1、肌松药及肌松监测和拮抗1肌松药及肌松监测和拮抗肌松药及肌松监测和拮抗 肌松药及肌松监测和拮抗2N2 N2 胆碱受体阻滞药又称骨骼肌松弛药胆碱受体阻滞药又称骨骼肌松弛药( (简称简称肌松药，肌松药，skeletal muscular relaxants)skeletal muscular relaxants)，- - 能选择性地作用于运动神经终板膜上的能选择性地作用于运动神经终板膜上的N2 N2 受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，导受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，导致肌肉松弛。致肌肉松弛。肌松药的概念：肌松药的概念：肌肉松弛药，能松弛骨骼肌，肌肉松弛药，能松弛骨骼肌，但无镇静、麻醉和镇痛作用但无镇
2、静、麻醉和镇痛作用肌松药及肌松监测和拮抗3阻滞性质阻滞性质: : 去极化去极化, , 非去极化非去极化作用时效作用时效: : 超短时效、短时效超短时效、短时效 中时效、中时效、 长时效长时效化学结构化学结构: : 琥珀胆碱琥珀胆碱 甾类甾类 苄异喹啉类苄异喹啉类肌松药的分类：肌松药的分类：肌松药及肌松监测和拮抗4去极化肌松药作用机制：去极化肌松药作用机制：这类药物与运动神经终板膜上的这类药物与运动神经终板膜上的N2 N2 受体结合，使肌受体结合，使肌细胞膜产生持久去极化作用，对细胞膜产生持久去极化作用，对ACh ACh 的反应减弱或的反应减弱或消失，导致骨骼肌松弛。消失，导致骨骼肌松弛。肌松药
3、及肌松监测和拮抗5 用药早期可出现短时肌束颤动，这与药物作用于不同用药早期可出现短时肌束颤动，这与药物作用于不同部位骨骼肌去极化出现的时间快慢有关。部位骨骼肌去极化出现的时间快慢有关。 连续用药可出现快速耐受性。连续用药可出现快速耐受性。 抗抗AChE AChE 药不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松药不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增强弛增强 治疗量并无神经节阻断作用，反而有兴奋作用。该类治疗量并无神经节阻断作用，反而有兴奋作用。该类药物的代表药物为琥珀酰胆碱药物的代表药物为琥珀酰胆碱非去极化肌松药特点：非去极化肌松药特点：肌松药及肌松监测和拮抗6非去极化肌松药作用机制：非去极化肌松药
4、作用机制：又称竞争型肌松药又称竞争型肌松药(competitive muscular (competitive muscular relaxants)relaxants)，能与，能与ACh ACh 竞争骨骼肌运动终板膜竞争骨骼肌运动终板膜上的上的N2 N2 胆碱受体，本身无内在活性，但可通胆碱受体，本身无内在活性，但可通过阻断过阻断ACh ACh 与与N2 N2 胆碱受体结合，使终板膜不胆碱受体结合，使终板膜不能去极化，导致骨骼肌松弛。能去极化，导致骨骼肌松弛。肌松药及肌松监测和拮抗7作用时效作用时效 起效时间：给药至产生最大肌松之间的时间起效时间：给药至产生最大肌松之间的时间 临床时效临床时
5、效: : 给药至肌颤搐给药至肌颤搐T1T1恢复恢复25%25%之间的时间之间的时间 总时效：给药至肌颤搐总时效：给药至肌颤搐T1T1恢复恢复95%95%之间的时间之间的时间 恢复指数恢复指数: : T1T1从基础值的从基础值的25%25%恢复到恢复到75%75%的时间的时间肌松药及肌松监测和拮抗8肌松药的临床应用肌松药的临床应用在麻醉中的主要应用在麻醉中的主要应用 1.1.气管插管气管插管( (intubation)intubation) 去极化肌松药去极化肌松药-琥珀胆碱琥珀胆碱 非去极化肌松药非去极化肌松药-潘库溴铵、维库溴铵、潘库溴铵、维库溴铵、 阿曲库铵、米库氯铵、罗库溴铵阿曲库铵、米
6、库氯铵、罗库溴铵 2.2.肌松的术中维持肌松的术中维持 满足手术需要满足手术需要 3. 3. 其他：其他：ICU ICU 及治疗痉挛性疾病及治疗痉挛性疾病肌松药及肌松监测和拮抗9 阿曲库铵阿曲库铵中中霍夫曼及酯水解霍夫曼及酯水解1040% 1040% 无无顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵中中霍夫曼及酯水解霍夫曼及酯水解16%16%肌松药及肌松监测和拮抗10肾衰肾衰* * * * * *肌松药及肌松监测和拮抗11缩短肌松药起效时间1,2 增加药物剂量 小剂量预注法 联合应用不同类型的肌松药1. Abdulatif M J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5):376-81 2. Nagu
7、ib M Can J Anaesth. 1994 Oct;41(10):902-7 肌松药及肌松监测和拮抗12术中肌松维持 中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用； 甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的活性作用； 苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。（Hoffman消除和酶解）肌松药及肌松监测和拮抗13联合使用肌松药1联合使用肌松药的原则：非去极化肌松药之间联合应用，先使用长效肌松药，后使用短效肌松药。非去极化肌松药复合使用的临床意义： 协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量；降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响；加快药物起效时间；1.降低病人的医疗费用，因有
