1、敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵 敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵重要性 三甲医院吃肉 二甲医院喝汤 社区医院喝水敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵医院评审依据医院评审暂行办法二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准实施细则二级综合医院评审标准实施细则 职代会四大任务之一敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重
2、在内涵评审检查方法 医疗质量管理部分等级医院复审的心得体会名 称二甲医院条款核心条款第一章 坚持医院公益性27293第二章 医院服务37483第三章 患者安全25266第四章 医疗质量安全与持续改进14132213第五章 护理管理与质量持续改进31531第六章 医院管理601057合计：32158333敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵评审各专业组任务分评审各专业组任务分工工 管理管理组组115115款款医疗医疗组组135135款款护理组护理组6868款款 院感组院感组4545款款医技组医技组100100款款信息组信息组12款加款加第七章第七章药学组药学组
3、4040款款财务组财务组1616款款后勤组后勤组4242款款敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵ABCD优优 秀秀良良 好好合合 格格不合格不合格有持续改进，成效良好有持续改进，成效良好有监管有结果有监管有结果有机制且能有效执有机制且能有效执行行仅有制度或规章，未执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅仅 P 项目类别项目类别第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准核心条款核心条款C 级级B 级级A 级级C 级级B 级级A 级级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创
4、新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵从图中可以看出，无论是甲还是乙，其核心条款的C级达标率均为100%，核心条款为最基本条款，一旦C级未能实现100%达标，最终会导致评审中不合格的结果。 聚焦 核心条款的落实敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵评审方法敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵河北省三级医院评审实施细则（河北省三级医院评审实施细则（20132013版）版）敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵查阅文献 制
5、度 流程 操作手册不做专门检查，与追踪检查法结合敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵静脉穿刺多次失败原因分析（不良事件）静脉穿刺多次失败原因分析（不良事件）不合作不合作（ 患 儿（ 患 儿 5岁）岁）四肢冰凉四肢冰凉（ 患 儿 紧（ 患 儿 紧张）张）病病人人血管条件差血管条
6、件差（已输液（已输液6天，每天穿天，每天穿刺）刺）大意（老护大意（老护士）士）穿刺条件穿刺条件差差（新护士）（新护士）护护士士紧张紧张（多次穿刺失败，家属（多次穿刺失败，家属不满意）不满意）静脉穿刺静脉穿刺多次失败多次失败未按操作流程未按操作流程执行执行流程流程操作流程不合适操作流程不合适（新换厂家，操作（新换厂家，操作流程与之前使用有流程与之前使用有所不同）所不同）设备（留置针）设备（留置针）质量不过质量不过关关敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵检检 查查 要要 点点1 有无静脉留置针操作规程。2 有无操作规程的培训、考核记录。3 对操作规程的执行情况有
7、无检查、改进记录4 对操作流程有无更新与改进。5 有无新护士培训计划和培训记录。6 提问护士：使用留置针病人的健康宣教有哪些。7 有无医疗器械准入(购进)制度。8 有无进货厂商的资质确认和管理。敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵9898项项三级管理体系：医院三级管理体系：医院 部门部门 科室科室组织体系组织体系目标体系目标体系质量保证制质量保证制度度诊疗指南，操作规程，医疗制度（诊疗指南，操作规程，医疗制度（270
8、270项）项）监管机制监管机制 科室上报科室上报 部门检查及指标分析部门检查及指标分析 院级检查及指标分析院级检查及指标分析 投诉、举报投诉、举报 院务会汇报（月、年）院务会汇报（月、年）科主任例会通报（月）科主任例会通报（月）奖惩办法奖惩办法 量化到个人、医疗组、科室量化到个人、医疗组、科室 奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长考核考核敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵 为深入开展迎接三级综合医院等级评审工作，进一步加强我院自身建设
