1、1 温病学温病学 春春 温温2病案举例 沈沈，女，女，5353岁，农民。岁，农民。19921992年年2 2月月7 7日急日急诊。急诊号：诊。急诊号：43644364 病史：据患者家属介绍，患者上午自诉身体病史：据患者家属介绍，患者上午自诉身体不适，恶寒，发热，头痛，饮食减少，但仍能坚不适，恶寒，发热，头痛，饮食减少，但仍能坚持做家务，未能就医。到晚上持做家务，未能就医。到晚上9 9点时，患者突然点时，患者突然出现昏睡，神志不清，呼之不应，急送医院。出现昏睡，神志不清，呼之不应，急送医院。 症状：患者呈昏迷状态，面色发红，呼吸粗症状：患者呈昏迷状态，面色发红，呼吸粗大急促，苔薄黄，舌红绛。大急
2、促，苔薄黄，舌红绛。 检查：体温检查：体温39.839.8，脉搏，脉搏98/98/分，白细胞计数：分，白细胞计数：总数总数2100021000/mm/mm3 3, , 中性中性90%90%，淋巴，淋巴10%10%。瞳孔等大，。瞳孔等大，对光反射存在，颈项有抵抗感，下肢有散在出血对光反射存在，颈项有抵抗感，下肢有散在出血点点。3 思考： 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治则和治法。 4、选择处方。4概述：概述： 1、定义：、定义：感受春季温热病邪而引起感受春季温热病邪而引起的一种急性热病，以初起即见里热证为主的一种急性热病，以初起即见里热证为主要特点，发生于春季。要特点，发
3、生于春季。 2、沿革：、沿革： 内经内经提出提出“冬伤于寒，春必病温冬伤于寒，春必病温”； 伤寒补亡论伤寒补亡论指出春温也有新感者：指出春温也有新感者：“冬伤冬伤于寒，至春而发者，谓之温病；冬不伤寒，而春自感于寒，至春而发者，谓之温病；冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温；及春有非节之气中人为风寒温气而病者，亦谓之温；及春有非节之气中人为疫者，亦谓之温疫者，亦谓之温”。 医经溯洄集医经溯洄集提出本病的治则是提出本病的治则是“清里热清里热”。 叶天士叶天士提出：春温属伏气温病，提出：春温属伏气温病，“藏于少阴，发藏于少阴，发于少阳于少阳”，也有，也有“外邪先受，引动在里伏热外邪先受，引动在
4、里伏热”。 5 3、类型、类型（1 1）按发病病机浅深：）按发病病机浅深：发于气分发于气分病机较浅病机较浅轻轻发于营分发于营分病机较深病机较深重重（2 2）是否兼表：）是否兼表：兼有表证兼有表证新感引动伏气新感引动伏气不兼表证不兼表证伏邪自发伏邪自发6病因病机：病因病机：病因：温热病邪病因：温热病邪（即传统所说的（即传统所说的 “伏寒化温伏寒化温”）素问素问阴阳应象阴阳应象 大论大论 “冬伤于寒，春必病温冬伤于寒，春必病温”。发病条件：发病条件： 内因：阴精素亏（内因：阴精素亏（素问素问金匮真言论金匮真言论： “藏于精者，春不病温藏于精者，春不病温”） 外因：时令之邪引发（新感引发）、另外因：
5、时令之邪引发（新感引发）、另 有有“伏邪自发伏邪自发”7病机传变：病机传变： 热郁胸膈热郁胸膈 热灼胸膈热灼胸膈 发于气分（少阳）发于气分（少阳） 热盛阳明热盛阳明 兼阴液亏虚兼阴液亏虚 肾肾 热结肠腑热结肠腑 兼气液两虚兼气液两虚 阴阴 兼小肠热盛兼小肠热盛 耗耗 损损 深入血分深入血分 气营两燔气营两燔 阴阴 热灼营阴热灼营阴 内陷手足厥阴内陷手足厥阴 出血、斑疹、出血、斑疹、 虚虚 热盛动风热盛动风 昏痉、正气外脱昏痉、正气外脱 风风 动动8诊断要点1 1、诊断依据：诊断依据： 发病季节发病季节春季（春季（素问素问热论热论：“凡凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温病伤寒而成温者，先夏至日者
