外科手术，关于POCD发生率的临床报道并不一致。 近来国外资料显示，老年病人POCD发生率: 主动脉瘤手
12、术病人为46 心内直视手术为777 肝、肺移植术为50 骨科大手术可达1341 上腹部手术为717 非心脏手术的患者，有25在术后术后1周周后出现POCD，10出现在术后术后3个月个月。多见于全身麻醉的患者，尤其是体外循环直视下行心脏手术患者颇为常见，发生率高达83。 POCD曾被认为是心脏手术特有的一种并发症，但近年来临床研究发现，其在非心脏手术的老年患者中发生率也较高。POCD可发生在术后的数天至数周。 术中低血压与脑血栓/脑低灌注均可使脑组织供血不足，脑细胞发生缺血缺氧性损害. 低温、低氧血症、PH改变、儿茶酚胺、高血糖、体外循环时随着时间的延长，血液的有形成分破坏增加，灌注中的微凝物质
13、在数量和大小上进行性增加，灌注中空气和颗粒栓塞的可能性增加。 研究证实，体外循环手术体外循环手术尤其是冠状动脉搭桥，POCD的发生率比其它手术高许多倍。一项对冠脉搭桥停跳和不停跳手术的对比研究显示，不停跳组患者在术后第3个月的认知功能要明显好于停跳组，然而在第12个月，两组患者无明显区别。 越来越多的资料显示，常温不停跳心脏手术、搏动性体外循环手术，越来越多的资料显示，常温不停跳心脏手术、搏动性体外循环手术，以及降低复温速率，以及降低复温速率，POCD发生率显著降低发生率显著降低。骨科大手术骨科大手术POCD发生率也相当高，可能与脂肪栓塞有关。 有研究显示，酸血症引起的血管扩张可增加脑血管微血
14、栓形成的机会，与术后POCD的发生密切相关。另有研究表明，行颈内动脉剥脱术的老年患者，术后有80患者的认知功能明显下降，这主要与手术期间脑血流量明显降低有关。 术后疼痛也是POCD的危险因素。 一项对24名6184岁行腰椎麻醉手术的病例调查结果显示，术后第1天的疼痛程度影响某些神经心理测试结果。 但迄今有关术后镇痛(PCA)对POCD影响的研究很少。理论上，由于硬膜外镇痛药物直接作用于神经根周围，与静脉镇痛相比，达到相同的镇痛效果所需药物剂量及浓度较小，由此导致的并发症也较少，但两种麻醉术后认知功能降低的程度相似 许多研究证实，随着年龄的增加POCD的发生率显著增加,尤其在年龄大于70岁的老年
15、人。 年龄大于65岁老年病人POCD发生率是年轻人的210倍。 年龄大于75岁老年病人POCD发生率比年龄在6575岁的病人高3倍。 老年人中枢神经系统功能及血流动力学调控能力下降。 老年人肾脏清除药物的能力下降，肝脏的解毒能力减弱，身体的脂肪组织所占体重的比例也随年龄增加而逐渐增加，从而增加脂溶性药物的分布容积和消除半衰期，延长药物的作用时间。 所有这些生理学变化，加上外科手术本身的创伤和身心的疲劳都会导致老年人POCD的发生 Lelis等研究显示载脂蛋白载脂蛋白E(ApoE4)与老年性痴呆有密切的关系。一些学者认为ApoE4与POCD显著相关，可作为强有力的预警指标。流行病学调查显示携带A
16、poE4基因的健康老年人更容易发生增龄性认知下降。而有研究表明ApoE4基因与冠状动脉旁路移植手术病人发生POCD无直接关系。另外，胆囊收缩素胆囊收缩素(CCK)基因突变与术后精神状态的改变也有关系。 创伤、营养缺乏(如B族维生素)、焦虑或/和抑郁、受教育程度较低、二次手术、术后感染和呼吸系统并发症等，也是POCD的可能诱因。 目前被广泛应用的术中麻醉深度的监测是脑电双频指数（）。 脑电双频指数为时，为脑电等电位，为完全清醒状态。 有研究表明当BIS的平均值在54+9之间时，脑的平均代谢率下降46%；当BIS的平均值在37+6之间时，脑的平均代谢率下降60%。由此，就引出了BIS的高低是否会影
17、响术后认知功能的恢复这个疑问。 Ehab Farag 等人对74名年龄超过50岁的择期手术（如子宫切除或其他下腹部手术）患者的研究发现，深麻醉，BIS平均值在36-43之间较平均值之间，术后4-6周认知功能的恢复较好，尤其是在信息处理能力这方面。 POCD的诊断标准包括以下几条： 学习和记忆功能明显减退； 执行功能紊乱(计划、组织、协调、总结等)； 注意力下降和反应迟钝； 语言功能下降。 目前尚无专门用于POCD的神经心理学测试神经心理学测试，这也是POCD发生率报道不一的主要原因之一。通常需要通过神经心理学测试，评估脑功能的各个方面，如解决问题的能力、信息加工的速度、灵活性和记忆力等。 最多
