1、炎炎 症症 性性 肠肠 病病q炎症性肠病（炎症性肠病（IBD）Inflammatory bowel diseasev广义：各种原因引起的肠道炎症性疾病广义：各种原因引起的肠道炎症性疾病v特发性炎症性肠病（特发性炎症性肠病（idiopathic IBD）溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）克罗恩病（克罗恩病（Crohn disease，CD）q溃结溃结v结肠结肠v弥漫性弥漫性v慢性非特异性炎症慢性非特异性炎症v结肠粘膜与粘膜下结肠粘膜与粘膜下层层v腹泻、粘液脓血便、腹泻、粘液脓血便、腹痛腹痛v反复发作反复发作qCDv全消化道全消化道v节段性、跳跃性节段性、跳跃
2、性v慢性炎性慢性炎性肉芽肿肉芽肿v病变累及结肠粘膜病变累及结肠粘膜全层全层v腹痛、腹泻、腹痛、腹泻、腹块、腹块、瘘管、肠梗阻瘘管、肠梗阻v终生复发，预后不终生复发，预后不良良一、流行病学一、流行病学（Epidemiology）v发病率与社会经济发展程度呈发病率与社会经济发展程度呈正相关正相关v西方国家：溃结西方国家：溃结CDv无性别差异无性别差异v各年龄段均可发病，各年龄段均可发病，2040yr二、病因和发病机制二、病因和发病机制（Etiology and Pathogenesis）q尚未完全明确尚未完全明确1.环境因素环境因素2.遗传因素遗传因素3.感染因素感染因素4.免疫因素免疫因素发病率
3、与社会经发病率与社会经济发展程度呈正济发展程度呈正相关相关1.环境因素环境因素Hygiene hypothesis人类肠道菌群的组成人类肠道菌群的组成Salminen et al, Br J Nutr 1998 乳酸杆菌乳酸杆菌 葡萄球菌葡萄球菌 硫酸盐还原剂硫酸盐还原剂 & 梭杆菌梭杆菌 韦荣球菌韦荣球菌 真细菌属真细菌属 拟杆菌拟杆菌 肠杆菌肠杆菌 梭状芽胞杆菌梭状芽胞杆菌 消化链球菌消化链球菌 & 瘤胃球菌瘤胃球菌 双歧杆菌双歧杆菌 有害的致病效应有害的致病效应健康促进效应健康促进效应可导致可导致: : 细菌易位细菌易位 腐败腐败 毒素的产生毒素的产生 致癌原的产生致癌原的产生可导致可导
4、致: : 低产气低产气 短链脂肪酸短链脂肪酸 免疫刺激免疫刺激 抗肿瘤活性抗肿瘤活性1011 cfu/g 104 cfu/g 绒毛绒毛隐窝隐窝Dendritic cell Peyers plaque Paneth cellsBT肠道功能肠道功能1. 1. 输入输入: :探测探测 & & 取样取样2. 处理处理: 分泌和运动分泌和运动信号传递（体液和神经通路，信号传递（体液和神经通路，细胞细胞-对对-细胞的细胞的“交流交流”）3. 结局结局:吸收营养物质吸收营养物质局部和系统的免疫局部和系统的免疫M 细胞细胞PRRs抗原抗原MHCIITCRCD4协同刺激分子协同刺激分子肠腔肠腔粘膜粘膜树突状细胞
5、树突状细胞原生态的淋巴细胞原生态的淋巴细胞抗原递呈细胞抗原递呈细胞原生态淋巴细胞原生态淋巴细胞TregTh1/Th24. 免疫因素免疫因素免疫调节性细胞因子免疫调节性细胞因子免疫抑制性细胞因子免疫抑制性细胞因子促炎症性细胞因子促炎症性细胞因子趋化因子，趋化因子，etc遗传易感者遗传易感者环境因素环境因素肠道菌群肠道菌群免疫因素免疫因素IBD三、病理三、病理（Pathology）直肠直肠乙状结肠乙状结肠降结肠降结肠脾曲脾曲横结肠横结肠肝曲肝曲升结肠升结肠回盲部回盲部q溃结溃结部位：直肠、乙状结肠部位：直肠、乙状结肠连续性、弥漫性分布连续性、弥漫性分布大体：弥漫性充血、水肿，细小溃疡、大体：弥漫性