8、些肌松药合用，可降低用药量。1. Kim DW, Joshi GP ,et al.Anesth Analg. 1996 Oct;83(4):818-22. 肌松药及肌松监测和拮抗14琥珀胆碱琥珀胆碱(Succinylcholine)(Succinylcholine) 优点优点: : 起效快起效快, , 作用时间短作用时间短 缺点缺点: : 肌颤肌颤, , 肌肉疼痛肌肉疼痛, , 咬肌痉挛咬肌痉挛 升高眼内压和胃内压升高眼内压和胃内压 作用时间延长作用时间延长 高钾和心脏停搏高钾和心脏停搏 恶性高热恶性高热 过敏性休克过敏性休克 第二个剂量引起心动过缓第二个剂量引起心动过缓 肌松药及肌松监测和拮
9、抗15罗库溴铵罗库溴铵(Rocuronium)(Rocuronium) 中时效甾类中时效甾类 EDED9595: 0.3mg/kg: 0.3mg/kg 起效起效606090s, 90s, 临床时效临床时效252540min40min 主要经肝胆清除主要经肝胆清除, ,少量经肾脏少量经肾脏 轻微解迷走作用轻微解迷走作用 无组胺释放无组胺释放肌松药及肌松监测和拮抗16Ornstein E, et al. Anesthesiology. 1996;84(3):520-5.赛机宁赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵顺苯磺阿曲库铵)主要药代学参数主要药代学参数 青年青年vs.老年老年()Cis-atracurium
10、 (NIMBEX) 0.1 mg/kg肌松药及肌松监测和拮抗17赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 插管使用剂量详见赛机宁说明书肌松药及肌松监测和拮抗18赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 良好的心血管稳定性Lien CA, Belmont MR, Abalos A, et al. Anesthesiology. The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. 1995, 82(5):
11、 1131-1138.Searle NR, Thomson I, Dupont C, et al. A two-center study evaluating the hemodynamic and pharmacodynamic effects of cisatracurium and vecuronium in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1999, 13:20-25.无组胺释放作用8 x ED95以下剂量无明显组胺释放作用1血流动力学稳定剂量达到8 x ED
12、95时，未对平均动脉压或心率产生剂量相关性影响1即使对于CABG患者，心率和平均动脉压也能保持稳定2肌松药及肌松监测和拮抗19赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复时间可预测代谢产物代谢产物(N-(N-甲基四氢罂粟碱甲基四氢罂粟碱) )无肌松作用无肌松作用一旦开始恢复，恢复时间与剂量无关一旦开始恢复，恢复时间与剂量无关肌松恢复不受给药方式（连续或间断）和给药时间肌松恢复不受给药方式（连续或间断）和给药时间影响影响对于不同年龄患者，肌松恢复可预测性好对于不同年龄患者，肌松恢复可预测性好肌松药及肌松监测和拮抗20 无论在成无论在成年年(18-64(18-64岁岁) )还是老还是老年年(65(65岁岁)
13、)患者中，患者中，赛机宁赛机宁 恢复时间的恢复时间的可预测性均显著优可预测性均显著优于维库溴铵。于维库溴铵。(P 0.001)(P 0.001)赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复可预测性优于维库溴铵()恢复时间：定义为从T125%到T4:T1比值0.8的平均时间Phringer FK, Heier T, Dodgson M, Erkola O, et al. Double-blind comparison of the variability in spontaneous recovery of cisatracurium- and vecuronium-induced neuromuscula
14、r block in adult and elderly patients.Acta Anaesthesiol Scand. 2002, 46:364-371.肌松药及肌松监测和拮抗21异氟烷全麻术中，顺式阿曲库铵(赛机宁)肌松恢复(TOF比值恢复到75%) 优于罗库溴铵赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复可预测性优于罗库溴铵()Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium
15、or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.肌松药及肌松监测和拮抗22丙泊酚全麻术中，顺式阿曲库铵(赛机宁)肌松恢复(TOF比值恢复到75%) 优于罗库溴铵赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复可预测性优于罗库溴铵()Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infus
16、ions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.肌松药及肌松监测和拮抗23 临床试验中使用赛机宁的手术患者，未出现发生率1%的不良事件 常见的不良事件为心动过缓(0.4%)、低血压(0.2%)、面部潮红(0.2%)、支气管痉挛(0.2%)以及皮疹(0.1%)等赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 安全性资料肌松药及肌松监测和拮抗24赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 不相容性 不能与异丙酚或硫喷妥钠注射剂使用Y型管
17、配伍用药 顺式阿曲库铵(赛机宁)不能用乳酸格林氏注射液稀释肌松药及肌松监测和拮抗25 可用于全麻时的气管插管和各种手术的骨骼肌松弛 起效时间与剂量呈正相关 独特的Hofmann消除，不依赖肝肾功能 8倍以下ED95剂量无明显组胺释放，无血流动力学改变 代谢产物无残余肌松作用，恢复可预测性好小结肌松药及肌松监测和拮抗26肌松监测肌松药及肌松监测和拮抗27肌松监测的临床应用目的和意义：目的和意义：个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；手术中其它药物的应用影响肌松药的时效手术中其它药物的应用影响肌松药的时效; ;抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌
18、松的恢复。抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。判断插管和术中追加肌松药的时机。判断插管和术中追加肌松药的时机。有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应分析术后自主呼吸不能恢复的原因。分析术后自主呼吸不能恢复的原因。应用于科研，评价新的肌松药。应用于科研，评价新的肌松药。肌松药及肌松监测和拮抗28肌松监测仪的原理肌松监测仪的原理肌收缩的机械效应肌收缩的机械效应肌收缩的电效应肌收缩的电效应肌收缩的加速度效应肌收缩的加速度效应方法：刺激外周神经干（一般为尺神经），诱发该神经支配的肌群收缩，方法：刺激外周神经干（一般为尺神经），诱发该
19、神经支配的肌群收缩，据肌收缩效应评价肌松药的作用程度、时效及阻滞性质。据肌收缩效应评价肌松药的作用程度、时效及阻滞性质。肌松药及肌松监测和拮抗29常用的NMT监测单次肌颤搐刺激：单次肌颤搐刺激：测定起效时间，决定插管时机，测定起效时间，决定插管时机，T110%T110%决定追加肌松药，腹部手术，决定追加肌松药，腹部手术，T110T110决定肌松药拮抗时机，决定肌松药拮抗时机，T1=25%T1=25%肌松药及肌松监测和拮抗30单次肌颤搐刺激单次肌颤搐刺激基本方法：用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。确定超强刺激：一般5070mA的电流强度可以产生超强刺激。常用的刺激频率为z和0.1Hz。
20、1Hz用于确定超强刺激（可以节省时间）。0.1Hz用与术中监测。在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）。待病人意识消失后在设定参照值。在术中可以通过观察T/T0来判断肌松药的作用。肌松药及肌松监测和拮抗31单次肌颤搐刺激单次肌颤搐刺激缺点：缺点：敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时，敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时，肌颤搐才开始降低。肌颤搐才开始降低。不能反应肌松药对突触前膜的作用。不能反应肌松药对突触前膜的作用。不能区分阻滞的性质（如不能区分阻滞的性质（如IIII相阻滞）相阻滞）无法评价肌松残余。无法评价肌松残余。肌松药及肌松监测和拮抗32四次成串刺激（TOF1)基本方法连续给予
21、四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。电流强度为50-70 mA1、Miller: Millers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright 2005 Elsevier肌松药及肌松监测和拮抗33四次成串刺激（TOF）意义: T1的价值等同于单次肌颤搐刺激单次肌颤搐刺激 TOFTOF比值用来评价肌松残余比值用来评价肌松残余肌松药及肌松监测和拮抗34四次成串刺激（TOF）临床应用：临床应用：TOFTOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOFTOF时，时，可以不设定参照值。可以不设定
