1、 gestational gestational trophoblastictrophoblastic disease disease一六九一六九医院妇产科医院妇产科刘伏香刘伏香妊娠滋养细胞疾病（妊娠滋养细胞疾病（GTDGTD）是一组来源于胎盘绒毛滋养）是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病细胞的疾病包括包括这几种疾病之间有一定联系，良性葡萄胎可能延续发展，这几种疾病之间有一定联系，良性葡萄胎可能延续发展，经侵蚀性葡萄胎至绒癌。绒癌也可直接发生于葡萄胎、经侵蚀性葡萄胎至绒癌。绒癌也可直接发生于葡萄胎、足月妊娠、流产或宫外孕后足月妊娠、流产或宫外孕后除葡萄胎以外的全部病变除葡萄胎以外的全部病变是指妊
2、娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间相连成串，肿，形成大小不一的水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名形如葡萄得名又称水泡状胎块又称水泡状胎块分为完全性和部分性两类分为完全性和部分性两类 完全性发生率较高完全性发生率较高确切原因不明确切原因不明，流行病学调查表明：，流行病学调查表明：有明显地域差异，亚洲、拉丁美洲国家发生率高有明显地域差异，亚洲、拉丁美洲国家发生率高营养、社会经济因素：营养、社会经济因素：VitAVitA、前体胡萝卜素、低动物脂、前体胡萝卜素、低动物脂肪缺乏肪缺乏母年龄母年龄3535岁、岁、20100 000U/L10
3、0 000U/L子宫体积明显大于相应孕周子宫体积明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径卵巢黄素化囊肿直径6cm6cm年龄年龄4040岁岁再次葡萄胎再次葡萄胎葡萄胎排空后葡萄胎排空后HCGHCG的消退规律的消退规律对预测其自然转归对预测其自然转归非常重要非常重要葡萄胎排空后，葡萄胎排空后，HCGHCG稳定下降稳定下降首次降至正常的平均时间约为首次降至正常的平均时间约为9 9周周，最长不超过，最长不超过1414周周葡萄胎完全排空后葡萄胎完全排空后3 3个月个月，HCGHCG持续阳性称为持续阳性称为持持续性葡萄胎续性葡萄胎。（持续性滋养细胞疾病或持续性滋。（持续性滋养细胞疾病或持续性滋养细胞肿瘤）养细胞
4、肿瘤）部分性葡萄胎发展为持续性滋养细胞疾病约为部分性葡萄胎发展为持续性滋养细胞疾病约为4%4%，一般不发生转移一般不发生转移葡萄胎排空后葡萄胎排空后9 9周以上周以上人流人流- -3030天天自然流产自然流产- -1919天天足月妊娠足月妊娠- - 1414天天异位妊娠异位妊娠- -1010天天上述临床表现基本可以诊断上述临床表现基本可以诊断，可辅助下列可辅助下列：HCGHCG：最重要。最重要。 滋养细胞异常增生产生大量的滋养细胞异常增生产生大量的HCGHCG，异常增高，异常增高8-108-10周后继续升高周后继续升高，但也有个别，但也有个别HCGHCG增高不明显增高不明显B B型超声：型超声
5、：特征性改变：特征性改变： 无妊娠囊及胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短无妊娠囊及胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声条状回声落雪状落雪状。水泡大无回声。水泡大无回声蜂窝状蜂窝状 黄素囊肿黄素囊肿车轮状无回声囊肿车轮状无回声囊肿多普勒胎心检测：多普勒胎心检测：仅能听到子宫血流杂音，无胎心音仅能听到子宫血流杂音，无胎心音 DNA DNA倍体分析：倍体分析：完全性葡萄胎为二倍体，部完全性葡萄胎为二倍体，部 分性葡萄胎为三倍体分性葡萄胎为三倍体 母源表达印迹基因（母源表达印迹基因（P57P57KIP2KIP2）检测：）检测：完全完全性葡萄胎无母源染色体，部分性葡萄胎拥有性葡萄胎无母源染色体