6、充血、水肿，细小溃疡、糜烂糜烂镜下：固有膜弥漫性炎症、隐窝脓肿镜下：固有膜弥漫性炎症、隐窝脓肿qCD部位：部位：回肠末段、右半结肠回肠末段、右半结肠全消化道均可累及全消化道均可累及节段性节段性、跳跃性跳跃性分布，病变间粘膜正常分布，病变间粘膜正常大体：匍行性溃疡、裂隙溃疡，大体：匍行性溃疡、裂隙溃疡，鹅卵石鹅卵石样改变样改变镜下：镜下：非干酪坏死性肉芽肿非干酪坏死性肉芽肿，裂隙溃疡，裂隙溃疡，肠壁全层炎症肠壁全层炎症溃结溃结CD部位部位左半结肠左半结肠右半结肠、回肠末段右半结肠、回肠末段分布分布弥漫性弥漫性节段性、跳跃性节段性、跳跃性大体大体浅小溃疡浅小溃疡纵行溃疡，鹅卵石样纵行溃疡，鹅卵石样
7、组织组织炎症局限，隐窝脓肿炎症局限，隐窝脓肿非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿四、临床表现四、临床表现（Clinical manifestations）q溃结溃结1.消化系统表现消化系统表现腹泻：腹泻：粘液脓血便粘液脓血便活动期活动期大便次数及便血大便次数及便血判断病情判断病情腹痛：便后缓解，里急后重腹痛：便后缓解，里急后重其它：其它：体征：体征：q溃结溃结2.全身表现：中、重型全身表现：中、重型发热发热、消瘦、贫血、低蛋白血症、消瘦、贫血、低蛋白血症3.肠外表现：外周关节炎、结节性红斑肠外表现：外周关节炎、结节性红斑4.临床分型临床分型q溃结溃结4.临床分型临床分型临床类型：初发型、慢性复发型、慢
8、性临床类型：初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型持续型、急性暴发型病情严重程度病情严重程度：大便次数、便血、体温、：大便次数、便血、体温、脉搏、贫血、血沉脉搏、贫血、血沉轻、中、重轻、中、重病变范围病变范围病情分期病情分期：活动期、缓解期：活动期、缓解期qCD1.消化系统表现消化系统表现腹痛：右下腹腹痛：右下腹/脐周，间歇性脐周，间歇性腹泻：一般无脓血或粘液腹泻：一般无脓血或粘液腹部包块：右下腹腹部包块：右下腹瘘管形成瘘管形成：内瘘、外瘘：内瘘、外瘘肛周病变：肛瘘、脓肿、肛裂肛周病变：肛瘘、脓肿、肛裂qCD2.全身表现：多、明显全身表现：多、明显发热：间歇性低热发热：间歇性低热营养障碍：
9、消瘦、贫血、低蛋白血症营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症3.肠外表现：口腔溃疡肠外表现：口腔溃疡溃结溃结CD粘液脓血便粘液脓血便相对较少相对较少腹部包块、瘘管形成腹部包块、瘘管形成全身表现明显全身表现明显肠外表现较多肠外表现较多五、并五、并 发发 症症 （Complications）q溃结溃结1.中毒性巨结肠中毒性巨结肠（toxic magacolon）见于暴发型或重症病人见于暴发型或重症病人病变累及肌层与肠肌神经丛病变累及肌层与肠肌神经丛急性急性结肠扩张结肠扩张诱因：低钾、诱因：低钾、钡灌肠钡灌肠、抗胆碱能药物、抗胆碱能药物或鸦片制剂或鸦片制剂临床表现临床表现易穿孔，预后差易穿孔，预后差q溃结
