1、出血性卒中出血性卒中 脑出血的常见病因，好发部位，临床特点，诊断要点，治疗原则及措施 蛛网膜下腔出血的常见病因，临床特点，诊断要点，治疗原则及措施 脑梗塞与脑出血的鉴别要点本课重点脑出血脑出血 原发性非外伤性脑实质内出血在急性脑血管病中发病率最常见 概述r高血压是最常见的病因r常发生于5070岁, 男性略多r冬春季节易发作r通常在活动和激动时发病r多无预兆r 高血压-最常见病因 脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血抗凝&溶栓
2、治疗 病因+ 长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤或小阻力动脉脂质透明样变性节段破裂出血+ 急性高血压(血压突然升高) 常为诱因n 多发性脑出血多见于 淀粉样血管病 血液病 脑肿瘤发病机制n 高血压性脑出血常发生在基底节区n非高血压性脑出血多位于皮质下脑淀粉样血管病动静脉畸形Moyamoya病病理+ 出血侧半球肿胀充血血液流入蛛网膜下腔&破入脑室+血肿周围脑组织受压,水肿明显+ 较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成 有高血压病史 多在活动状态下急性发病,迅速进展 有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍 血压明显增高 有神经系统的定位体征 可有脑膜刺激征临床表现壳核&丘脑-高血压性脑出血2个最
3、常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维 典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫偏身感觉缺失&偏盲) 大量出血意识障碍 穿破脑组织进入脑室血性CSF(1) 基底节区出血壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂 较严重运动功能缺损 持续性同向性偏盲 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语丘脑出血-丘脑膝状体动脉 &丘脑穿通动脉破裂+ 较明显感觉障碍+ 短暂的同向性偏盲+ 可产生失语症 上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜 (凝视鼻尖) 意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室 昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动尾
4、状核头出血v 较少见, 颇似蛛网膜下腔出血v 头痛呕吐轻度脑膜刺激征v 无明显瘫痪, 偶见对侧中枢性面舌瘫v 临床常易忽略, 偶因头痛CT检查时发现 (2) 脑叶出血n 脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性 肿瘤r 头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征r 癫痫发作较常见, 昏迷少见 顶叶出血-常见, 偏身感觉障碍空间构象障碍 额叶出血-偏瘫Broca失语摸索等 颞叶出血-Wernicke失语精神症状 枕叶出血-对侧偏盲 (3) 脑桥出血n 大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃
5、内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热) 中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动) 通常在48h内死亡q 基底动脉脑桥支破裂q 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间n 小量出血 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 可无意识障碍, 可恢复较好n 中脑出血n 罕见n 轻症: 一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber 综合征n 重症: 深昏迷四肢弛缓性瘫, 迅速死亡, CT可 确诊 n 小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊(4) 小脑出血 小量出血: 一侧肢体笨拙行动不稳共济失调& 眼震 大量出
6、血: 1224h陷入昏迷&脑干受压征象 周围性面神经麻痹两眼凝视病灶对侧 瞳孔小而光反应存在肢体瘫&病理反射 晚期瞳孔散大, 中枢性呼吸障碍, 枕大孔疝死亡 暴发型: 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别 + 占脑出血的3%5%+ 脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血(5) 原发性脑室出血n 小量脑室出血(多数) 头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF 无意识障碍&局灶神经体征 酷似SAH, 可完全恢复, 预后好n 大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫&去脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视&浮动 病情危笃, 迅速死亡 高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障
7、碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小, 光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小, 光反射存在晚期受损共济失调步态无无辅助检查n CT检查-首选r 圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚r 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张r 血肿吸收低密度&囊性变左侧壳核出血高密度病灶 MRI分辨45w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象n 根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判
8、断出血 时间超急性期(02h): T1WI低信号, T2WI高信号 与脑梗死不易区别急性期(248h): T1WI等信号, T2WI低信号亚急性期(3d3w): T1T2WI均高信号慢性期(3w): T1WI低信号, T2WI高信号 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎数字减影脑血管造影(DSA)CSF检查 无CT检查条件 无颅内压增高表现 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 v 脑压增高v CSF洗肉水样 诊断：有高血压病史，活动中发病，突发、迅速进展，神经系统定位体征阳性，有不同程度的颅高压症征，影像可反映出血部位、范围、脑水肿及脑室情况 鉴别诊断： 有意识障碍者应与全身性疾病