6、，部分性葡萄胎拥有双亲染色体双亲染色体 其它检查：其它检查：流产：流产： 双胎妊娠：双胎妊娠： 羊水过多：羊水过多：清除宫腔内容物清除宫腔内容物：确诊后立即清宫。采用吸刮确诊后立即清宫。采用吸刮术，迅速排空宫腔。刮出物送检。一般吸刮术，迅速排空宫腔。刮出物送检。一般吸刮2 2次，次，间隔间隔1 1周周子宫全切术子宫全切术：年龄年龄4040岁。不能防止转移的发生岁。不能防止转移的发生黄素化囊肿的处理黄素化囊肿的处理：可自行消退，观察。扭转可自行消退，观察。扭转严重严重- -手术。穿刺（手术。穿刺（B B超、超、LCLC）预防性化疗预防性化疗：应用指征：应用指征：v葡萄胎排出前葡萄胎排出前v 年龄
7、年龄4040岁岁v葡萄胎清除后，葡萄胎清除后，呈平台状，呈平台状， 不呈进行性下降不呈进行性下降v子宫明显大于停经月份子宫明显大于停经月份v黄素化囊肿直径黄素化囊肿直径6cm6cmv第二次刮宫仍有第二次刮宫仍有v无条件随访无条件随访定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤：定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤：下降时间下降时间异常阴道流血异常阴道流血（CDFICDFI）：）：子宫转移灶子宫转移灶咳嗽、咯血、头痛等转移灶症状咳嗽、咯血、头痛等转移灶症状胸片、头颅胸片、头颅CTCT等相关检查等相关检查一次一次/ /周周 3 3次阴性次阴性一次一次/ /月月 6 6月月1 1次次/2/2
8、月月 6 6月月快速下降，阴性快速下降，阴性后可妊娠后可妊娠指葡萄胎组织侵入子宫肌层引指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发宫外转移者起组织破坏，或并发宫外转移者 大体观大体观 ： 同葡萄胎，同葡萄胎， 肌壁内大小不等、深浅不一肌壁内大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内可有原发灶，也可以没有原发灶，的水泡状组织，宫腔内可有原发灶，也可以没有原发灶，病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节，侵病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节，侵蚀较深时可穿透浆膜层和阔韧带蚀较深时可穿透浆膜层和阔韧带 镜检：其水泡状组织和葡萄胎类似，镜检：其水泡状组织和葡萄胎类似，滋养细胞增生及分化不良，
9、程度不等，绒毛结构也可退滋养细胞增生及分化不良，程度不等，绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影化，仅见绒毛阴影是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤胞肿瘤绒癌多发于育龄，恶性程度较高，转移早绒癌多发于育龄，恶性程度较高，转移早60%60%继发于葡萄胎，继发于葡萄胎，30%30%继发于流产，继发于流产，7.5%7.5%继发于妊娠，继发于妊娠，2.5%-2.5%-异位妊娠异位妊娠HCGHCG的检测及化疗使预后有很大的改观的检测及化疗使预后有很大的改观大体观：多发于子宫，也有只出现转移灶者大体观：多发于子宫，也有只出现转移灶者肿瘤多位于子宫肌层内，也可突向宫腔肿
10、瘤多位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，单个或多个，大小在或穿破浆膜，单个或多个，大小在，但无固定形状，与周，但无固定形状，与周围组织分界清，质地软脆，海绵样，暗围组织分界清，质地软脆，海绵样，暗红色，伴有出血坏死红色，伴有出血坏死 镜检：滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成镜检：滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，广泛侵入子宫肌层和破坏片高度增生，广泛侵入子宫肌层和破坏血管，血管， 主要经血行发生远处转移，早而广泛主要经血行发生远处转移，早而广泛由于侵蚀性葡萄胎和绒癌在临床表由于侵蚀性葡萄胎和绒癌在临床表现、诊断、处理原则等方面基本相现、诊断、处理原则等方面基本相同，故目前国内外