10、溃结2.直肠结肠癌变：病程长直肠结肠癌变：病程长3.其它并发症：其它并发症：血便血便肠穿孔肠穿孔肠梗阻肠梗阻肛门直肠周围病变肛门直肠周围病变远少于远少于CDqCD1. 肠梗阻最常见肠梗阻最常见2. 腹腔内脓肿腹腔内脓肿3. 肠穿孔、血便肠穿孔、血便4. 中毒性巨结肠罕见中毒性巨结肠罕见5. 其它：胆石症、尿路结石、脂肪肝其它：胆石症、尿路结石、脂肪肝六、辅助检查六、辅助检查（Laboratory tests）1. 血液血液 血常规：血红蛋白、白细胞血常规：血红蛋白、白细胞 血沉（血沉（ESR） C-反应蛋白（反应蛋白（CRP） 血清白蛋白血清白蛋白2. 粪便：粪便：排除感染性结肠炎排除感染性结
11、肠炎 常规致病菌培养常规致病菌培养 阿米巴阿米巴 血吸虫血吸虫3. X线检查线检查q 溃结溃结钡灌肠（钡灌肠（barium enema） 粘膜粗乱、颗粒样改变粘膜粗乱、颗粒样改变 多发性浅溃疡，表现为管壁边缘粗糙呈毛多发性浅溃疡，表现为管壁边缘粗糙呈毛刺状或锯齿状，可有小龛影或充盈缺损刺状或锯齿状，可有小龛影或充盈缺损（息肉表现）（息肉表现） 重症：结肠袋消失，肠壁变硬重症：结肠袋消失，肠壁变硬铅管状铅管状3. X线检查线检查q CD钡灌肠及钡灌肠及上中消化道钡餐上中消化道钡餐 病变呈节段性分布病变呈节段性分布纵行性溃疡、鹅卵纵行性溃疡、鹅卵石征、假息肉、狭窄、石征、假息肉、狭窄、瘘管形成瘘管
12、形成 跳跃征跳跃征病变肠段激惹、痉挛病变肠段激惹、痉挛 线样征线样征痉挛、狭窄痉挛、狭窄4. 结肠镜检查：结肠镜检查：必须检查回肠末段必须检查回肠末段q 溃结溃结 粘膜粗乱、颗粒样改变粘膜粗乱、颗粒样改变 多发性浅溃疡，表现为管壁边缘粗糙呈毛多发性浅溃疡，表现为管壁边缘粗糙呈毛刺状或锯齿状，可有小龛影或充盈缺损刺状或锯齿状，可有小龛影或充盈缺损（息肉表现）（息肉表现） 重症：结肠袋消失，肠壁变硬重症：结肠袋消失，肠壁变硬铅管状铅管状4. 结肠镜检查结肠镜检查q CD 病变呈节段性分布病变呈节段性分布纵行性溃疡、鹅卵纵行性溃疡、鹅卵石征、假息肉、狭窄石征、假息肉、狭窄 病变之间粘膜外观正常病变之
13、间粘膜外观正常 病理：非干酪样肉芽肿病理：非干酪样肉芽肿七、诊断七、诊断（Diagnosis）q临床表现临床表现qX线检查线检查q结肠镜检查结肠镜检查八、鉴八、鉴 别别 诊诊 断断（Differential diagnosis）溃结溃结CD粘液脓血便多见粘液脓血便多见腹泻、腹部包块、瘘管腹泻、腹部包块、瘘管形成形成全身表现明显全身表现明显肠外表现较多肠外表现较多临床临床表现表现部位部位左半结肠左半结肠右半结肠、回肠末段右半结肠、回肠末段弥漫性弥漫性节段性、跳跃性节段性、跳跃性浅小溃疡、颗粒状浅小溃疡、颗粒状炎症局限，隐窝脓肿炎症局限，隐窝脓肿纵行溃疡，鹅卵石样纵行溃疡，鹅卵石样非干酪性肉芽肿非
14、干酪性肉芽肿分布分布内镜内镜病理病理q溃结溃结v慢性细菌性痢疾：大便培养慢性细菌性痢疾：大便培养v阿米巴肠炎：粪便阿米巴肠炎：粪便/渗出物可找到阿米巴渗出物可找到阿米巴滋养体或包囊滋养体或包囊v血吸虫病：全身症状，粪便查见虫卵血吸虫病：全身症状，粪便查见虫卵v结肠癌：结肠镜活检结肠癌：结肠镜活检v肠易激综合症（肠易激综合症（irritable bowel syndrome，IBD）qCDv肠结核：易累及回盲部肠结核：易累及回盲部病变不呈节段性，瘘管形成少见病变不呈节段性，瘘管形成少见OT试验，结核病史试验，结核病史干酪性肉芽肿干酪性肉芽肿v小肠恶性淋巴瘤：小肠恶性淋巴瘤：X线，手术线，手术v其
