1、砷化物中毒的诊治砷化物中毒的诊治国家继续教育项目国家继续教育项目1拿破仑拿破仑（1769-1821）死亡之谜？死亡之谜？2砷在自然界存在形式n砷（砷（AsAs）又称砒，是一种银灰色的结晶半金属，广泛存在于自然）又称砒，是一种银灰色的结晶半金属，广泛存在于自然界中，如土壤、矿石、海水、人体等。界中，如土壤、矿石、海水、人体等。n含砷的矿有一百多种，砷大多以硫化物的形式夹杂在铜、铅、锡含砷的矿有一百多种，砷大多以硫化物的形式夹杂在铜、铅、锡、镍、钴、锌、金矿中。、镍、钴、锌、金矿中。n砷主要来自于有色金属冶炼的副产品，如冶金、玻璃、颜料、纺砷主要来自于有色金属冶炼的副产品，如冶金、玻璃、颜料、纺织
2、、制药、半导体、制革等行业。织、制药、半导体、制革等行业。3砷化物种类n无机砷n有机砷v 常致中毒的有：三氧化二砷(As2O3) 即砒霜、五氧化二砷(As2O5)、砷酸盐、亚砷酸盐，巴黎绿( 乙酸酮和偏砷酸铜的复盐）。v 三氧化二砷：中毒量为0.005-0.05g 致死量为0.1-0.2g。4红信石红信石鹤顶红鹤顶红丹顶鹤丹顶鹤三氧化二砷三氧化二砷砒霜砒霜何谓鹤顶红？5砷体内代谢吸收途径吸收途径：胃肠道（无机砷及其化合物），生产条件下砷主要从呼吸道进入人体，少量从皮肤吸收。蓄积部位蓄积部位：皮肤、毛发、指甲和骨骼。排泄部位排泄部位：主要由小便排出，而汗腺、乳汁排出较少，通过呼吸道、皮肤、毛发和
3、皮肤脱落、脱屑也可排除一部分。6中毒途径经胃肠道经呼吸道经皮肤7急性中毒表现口服n急性胃肠炎急性胃肠炎 最早症状，表现为恶心呕吐、腹痛、腹泻。呕吐先是胃内容物及米泔水样，继之有血液、粘液和胆汁。大便呈米泔水样，混有血液。常伴有脱水和电解质紊乱。n周围循环衰竭周围循环衰竭 重者因呕吐、腹泻造成脱水，同时因中毒引起毛细血管损害，并发心肌损害而出现休克。少数病人可于中毒后20分钟出现休克乃至死亡，而胃肠炎症状并不明显。n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 少尿、无尿及氮质血症。n中毒性脑病中毒性脑病 部分患者短期内或48小时后出现头痛、眩晕、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷，脑电图出现阵发性放电或其他异常波。n周围
4、神经病周围神经病 常在中毒后3日3周出现四肢无力、麻木、自发性疼痛和感觉异常，继而出现四肢呈手套、袜套样对称性疼痛。亦可有触觉迟钝或消失，四肢麻痹，咽下困难，发音及呼吸障碍等表现。n中毒性肝病中毒性肝病 多发生在中毒后37日后，表现为血清转氨酶升高，并出现黄疸和肝肿大。n其他症状其他症状 可有皮肤瘙痒、皮疹、脱屑、色素沉着，中毒后12月指、趾甲上出现12mm宽的白色横纹(Mees纹)。8急性中毒表现吸入p吸入高浓度砷化合物粉尘和蒸气时，出现眼和呼吸道的刺激症状眼和呼吸道的刺激症状如：流泪、眼刺痛、结膜充血、水肿、鼻塞、流涕、咳嗽甚至咯血；严重者出现咽喉及喉头水肿而窒息死亡。恶心呕吐、腹痛等症状
5、出现较晚且程度较轻，也可发生肝肾损害。p吸入砷化氢气体时 主要表现为急性溶血急性溶血，常发生在吸入后数小时至2日。病人出现畏寒、发热、恶心、呕吐、肾区疼痛，随之出现血红蛋白尿和贫血现象。12日后出现黄疸和肝脾肿大，重者出现急性肾功能衰竭的表现。9慢性中毒表现p皮肤损害：皮肤损害：表现为色素脱落或沉着，角化过度及疣状增生同时存在。色素沉着在非暴露的胸部、臀部，皮肤呈红斑及小点状。角化过度，以手掌和足底较多，严重者会发展为皮肤癌。p植物神经功能紊乱：植物神经功能紊乱：表现为头痛，头晕，乏力，神经衰弱及消化不良，胃肠功能紊乱，肝脾肿大，周围神经炎及下肢闭塞性脉管炎。p砷是致癌物致癌物，接触者患皮肤、