11、教材倾向于合并同，故目前国内外教材倾向于合并叙述叙述侵蚀性葡萄胎多发于葡萄胎排空后侵蚀性葡萄胎多发于葡萄胎排空后之之内，而绒癌发病据前次妊娠时间长短不一，内，而绒癌发病据前次妊娠时间长短不一，继发于继发于的绒癌绝大多数在的绒癌绝大多数在发发病，而继发于病，而继发于的绒癌约半数在的绒癌约半数在发病发病 多为侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌，仅少数为流产多为侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌，仅少数为流产或足月产后绒癌或足月产后绒癌持续的阴道不规则流血，量多少不定，持续的阴道不规则流血，量多少不定， 也可表现正常月经再停经再阴道出血，也可表现正常月经再停经再阴道出血， 长期出血可继发贫血长期出血可继发贫血在葡萄
12、胎排空后在葡萄胎排空后 子宫仍未恢复到正常大小子宫仍未恢复到正常大小滋养细胞肿瘤持续分泌滋养细胞肿瘤持续分泌HCG 使得黄素化囊肿持续存在使得黄素化囊肿持续存在一般不出现，当子宫病灶穿破浆膜层可引一般不出现，当子宫病灶穿破浆膜层可引 起内出血及急性腹痛，黄素化囊肿扭转破起内出血及急性腹痛，黄素化囊肿扭转破 裂或局部坏死感染等时出现腹痛裂或局部坏死感染等时出现腹痛肿瘤分泌肿瘤分泌HCG，使得乳房增大、乳，使得乳房增大、乳 晕乳头着色，生殖道变软晕乳头着色，生殖道变软u多为多为，尤其是继发于非葡萄胎后的绒癌，尤其是继发于非葡萄胎后的绒癌，最常见转移部位依次是肺（，最常见转移部位依次是肺（80%80
13、%）、）、阴道（阴道（30%30%） 、盆腔（、盆腔（10%10%） 、肝（、肝（10%10%） 、脑、脑（10%10%）u由于滋养细胞的生长特点是由于滋养细胞的生长特点是，所以各转，所以各转移部位的共同特点是移部位的共同特点是u可以同时出现原发症状和继发症状，也可仅表现可以同时出现原发症状和继发症状，也可仅表现为转移灶，造成误诊为转移灶，造成误诊胸痛、咳嗽、喀血及呼吸困难，急性胸痛、咳嗽、喀血及呼吸困难，急性或慢性持续，严重者急性肺梗死、肺动脉高压、或慢性持续，严重者急性肺梗死、肺动脉高压、肺功能衰竭，肺功能衰竭，X X片或片或CTCT可助诊断可助诊断阴道前壁的紫蓝色结节，破溃时引阴道前壁的
14、紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血起不规则阴道流血为不良预后因素，表现上腹部及肝区为不良预后因素，表现上腹部及肝区疼痛疼痛预后凶险，主要致死原因，多伴有其预后凶险，主要致死原因，多伴有其他部位的转移，瘤栓期脑瘤期脑疝期他部位的转移，瘤栓期脑瘤期脑疝期脾脏、肾、膀胱、消化道、骨等脾脏、肾、膀胱、消化道、骨等u病史及临床表现：病史及临床表现：u 葡萄胎清除后葡萄胎清除后8 8周周HCGHCG仍持仍持 续高水平，下降又上升等续高水平，下降又上升等u连续动态观察。连续动态观察。CDFICDFI。u 棉球状或团块状阴影棉球状或团块状阴影胸片阴性，常规胸部胸片阴性，常规胸部CTCT，胸片或胸片或 CTC
15、T阳性，常规可脑、肝阳性，常规可脑、肝CTCT或或MRIMRI血小板、白细胞和肝肾功能血小板、白细胞和肝肾功能以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗层和个体化治疗依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等害、肾功能损害及脱发等化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理注意随访及时处理