15、它：急性阑尾炎，其它：急性阑尾炎，etc九、治疗九、治疗（Treatment）1.一般治疗一般治疗2.药物治疗药物治疗3.手术手术4.自身干细胞移植自身干细胞移植1.一般治疗一般治疗v休息休息v饮食：流质或无渣半流，必要时禁食饮食：流质或无渣半流，必要时禁食v要素饮食要素饮食v纠正贫血、低蛋白血症纠正贫血、低蛋白血症v对症处理对症处理2.药物治疗：药物治疗：左半结肠病变可以左半结肠病变可以灌肠灌肠v氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂v糖皮质激素糖皮质激素v免疫抑制剂免疫抑制剂v抗生素抗生素v生物治疗生物治疗v中药中药2.药物治疗药物治疗v氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SAS
16、P）SASP结肠细菌结肠细菌5-ASA磺胺吡啶磺胺吡啶2.药物治疗药物治疗v氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASP）适应证：轻、中度适应证：轻、中度IBD用法：用法：1g qid，维持量，维持量1-2g/d副作用：过敏、粒细胞减少副作用：过敏、粒细胞减少5-氨基水杨酸（氨基水杨酸（5-ASA）2.药物治疗药物治疗v糖皮质激素：急性发作期糖皮质激素：急性发作期氢化可的松：氢化可的松：100mg VD q8h，7-14d强的松：强的松：1mg/kg，顿服，顿服逐渐减量：每周减逐渐减量：每周减5mg减量期间加用减量期间加用SASP灌肠灌肠2.药物治疗药物治疗v免疫抑制剂：激
17、素治疗无效免疫抑制剂：激素治疗无效硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZA）环孢素（环孢素（CsA）环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）骨髓抑制、肾毒性骨髓抑制、肾毒性2.药物治疗药物治疗v抗生素：喹诺酮类、甲硝唑（替硝唑）抗生素：喹诺酮类、甲硝唑（替硝唑）v抗抗TNF-单克隆抗体（单克隆抗体（Infliximab）人鼠抗体嵌和体人鼠抗体嵌和体使炎性细胞凋亡使炎性细胞凋亡用于急性期或造瘘术后的用于急性期或造瘘术后的CDv中药中药3.手术手术v内科治疗效果不佳内科治疗效果不佳v出现并发症出现并发症vCD术后不能防止复发术后不能防止复发4.自身干细胞移植：前景良好自身干细胞移植：前景良好溃结溃结CD粘液脓血便多见粘液脓血便多见腹泻、腹部包块、瘘管腹泻、腹部包块、瘘管形成形成全身表现明显全身表现明显肠外表现较多肠外表现较多临床临床表现表现部位部位左半结肠左半结肠右半结肠、回肠末段右半结肠、回肠末段弥漫性弥漫性节段性、跳跃性节段性、跳跃性浅小溃疡、颗粒状浅小溃疡、颗粒状炎症局限，隐窝脓肿炎症局限，隐窝脓肿纵行溃疡，鹅卵石样纵行溃疡，鹅卵石样非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿分布分布内镜内镜病理病理q药物治疗药物治疗v氨基水杨酸制剂：氨基水杨酸制剂：SASP、5-ASAv糖皮质激素糖皮质激素v免疫抑制剂免疫抑制剂