9、和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，确保医院顺利通过三级甲等综合医院评审，医院制定了迎接医院等级评审工作方案，明确了工作目标，成立了以院长任组长的“迎评”工作领导小组 ，下设等级评审工作办公室等级评审工作办公室，具体负责迎评的组织准备工作。“迎评”工作领导小组下设八个督导检查组，分别为医疗组、管理组、护理组、院感管理组、药学组、医技组、服务组，内审组，各司其职，各负其责。 1 1、制订、制订迎接医院等级评审工作方案迎接医院等级评审工作方案敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵内审组 内审工作 检查组的角色敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创
10、新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医务科病案质量管理委员会输血管理委员会药事管理和药物治疗委员会伦理委员会医德医风管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会设备管理委员会考核管理委员会护理部院感科器械部考核科各各科科室室和和护护理理单单元元质质量量与与安安全全管管理理小小组组2 2、完善医疗质量与、完善医疗质量与安全管理组织安全管理组织敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵3 3、奖惩规定、奖惩规定 等级评审奖惩办法等级评审奖惩办法签订责任状签订责任状奖奖惩惩敬业敬业 求精求精
11、诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵 制度是指南、是保障、是核心，落实是关键。为减少制度障碍和制度缺陷，形成完善高效的管理机制，医院将根据等级评审标准的要求，结合医院实际，全面梳理、修订各项制度。医疗核心制度由卫生部规定的13项增加到14项。同时加大制度落实力度，重点抓好疑难危重病例讨论制度、术前病历讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、三级医师负责制、首诊医师负责制、手术分级制度等核心制度的落实情况，以及护理单元基础护理合格率、危重病人护理合格率等核心指标。 （二）全面梳理、修订各项制度，加大落实力度敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵怎么
12、制定制度？做你说的 说你做的敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵核心制度核心制度应急预案应急预案各类流程各类流程100%100%知晓内知晓内容容应知应知应会应会人人人人过关过关敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵（三）抓好重点单病种单病种临床路径管理临床路径管理危急值危急值抗菌药物管理抗菌药物管理围手术期管理围手术期管理医疗投诉管理医疗投诉管理不良事件管理不良事件管理病案质量管理病案质量管理重点工重点工作作敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举
13、评建并举 重在内涵重在内涵单病种单病种临床路径临床路径成人社区成人社区获得性肺炎获得性肺炎脑梗死脑梗死心力衰竭心力衰竭膝关节置换膝关节置换儿童肺炎儿童肺炎老年性白内障老年性白内障急性心肌梗死急性心肌梗死急性左心衰竭急性左心衰竭2型糖尿病型糖尿病垂体腺瘤垂体腺瘤腹股沟疝腹股沟疝声带息肉声带息肉卵巢良性囊肿卵巢良性囊肿急性心肌梗死急性心肌梗死支气管肺支气管肺炎炎共共3030种种临床路径临床路径冠心病冠心病有效降低平均住院日有效降低平均住院日有效降低人均费用有效降低人均费用病种质量管理电子电子化化表单表单纳入单病种及临床路径管理的患者平均住院日、费用等指标均明显优于普纳入单病种及临床路径管理的患者平
14、均住院日、费用等指标均明显优于普通患者通患者单病种单病种+ +临床路径临床路径敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵通过近年来的持续管理和通过近年来的持续管理和20112011年抗菌药物临床应用专项整治活动，医年抗菌药物临床应用专项整治活动，医院抗菌药物使用日趋规范，从院抗菌药物使用日趋规范，从 20112011年年9 9月住院患者抗菌药物使用强度月住院患者抗菌药物使用强度（平均（平均DDDDDD值）为值）为41.6541.65，基本达到卫生部要求。，基本达到卫生部要求。抗菌药物使用日趋规范抗菌药物使用日趋规范敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建
15、并举 重在内涵重在内涵近近3 3年药品收入占业务收入比例逐年下降，年药品收入占业务收入比例逐年下降，20112011年前三季度均值为年前三季度均值为40.74%40.74%。药品收入比例不断降低药品收入比例不断降低敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵手手术分级术分级 + + 三方核查三方核查 + + 风险评估风险评估 = = 手术安全保单手术安全保单手术分级管理，实施动态管理和分级授权手术分级管理，实施动态管理和分级授权制订了制订了手术安全核查制度手术安全核查制度及及手术风险评估制度手术风险评估制度目标：正确的病人，正确的手术部位，正确的手术程序目标：正确的