6、为病温”） 典型症状典型症状初起即有里热见证初起即有里热见证（有发于气分和发于营分之别有发于气分和发于营分之别），病变过程中易），病变过程中易发生昏痉、动血，后期多见肝肾阴虚。发生昏痉、动血，后期多见肝肾阴虚。2 2、鉴别诊断：、鉴别诊断：风温风温、感冒、感冒9 风温与春温的鉴别要点： 鉴别要点鉴别要点 风风 温温 春春 温温 病因病因 风热病邪风热病邪 温热病邪温热病邪 发病季节发病季节 冬春，其他季节也见冬春，其他季节也见 春春 初起症状初起症状 肺卫表热证：发热，肺卫表热证：发热， 里热证：高热，里热证：高热， 恶寒，咳嗽，口微渴，烦渴，小便黄赤恶寒，咳嗽，口微渴，烦渴，小便黄赤 舌边尖
7、红，脉浮数，舌边尖红，脉浮数， 舌红苔黄，脉弦数舌红苔黄，脉弦数 后期表现后期表现 多伤肺胃之阴多伤肺胃之阴 易伤肝肾之阴易伤肝肾之阴 初起治法初起治法 辛凉解表辛凉解表 苦寒清里苦寒清里10辨证环节：辨证环节： ）初起在气在营初起在气在营 发于气发于气病情较轻，预后较好病情较轻，预后较好 发于营发于营病情较重，预后较差病情较重，预后较差 ）察表证之有无察表证之有无 不兼表不兼表伏邪自发伏邪自发 兼兼 表表新感引动伏气新感引动伏气 ）审特异性症状审特异性症状昏、痉、厥、脱、昏、痉、厥、脱、斑疹或出血斑疹或出血11辨证论治辨证论治l治则：治则：清泄里热为主，注意顾阴、透清泄里热为主，注意顾阴、透
8、邪外出邪外出l治疗大法治疗大法：解表、清气、攻下、清营凉血、开窍、息风、养阴、固脱等12分型论治分型论治1 1、气分证治、气分证治 （1 1）热郁胆腑热郁胆腑 症状：症状：身热，口苦而渴，干呕，心烦，小便身热，口苦而渴，干呕，心烦，小便 短赤，或胸胁不舒，舌红苔黄，脉弦数。短赤，或胸胁不舒，舌红苔黄，脉弦数。 辨证要点：见于病初，里热化火。辨证要点：见于病初，里热化火。 治法：治法：苦寒清热，宣透郁热苦寒清热，宣透郁热 兼表者，佐以疏邪透表兼表者，佐以疏邪透表 方药：方药：黄芩汤加豆豉、玄参方黄芩汤加豆豉、玄参方 （去白芍、大枣，用生甘草易炙甘草）（去白芍、大枣，用生甘草易炙甘草）13（2）热
9、郁胸膈热郁胸膈症状：身热，心烦懊憹，坐卧不安，舌憹，坐卧不安，舌 黄，脉数。黄，脉数。 辨证要点：热势不甚，心中辨证要点：热势不甚，心中懊憹，见于憹，见于 初入气分，或病之后期。初入气分，或病之后期。治法：清宣郁热方药：栀子豉汤（有表者，加薄荷、牛蒡子、蝉衣等以透表；热盛加清热之品；津伤者加天花粉等） 14（3 3）热灼胸膈热灼胸膈 症状：身热不已，烦躁不安，胸膈灼热如焚，口渴，或便秘，舌红苔黄，或黄白欠润，脉滑数。 辨证要点：热盛，胸膈如焚 治法：清泄膈热 方药：凉膈散 （用芩、栀、甘、薄、竹、翘清热；方中用硝、黄，主要是为了引热下行，故大便不秘者亦能用）15（4）阳明热盛阳明热盛（参风温）