6、肺、肝癌的发病率高。 10体内含砷量测定 检测指标：测定尿砷是对人体砷含量是否正常一个有说服力的指标。正常人尿砷12-260g/L,不同地区差别。测定发砷对了解无机砷吸收量很有意义，正常发砷低于3.5mg/kg。血砷：有报道正常人群的血砷水平为0.138.54mol/L(0.0010.064mg/100g)，急性砷中毒时可以升高。 11生活中砒霜中毒u多种海产品，如虾、蟹、蛤、牡蛎等，体内均含有化学元素砷。一般情况下含量很小，但环境污染环境污染可使这些动物体内砷含量升高。u虾体内所含砷的化学价是五价五价，一般情况下，五价砷对人体无害。当一次性摄入高剂量维生素C（超过500毫克）和五价砷经过化学
7、反应，会转变为有毒的三价砷（“砒霜”），导致人体中毒。u误食：当作“面粉面粉”、“淀粉淀粉” 等 12生产中砷中毒原因v冶炼冶炼制铜、镉、铅、锡、金等含砷矿石制铜、镉、铅、锡、金等含砷矿石v含砷金属制品含砷金属制品酸洗酸洗v含砷矿石和含砷金属遇含砷矿石和含砷金属遇雨季雨季时时N上述情况均可产生砷化氢！上述情况均可产生砷化氢！13预 防v砷化物有毒，应加强保管，特别是三氧化二砷化物有毒，应加强保管，特别是三氧化二砷常作为拌种或杀害虫药，其外观与面粉、砷常作为拌种或杀害虫药，其外观与面粉、食盐、糖、石膏等相似，故要专人保管，标食盐、糖、石膏等相似，故要专人保管，标签明确，以防误食。签明确，以防误食
8、。v做好生产中的防护工作。做好生产中的防护工作。14急救措施v 发现有人误食砒霜中毒，要尽快催吐催吐，以排出毒物。催吐方法是让病人大量喝温开水或稀盐水(一杯水中加一匙食盐)。然后把食指和中指伸到嘴中和舌根，刺激咽部，即可呕吐。最好让患者反复喝水和呕吐，直到吐出的液体颜色如水样为止。 v 可把烧焦的馒头烧焦的馒头研末，让病人吃下，以吸附毒物。也可大量饮用牛奶牛奶(3-5瓶)、蛋清蛋清(4-5个)以保护胃粘膜。 v 砒霜中毒后，能否作适当的急救处理，这是决定病人生与死的关键。而后应快速送往医院，因为现代医学对砒霜中毒已有了特效解毒剂特效解毒剂-二巯基丙磺酸钠，它进入人体后能与毒物结合形成无毒物质。
9、 15砷皮肤及眼中毒如何处理v 皮肤染毒时先用清洁水冲洗毒物，然后使用5%的二巯基丙醇软膏涂擦皮肤一日多次。v 眼被砷类毒物污染时，使用清水冲洗或用2%的碳酸氢钠溶液冲洗后涂3%的二巯基丙醇眼膏，在结膜囊内轻揉半分钟，再用清水冲洗。v 值得注意的是，使用上述药物越早效果越好。16典型病例介绍17事件介绍事件介绍时间：时间：20122012年年6 6月月2 2日日8:008:00至至9:009:00地点：河北省某地点：河北省某冶炼车间冶炼车间经过：经过：4 4名工人搬运废料（硅铁）名工人搬运废料（硅铁）期间期间吸入吸入刺激性气味刺激性气味气体，引起砷化氢中毒，并发溶血性贫血气体，引起砷化氢中毒，
10、并发溶血性贫血。结果：结果： 1 1名工人于中毒后名工人于中毒后4 4天死于严重贫血天死于严重贫血 1 1名工人于中毒后名工人于中毒后1818天死于严重感染天死于严重感染 1 1名工人后遗肾功能衰竭名工人后遗肾功能衰竭 1 1名工人痊愈名工人痊愈共同中毒表现：黄疸，酱油色尿共同中毒表现：黄疸，酱油色尿18戚某，男，戚某，男，3030岁，中毒后岁，中毒后1 1天于天于20122012年年6 6月月3 3日日08:5508:55入院，入院，20122012年年6 6月月6 6日日22:5522:55签字放弃出院，共住院签字放弃出院，共住院3 3天。天。临床经过临床经过：第第1 1天：天：中毒中毒半