16、病人，正确的手术部位，正确的手术程序20102010年年4 4月起，在麻醉科、手术室及各手术科室实施月起，在麻醉科、手术室及各手术科室实施用制度预防或减少错误的发生，更好地保护病人的同时，用制度预防或减少错误的发生，更好地保护病人的同时，也有效地保护了医护人员，防范了低级错误的发生。也有效地保护了医护人员，防范了低级错误的发生。敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵 2011年3月15日全院除产科外，各临床科室正式施行住院患者电子病历管理。为加强电子病历质量，医院根据山东省病历书写基本规范制订了院级、科级质控点。其中，院级质控54条，每月月底通过质控端评分功能
17、实现对各临床科室病历质量进行评分，成绩并入当月医疗质量成绩中。科室级质控可为科主任提供实时的病历质量监控，为科室病历质控提供平台。目前，我院电子病历已施行半年余，整体运行情况良好，科室病历质量提高显著，病案文书书写也日趋规范。 为能准确、科学、快捷的统计出各种医疗质量指标数据，医院同时增加了电子病历首页附页，借助系统自动统计各类指标，实现了信息化管理，为医疗管理工作提供了准确的第一手资料。电子病历质控电子病历质控敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵重点内容重点内容1 1、【C C】有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支有住院医
18、师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则：科室住院医师规范化培训考核小组人员应知晓医院住院医师规范化培训的流程等持细则：科室住院医师规范化培训考核小组人员应知晓医院住院医师规范化培训的流程等相关内容。相关内容。2 2【C C】课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求：科室按照医院要求进课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求：科室按照医院要求进行住院医师规范化培训的课程设计、并进行培训和考核。行住院医师规范化培训的课程设计、并进行培训和考核。4848、依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。、依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应
19、。【C C】医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。科室诊疗项目不科室诊疗项目不“超范围超范围”【B B】医务人员知晓医疗技术管理要求。知晓医务人员知晓医疗技术管理要求。知晓医疗技术临床应用管理制度医疗技术临床应用管理制度4949、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。【C C】医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。科
20、室开展第三类技术等有伦理委员会审核。以及新技术、新项目的审核。科室开展第三类技术等有伦理委员会审核。110110、有病历质量控制与评价组织。、有病历质量控制与评价组织。【C C】(1)(1)有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5 5年以上管理住院病年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。人临床工作经历的人员主持。(2)(2)有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。(3)(3)临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作
21、为医师考核内容。【B B】科室有兼职的质控医师。科室有兼职的质控医师。【A A】院、科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数院、科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数70%70%，病历甲级率，病历甲级率90%90%，无丙级病历。，无丙级病历。111111、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。583583敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评
22、建并举评建并举 重在内涵重在内涵 1二级综合医院评审标准医院评审标准实施细则实施细则指标体系完整，体现了国际医指标体系完整，体现了国际医院管理中质量持续改进、以病人为中心等新理念、新思想，如公益性、院管理中质量持续改进、以病人为中心等新理念、新思想，如公益性、绿色通道和医患沟通等。绿色通道和医患沟通等。 2 2 检查方法科学实用，可操作性强，是一部好的检查方法科学实用，可操作性强，是一部好的“医院法典医院法典”。 为能准确、全面、科学的掌握评审标准的要求、精华，医院将分阶段、为能准确、全面、科学的掌握评审标准的要求、精华，医院将分阶段、分层次的对全员进行了培训，力求每一位参加评审工作的人员全面