10、 症状：高热，汗多，渴喜凉饮，脉洪大，舌红苔黄燥。 辨证要点：“四大症”。 治法：清热保津。 方药：白虎汤加味白虎汤加味 （热盛烦渴，加养阴及清火之品；热（热盛烦渴，加养阴及清火之品；热扰神明而谵语者，用清心之品；热盛动风扰神明而谵语者，用清心之品；热盛动风者，加凉肝息风之品；气阴大伤者加人参）者，加凉肝息风之品；气阴大伤者加人参）16（5 5）阳明热结）阳明热结阳明热结，阴液亏损 症状：阳明腑实证口干唇裂，苔焦 燥，脉沉细。 辨证要点：阳明腑实证阴虚证 治法：滋阴攻下滋阴攻下 方药：增液承气汤 （增液汤硝黄）17阳明热结，气液两虚 症状：阳明腑实证口干咽燥，唇裂舌焦，倦怠少气，撮空理线或循衣
11、摸床，目不了了，脉沉弱或沉细。 辨证要点：阳明腑实证阴虚和气虚证 治法：攻下腑实，补益气阴攻下腑实，补益气阴 方药：新加黄龙汤新加黄龙汤 攻下腑实：硝、黄； 补助正气：人参、甘草； 滋养阴液：生地、麦冬、玄参、海参； 当归：和血分之滞；姜汁：宣通气机18阳明腑实，小肠热盛 症状：身热，大便不通，小便涓滴 不畅，溺时疼痛，尿色红赤，时烦渴甚。 辨证要点：大便秘小便短赤热痛 治法：宣大肠秘，泄小肠热。 方药：导赤承气汤（细生地、赤芍、生大黄、芒硝、黄连、黄柏） 192 2、营血分证治、营血分证治 (1)(1)热灼营阴热灼营阴 症状：身热夜甚，心烦躁扰，或时有谵语，斑疹隐隐，口干咽燥而反不甚渴饮，舌
12、红绛，苔薄或无，脉细数。（或兼恶寒、无汗、头身疼痛） 辨证要点：（营分证典型表现；可见于病之初，也可见于气分证之后；或可兼表表证）。 治法：清营泄热，有表者佐以透表。 方药：清营汤20 (2)(2)气营气营( (血血) )两燔两燔 症状：壮热，目赤，头痛，口渴饮冷，心目赤，头痛，口渴饮冷，心烦躁扰，甚或谵语，斑疹隐隐，或发斑吐衄、舌烦躁扰，甚或谵语，斑疹隐隐，或发斑吐衄、舌绛，苔黄燥，脉滑数、弦数或洪大有力。绛，苔黄燥，脉滑数、弦数或洪大有力。 辨证要点：气营两燔辨证要点：气营两燔气分证营分证气分证营分证 气血两燔气血两燔气分证血分证气分证血分证 治法：气营（血）两清 方药：加减玉女煎（白虎汤
13、增液汤）； 化斑汤（白虎汤犀角、玄参）； 清瘟败毒饮（白虎汤黄连解毒汤凉 膈散犀角地黄汤） 21 (3)(3)热盛迫血热盛迫血（热盛动血） 症状：身体灼热、躁扰不安，甚或昏身体灼热、躁扰不安，甚或昏狂谵妄，斑疹密布，色深红甚或紫黑，或吐衄狂谵妄，斑疹密布，色深红甚或紫黑，或吐衄便血、尿血，舌质深绛，脉数。便血、尿血，舌质深绛，脉数。 治法：凉血散血、清热解毒 方药：犀角地黄汤（热毒甚加凉血解毒之品，神昏加清心开窍剂；出血者用丹参注射液）22 (4)(4)热与血结热与血结 症状：身热，少腹坚满，按之疼痛、小便身热，少腹坚满，按之疼痛、小便自利、大便色黑，神志如狂，或清或乱，口干而自利、大便色黑，
14、神志如狂，或清或乱，口干而漱水不欲咽，舌绛紫暗或有瘀斑，脉象沉实而涩。漱水不欲咽，舌绛紫暗或有瘀斑，脉象沉实而涩。 治法：泄热通结，活血逐瘀泄热通结，活血逐瘀。 方药：桃仁承气汤 凉血化瘀：丹皮、赤芍、桃仁；凉血化瘀：丹皮、赤芍、桃仁； 攻逐瘀热：大黄、芒硝；攻逐瘀热：大黄、芒硝； 养血和血：当归养血和血：当归 23 3 3、热入心包、热入心包 (1)热闭心包清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹 (2)内闭外脱生脉散或参附汤送服安宫牛黄丸或至宝丹24 4 4、热盛动风、热盛动风 症状：高热不退，头痛头胀，烦渴，烦闷高热不退，头痛头胀，烦渴，烦闷躁扰，甚则狂乱、神昏，手足抽搐，或见颈项强躁扰，甚