22、参照值。决定是否可以拔管决定是否可以拔管对清醒病人可以用对清醒病人可以用20-30mA20-30mA的电流强度测定。的电流强度测定。TOFTOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为12151215秒。秒。去极化肌松药只有在演变为去极化肌松药只有在演变为IIII相阻滞时，才出现相阻滞时，才出现TOFTOF衰减。衰减。肌松药及肌松监测和拮抗35TOFTOF1 1 监测监测 颤搐消失颤搐消失T T4 4= = 70 - 75% block70 - 75% blockT T3 3= = 85% block85% blockT T2 2= = 85 - 90% blo
23、ck85 - 90% blockT T1 1= = 90 - 95% block90 - 95% block1、Miller: Millers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright 2005 Elsevier肌松药及肌松监测和拮抗36TOF比值的临床意义 TOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好 TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适 TOF=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余肌松药及肌松监测和拮抗37其他一些常用的刺激模式 PTC(强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数) ) 强直刺激 双短强直刺激双短强
24、直刺激肌松药及肌松监测和拮抗38术后肌松残留 1 1）增加低氧（和高碳酸血症）发生率增加低氧（和高碳酸血症）发生率 Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997;Bissinger et al, Physiol. Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997;Bissinger et al, Physiol. Res. 2000Res. 2000 2 2）降低化学感受器对缺氧敏感性降低化学感受器对缺氧敏感性 Eriksson, Eriksson, Acta Anaesth Scand 1992;Wyon et al, Anesthesiolo
25、gy, Acta Anaesth Scand 1992;Wyon et al, Anesthesiology, 19991999 3 3）咽和上食道肌群功能未恢复，增加了返流误吸的风险）咽和上食道肌群功能未恢复，增加了返流误吸的风险 Eriksson, Anesthesiology, 1997,Sundman, Anesthesiology, 2000 Eriksson, Anesthesiology, 1997,Sundman, Anesthesiology, 2000 4 4）增加了术后肺部并发症的风险）增加了术后肺部并发症的风险 Berg et al, Acta Anesth Scand
26、, 1997 Berg et al, Acta Anesth Scand, 1997肌松药及肌松监测和拮抗39不可靠的临床试验不可靠的临床试验: : 睁眼睁眼 伸舌伸舌 举臂至对肩举臂至对肩 正常潮气量正常潮气量 正常或接近正常肺活量正常或接近正常肺活量 最大吸气压力最大吸气压力 25 cm H2O 25 cm H2O肌松药及肌松监测和拮抗40最佳临床试验最佳临床试验: : 抬头坚持抬头坚持 5 sec. 5 sec. 抬腿坚持抬腿坚持 5 sec. 5 sec. 压舌板试验压舌板试验 最大吸气压力最大吸气压力 50 cm H 50 cm H2 2O O ( (正常的吞咽反射正常的吞咽反射)
27、)肌松药及肌松监测和拮抗41肌松药的拮抗肌松药的拮抗 增加乙酰胆碱浓度或延长乙酰胆碱作用时间的药增加乙酰胆碱浓度或延长乙酰胆碱作用时间的药物均能拮抗非去极化肌松药的肌松作用。物均能拮抗非去极化肌松药的肌松作用。 抗胆碱酯酶药物抗胆碱酯酶药物: : 新斯的明新斯的明 极量极量 0.07 0.07 mg/kgmg/kg 吡啶斯的明吡啶斯的明 0.0.28 28 mg/kgmg/kg 依酚氯铵依酚氯铵 1 1 mg/kgmg/kg肌松药及肌松监测和拮抗42抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药+ +抗胆碱药抗胆碱药: : 新斯的明新斯的明0.035-0.070.035-0.07mg/kgmg/kg+ +格隆溴铵格隆溴铵7 7 g/kgg/kg 依酚氯铵依酚氯铵 0.5-1 0.5-1mg/kgmg/kg+ +阿托品阿托品7 7 g/kgg/kg 临床常用：新斯的明临床常用：新斯的明+ +阿托品阿托品 2 ： 1肌松药的拮抗肌松药的拮抗