9、引起的昏迷鉴别全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别 与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体征诊断脑出血和脑梗塞的鉴别要点脑出血脑梗塞发病年龄60岁以下多60岁以上TIA史多无常有起病状态活动中安静状态或睡眠中起病速度急(分、时)较缓(时、日)血压明显增高正常或增高全脑症状明显多无意识障碍较重较轻或无颈强直可有无头颅CT高密度病灶低密度病灶脑脊液血性,洗肉水样无色透明其中最重要的是2、3.两条 急性期治疗原则: 防止进一步出血，降低颅内压，控制脑水肿。维持生命体征，防止并发症，适合手术的手术治疗 恢复期治疗：促进神经机能恢复治疗治疗 挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率 + 安静卧床+ 重症严密观察生命
10、体征瞳孔&意识变化+ 保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)+ 加强护理, 保持肢体功能位内科治疗 血压处理-合理降压(舒张压约100mmHg)Bp是脑血管自动调节机制 (ICP维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化 高血压脑病 主动脉夹层 急性肾衰 急性肺水肿 急性心梗积极降压情况n 脑出血48h水肿达高峰, 维持35d或更长时间消退 ICP增高, 导致脑疝-脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分) 脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白 利尿药-速尿 控制血管源性脑水肿脑水肿的药物治疗药物药物剂量剂量&途径途径适应证适应
11、证&备注备注皮质类固醇皮质类固醇地塞米松副作用较低, 对脑肿瘤或脑脓肿伴发的水肿有效, 对脑出血可能有效, 对脑梗死可能无效地塞米松1020mg, i.v滴注或口服, 然后4mg/次, 4次/d泼尼松40mg, p.o, 然后15mg/次, 4次/d甲基泼尼松60mg, i.v滴注& p.o, 然后20mg/次, 4次/d渗透性利尿剂渗透性利尿剂甘露醇2030min起效, 维持46h; 冠心病、心功能和肾功能不全者慎用; 副作用为电解质失衡; 复方甘油作用较缓和, 用于轻症, 副作用为恶心和呕吐20%甘露醇125250ml i.v滴注&注射, 1次/68h, 连用710d10%复方甘油500m
12、l, i.v滴注, 1次/d, 36h (输液过快易发生溶血) 利尿药利尿药速尿40mg, i.v注射, 2次/d常与甘露醇合用提高胶体渗透压提高胶体渗透压10%血浆白蛋白50ml, i.v滴注, 12次/d作用较持久 高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(6ml 血肿破入第四脑室&脑池受压消失 脑干受压&急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血导致梗阻性脑积水脑叶出血, 特别是AVM所致&占位效应明显者 手术禁忌证 凝血功能障碍 脑干出血 合并严重心、肝、肺、肾疾病常用手术方法小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)开颅血肿清除术: 中线结构移位&初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术脑
13、室引流术(脑室出血)加用UK 12万U，5ml，12次/日，tPA 25mg，4ml，1248h 1次 病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复, 提高生活质量 如患者出现抑郁情绪可及时给予 抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持 康复治疗预后 n 预后与出血量部位病因&全身状况有关 脑干丘脑&大量脑室出血预后差蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下腔 病因：最常见的病因是先天性动脉瘤 其次是血管畸形 高血压动脉硬化 动脉炎 血液病概念及病因 青壮年多发 活动或情绪激动时急性发病 突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状 脑膜刺激征阳性 少数
14、可见玻璃体膜下片块状出血 老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍临床表现 1.再出血紧张、激动、用力、活动等为诱因，两周内为多发期 2.化学性脑膜炎23天后发生 3.迟发性血管痉挛发生于病程两周左右症状好转后又进行性加重，意识障碍，出现定位体征，腰穿排除再出血 4.脑积水梗阻性：急性期发生正压性：晚期发生，进行性智能障碍，步态不稳，尿失禁 5.脑梗塞并发症CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查n 大脑外侧裂池n 前纵裂池 n 鞍上池n 桥小脑角池 n 环池 n 后纵裂池 高密度出血征象临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高可检出90%以上的SAH 蛛网膜下腔出血 若CT不能确诊SAH,
15、可腰穿&CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高+ 病后12h离心CSF上清黄变, 23w黄变消失+ 注意腰穿诱发脑疝的风险 AVM DSA 诊断：主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液 鉴别诊断：脑出血有无定位体征。 无肢体瘫痪的脑出血靠CT鉴别 脑膜炎腰穿 有精神症状者与精神病鉴别诊断及鉴别诊断SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于4060岁，动静脉畸形青少年多见，常在1040岁发病50岁65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压正常或
16、增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样 治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发1.绝对卧床46周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等4.脱水，减轻脑水肿5.对症 6.手术治疗 预后：与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关急性期死亡率30% 两周内最易复发，存活时间愈长，复发机会愈少预后及预防谢谢谢谢 谢谢