23、掌分层次的对全员进行了培训，力求每一位参加评审工作的人员全面掌握评审标准要求。握评审标准要求。 3 3 医院等级评审办公室对评审标准进行了系统分工，并提出要求，医院等级评审办公室对评审标准进行了系统分工，并提出要求，工作组及临床医技科室根据评审标准逐条准备支撑材料。工作组及临床医技科室根据评审标准逐条准备支撑材料。 4 4 逐条梳理，填写等级评审自评表；整理出不达标项目，查找影响逐条梳理，填写等级评审自评表；整理出不达标项目，查找影响医院、科室质量、安全的薄弱环节，制定质控点，开展医院、科室质量、安全的薄弱环节，制定质控点，开展PDCAPDCA活动。活动。 5 5 逐一准备支撑材料。逐一准备支
24、撑材料。（四）深刻解析等级评审标准，逐一准备支撑材料敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵重点梳理第七章数据重点梳理第七章数据医院运行、医疗质量与安全监测指医院运行、医疗质量与安全监测指标标 医疗数据是医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果的真实记录，是医院实施管理行为的第一手基础资料，数据的准确性、客观性在一定意义上决定了管理的有效性、科学性。为全面统计第七章各项指标，医院抽调专人组成信息统计小组，历时近三个月，统计各项指标620余项，圆满完成了等级评审要求。 （评审办已开始着手工作）敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在
25、内涵（五）加大监管力度综合质量目标管理考核方案综合质量目标管理考核方案医疗质量与安全重点部门、关键环节、薄弱环节管理医疗质量与安全重点部门、关键环节、薄弱环节管理办法办法 医疗质量检查方案医疗质量检查方案敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会科室医疗质量科室医疗质量与安全管理小与安全管理小组组 评审办、医评审办、医务部、护理部、务部、护理部、院办室、门诊院办室、门诊部等职能部门部等职能部门督查督查邀请院外专家协助督查邀请院外专家协助督查抽调院内专家专项督查抽调院内专家专项督查敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新
26、评建并举评建并举 重在内涵重在内涵邯钢医院目标管理体系绩效目标管理目标服务目标安全目标质量目标敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵 邯钢医院质量与安全管理指标体系邯钢医院质量与安全管理指标体系序序号号质量与安全管理指标质量与安全管理指标目标目标执行部门执行部门监管部门监管部门1医疗核心制度落实率医疗核心制度落实率100%各临床医技科各临床医技科室室医务部医务部2院内急会诊到位时间院内急会诊到位时间10分钟分钟各临床科室各临床科室医务部医务部3急诊留观时间急诊留观时间48小时小时急诊科急诊科医务部医务部47手术安全核查率手术安全核查率100%手术室手术室医务部
27、、护理医务部、护理部部56不良事件报告率不良事件报告率95%各临床医技科各临床医技科室、门诊、护室、门诊、护理单元理单元医务部、护理医务部、护理部、门诊部、部、门诊部、院感科院感科57各种检查申请单合格率各种检查申请单合格率90各临床科室和各临床科室和门诊科室门诊科室医务部、门诊医务部、门诊部部96大型总务设备合格率大型总务设备合格率100%总务部总务部质管办质管办97消防器材配置合理，维修养护及时，消防器材配置合理，维修养护及时，完好率完好率100%保卫部保卫部质管办质管办98卫生达标卫生达标95分分相关单元相关单元爱卫会爱卫会敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵
28、重在内涵小结：评审前的准备 明确本院申请评审的目标。 设立专项部门，专人负责。 确定联络员上下纵横联系。 建立规范有序的文档管理。 设立内审员开展自查自纠。敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵工作目标 安全上更有保障， 质量上更加提升， 成本上更为合理， 效率上更加提高， 服务上更为改善。敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵标准、细则的指导思路及理念 新标准在设计思路上是按照基本标准；核心标准；与优质标准，呈螺旋式递进关系。 在使用标准与评价方法上采用审核自查报告；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周期性评价及专项检查相结合的方法。 在管理的理念上采纳PDCA循环理论，坚持质量的持续改进。敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵结语领导重视、全员参与；学习标准、把握细则；借助外力、内增活力；上下联动、自查自改；打好基础、抓住关键；积极应对、重在平时。敬业敬业 求精求精 诚信诚信 创新创新评建并举评建并举 重在内涵重在内涵谢谢