18、用的测试是韦氏记忆量表和简易精神状态量表(MMSE),也有作者选用瑞文测验、明尼苏达多项人格调查表(MMPI)、津医精神运动量表(JPB)等。 此外，利用结构和功能性的神经影像学对认知功能障碍患者进行纵向研究也日益受到重视，正电子发射计算机断层扫描（PET）已发现双侧颞叶对称性血流或代谢的改变与早期老年痴呆患者认知损害的模式相关。 利用PET测定脑葡萄糖代谢脑葡萄糖代谢和进行过认知功能检查的20名轻度认知功能障碍患者追踪观察，结果表明9名患者在发病前已经出现左侧颞叶和顶叶的葡萄糖代谢降低。Chernov等对65名全身麻醉下冠脉搭桥术患者应用PET检查，结果显示脑血流动力学改变脑血流动力学改变参
19、与了术后认知功能改变。 神经影像学检查神经影像学检查尤其是核磁共振技术是鉴别认知功能改变的客观手段之一，但是目前神经影像学检查技术应用于麻醉手术后认知功能改变研究报道不多，神经影像学检查技术到底能不能对麻醉手术后认知功能改变进行预测和诊断，还需要进一步的研究来探讨其可行性。 国内应用诊断术后认知功能障碍的方法是简易精神状态量表简易精神状态量表（MMSE），国内一些研究将MMSE值下降超过2诊断为术后认知功能障碍。但是MMSE是临床上用来进行筛选痴呆的实验，只能起筛选作用，且干扰因素较多，检测结果受文化程度，年龄的影响较大。它最好被用用于排出术前已经存在认知功能障碍的研究对象。目前国内对POCD
20、的研究中广泛使用的一种诊断方法是“1SD标准”法。具体的计算方法和诊断标准是：分别计算实验组所有患者各项神经精神测验项目的术前测验值得标准差。每位患者以本人的术前测验值作为对照，术后测验值与其相比降低大于或等于1个标准差的，判断患者存在单项测验术后认知功能减退。一名患者术后有2个或2个以上的测验项目出现功能减退，认为该患者发生了术后认知功能障碍。 下面介绍一下近年来由ISPOD推荐的“Z计分”综合评分法。具体计算方法是：分别计算所有患者每项测试的术后测验值与术前值得差，以此差值除以正常人群该项测验参考之的标准差，即得到该患者每项测验的“Z计分”。将每位患者的所有测验项目的“Z计分”相加，以此总
21、和除以正常人群这些测验项目“Z计分”总和的标准差，即得到测试组患者所有测验项目的组合“Z计分”。术后认知功能障碍的诊断标准为：一位患者术后有2个或2个以上的单项测验的“Z计分”大于或等于2，或者所有测验项目的组合“Z计分”大于或等于2，认为该患者发生了术后认知功能障碍。 两种方法相比较：“1SD标准”反映的是某个人群中个体间的变异性，不同的研究得出的术前测试结果的标准差可能不同，致使不同研究间比较起来十分困难。“Z计分”的优势是，他提供了一种测量与参考之相比的偏移大小的方法，数字前的“+”或“-”号科表示偏移的方向，避免了“封顶效应”的影响。 应密切注意术前、术中和术后三个环节。 术前术前准备
22、应做到： 纠正病人术前存在的生理紊乱，使病人各器官功能保持最佳状态； 对病人进行心理安慰，消除病人术前焦虑； 选择适宜的手术方式，如在条件允许下，对有些心脏手术可采用常温心脏不停跳或搏动性体外循环； 选择适宜的麻醉药和麻醉方式，选择对中枢神经系统影响小的药，尽量消除应激反应。术前对老年人进行简单的神经心理测试有助于识别高危病人，从而通过加强围手术期管理等措施避免或减少POCD的发生。 术中术中维持适宜的麻醉深度、保持循环的稳定和充足的氧供、防止通气过度致PaCO2过低。 对于体外循环心脏手术，应做到：转流期间要保证足够的灌流量和灌注压，灌注压维持在80100mmHg;pH维持在7.357.45
23、；PaCO2维持在3545mmHg；避免血糖过高；药物保护，如用抑肽酶；低温不能低于35，复温速度不宜过快、温度不宜过高；体外转流时间不宜过长。 术后术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸衰竭、纠正酸碱平衡紊乱、补充多种维生素、防治术后感染或其它并发症、术后心理安慰等，确保围手术期平稳可减少POCD的发生率。 一般性治疗 包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。 药物治疗 主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人，但是关于认知功能障碍的治疗药物目前还不能确定其疗效和安全性，原因在于既往的研究重点都放在痴呆上，因此，所开发的药物都是治疗痴呆的。直到上个世纪90年代之后，认知功能障碍才提到日程上来，所以药物的开发正方兴未艾，而且也还没有肯定的结论。常用药有氟哌啶醇、安定类药物及氯丙嗪、麦角碱类、钙拮抗剂、银杏叶制剂、吡咯脘类、脑蛋白水解物、胆碱酯酶抑制剂等 心理治疗 主要针对抑郁型病人，积极地与患者交流并安慰患者。 趋势：保障安全前提下缩短患者的住院时间、减少外科创伤并利于功能康复 挑战：如何处理老年人围术期合并症以及如何降低发生认知障碍的风险 措施：应尽快从动物实验及临床两个层面系统研究麻醉对CNS的代谢，凋亡，突触功能，相关基因表达及学习记忆的影响