15、则狂乱、神昏，手足抽搐，或见颈项强直、角弓反张，舌干红绛，脉弦数。直、角弓反张，舌干红绛，脉弦数。 治法：凉肝息风凉肝息风 方药：羚角钩藤汤羚角钩藤汤 凉肝息风：羚羊角、钩藤、桑叶、菊花；凉肝息风：羚羊角、钩藤、桑叶、菊花； 滋养阴液：生地、白芍、甘草；滋养阴液：生地、白芍、甘草； 宁心安神：茯神；宁心安神：茯神； 清肝化痰：贝母、竹茹。清肝化痰：贝母、竹茹。 25 5 5、热灼真阴、热灼真阴 (1)(1) 阴虚火炽阴虚火炽 症状：身热不甚，心烦不得卧，舌红苔身热不甚，心烦不得卧，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数。黄或薄黑而干，脉细数。 治法：育阴清热 方药：黄连阿胶汤26(2) 肾阴耗损（真阴亏损
16、） 症状：身热不甚，日久不退，午后身热不甚，日久不退，午后面部潮红颧赤，手足心甚于手足背，咽干面部潮红颧赤，手足心甚于手足背，咽干齿黑，或心悸，或神倦耳聋，舌质干绛，齿黑，或心悸，或神倦耳聋，舌质干绛，甚则紫暗痿软，脉虚软或结代。甚则紫暗痿软，脉虚软或结代。 治法：滋阴养液 方药：加减复脉汤27(3) (3) 虚风内动虚风内动（阴虚风动） 症状：低热，手指蠕动，或口角颤低热，手指蠕动，或口角颤动，或瘛疭，心中憺憺大动，甚则时时欲动，或瘛疭，心中憺憺大动，甚则时时欲脱，形消神倦，齿黑唇裂，舌干绛或光绛，脱，形消神倦，齿黑唇裂，舌干绛或光绛，脉虚弱或细促。脉虚弱或细促。 治法：滋阴息风 方药：三甲
17、复脉汤或大定风珠 28 6 6、邪留阴分、邪留阴分 症状：夜热早凉，热退无汗，能食夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，舌红苔少，脉沉细略数。形瘦，舌红苔少，脉沉细略数。 治法：滋阴透热滋阴透热 方药：青蒿鳖甲汤 青蒿芳香透络领阴分之邪外出； 鳖甲滋阴入络搜邪 生地、知母养阴清热29病案举例 沈沈，女，女，5353岁，农民。岁，农民。19921992年年2 2月月7 7日急日急诊。急诊号：诊。急诊号：43644364 病史：据患者家属介绍，患者上午自诉身体病史：据患者家属介绍，患者上午自诉身体不适，恶寒，发热，头痛，饮食减少，但仍能坚不适，恶寒，发热，头痛，饮食减少，但仍能坚持做家务，未能就医。到晚上
18、持做家务，未能就医。到晚上9 9点时，患者突然点时，患者突然出现昏睡，神志不清，呼之不应，急送医院。出现昏睡，神志不清，呼之不应，急送医院。 症状：患者呈昏迷状态，面色发红，呼吸粗症状：患者呈昏迷状态，面色发红，呼吸粗大急促，苔薄黄，舌红绛。大急促，苔薄黄，舌红绛。 检查：体温检查：体温39.839.8，脉搏，脉搏98/98/分，白细胞计数：分，白细胞计数：总数总数2100021000/mm/mm3 3, , 中性中性90%90%，淋巴，淋巴10%10%。瞳孔等大，。瞳孔等大，对光反射存在，颈项有抵抗感，下肢有散在出血对光反射存在，颈项有抵抗感，下肢有散在出血点点。30 思考： 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治则和治法。 4、选择处方。31参考答案：参考答案：1、春温2、病因为伏寒化温（温热病邪）。病机是邪自内发，内陷心营，神机失运。3、治法为清心凉营开窍。4、处方用清营汤加安宫牛黄丸，药用水牛角、生地、银花、连翘、竹叶、麦冬、黄连、板蓝根等。