11、小时后出现双下肢乏力、恶心、呕吐。半小时后出现双下肢乏力、恶心、呕吐。14:0014:00患者开始解酱油色尿数次，查肝、肾功能，心肌酶患者开始解酱油色尿数次，查肝、肾功能，心肌酶明显异常。明显异常。23:2023:20来我院急诊时患者神志清楚，全身皮肤来我院急诊时患者神志清楚，全身皮肤青紫，口唇、甲床紫绀，球结膜充血，巩膜黄染，无创指青紫，口唇、甲床紫绀，球结膜充血，巩膜黄染，无创指氧饱和度氧饱和度83%83%。查血红蛋白。查血红蛋白94g/L94g/L，动脉血气分析，动脉血气分析POPO2 298.1mmHg98.1mmHg，FmetHb4.7%FmetHb4.7%，生化及出凝血严重溶血未能
12、，生化及出凝血严重溶血未能检测出。检测出。收收ICUICU。予。予无创呼吸机辅助通气无创呼吸机辅助通气，甲强甲强500mg/12h500mg/12h，碳酸氢钠碱化尿液，碳酸氢钠碱化尿液等治疗。等治疗。19病例病例1 1第第2 2日：日：SpOSpO2 2降至降至69%69%，查血气，查血气POPO2 231.931.9，FMetHb11.0%FMetHb11.0%，给，给予气管插管接呼吸机辅助通气。予气管插管接呼吸机辅助通气。16:0016:00开始行开始行CVVHCVVH治疗治疗。第第3 3日：日：HbHb降至降至38g/L38g/L，因溶血无法完成交叉配血输注，因溶血无法完成交叉配血输注O
13、 O型型洗涤红细胞洗涤红细胞4U4U（患者（患者B B型）型），并行血浆置换治疗一次后，并行血浆置换治疗一次后再行再行CVVHCVVH治疗。治疗。10:3010:30患者血压下降，给予多巴胺患者血压下降，给予多巴胺+ +去甲去甲肾升压。肾升压。第第4 4日：日：病情持续恶化，病情持续恶化，20:0020:00心率、血压进行下降，经心率、血压进行下降，经气管插管内吸出较多血性痰液，停止气管插管内吸出较多血性痰液，停止CVVHCVVH治疗。查动脉治疗。查动脉血气提示严重酸中毒，给予纠酸，加大升压药物用量，血气提示严重酸中毒，给予纠酸，加大升压药物用量，血压仍难以维持。血压仍难以维持。20:3320
14、:33心率心率0 0，血压、呼吸、，血压、呼吸、SOSO2 2测不测不出，出，行行心肺复苏，心肺复苏，22:5522:55患者家属签字出院。患者家属签字出院。2021n 张张某某，男，男，6565岁，于岁，于20122012年年6 6月月3 3日入院，经治无效，日入院，经治无效，于于20122012年年6 6月月2020日死亡，共住院日死亡，共住院1717天。天。n 诊断：诊断： 砷化氢中毒砷化氢中毒 重度溶血性贫血重度溶血性贫血 高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性左心衰急性左心衰 呼吸衰竭呼吸衰竭 脓毒症脓毒症 心律失常心律失常22病例病例2 2232425
15、n 史史某某，男，男，4444岁，于岁，于20122012年年6 6月月3 3日入院，于日入院，于20122012年年6 6月月2727日转至肾内科，共在我科治疗日转至肾内科，共在我科治疗2424天。天。n 诊断：诊断： 砷化氢中毒砷化氢中毒 重度溶血性贫血重度溶血性贫血 高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭26病例病例3 32728患者持续无尿、肾功能异常，连续行患者持续无尿、肾功能异常，连续行CVVH治疗，于治疗，于6月月17日出现血小板急剧下日出现血小板急剧下降（降（23109/L）停止）停止CVVH治疗。治疗。6月月18日开始间歇行血液透析治疗。日开始间歇行血液透析治疗。2930
