1、利利 尿尿 药药 和和 脱脱 水水 药药第一节第一节 利利 尿尿 药药利尿药利尿药(Diuretics)(Diuretics) 作用于肾脏，增加电解质和水的作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。排出，使尿量增多的药物。 用于治疗各种水肿及其他疾病，用于治疗各种水肿及其他疾病，如高血压、肾结石、尿崩症、高钙血如高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症等。症等。一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 尿液的形成过程：尿液的形成过程： * * 肾小球滤过肾小球滤过 * * 肾小管、集合管的重吸收肾小管、集合管的重吸收 * * 肾小管、集合管的分泌肾小管、集合管的分泌( (一一)
2、)肾小球的滤过肾小球的滤过正常人原尿量：正常人原尿量：180L/d180L/d终尿量：终尿量：1 12L/d2L/d99%99%原尿被肾小管重吸收原尿被肾小管重吸收 近曲小管近曲小管髓袢髓袢 远曲小管远曲小管集合管集合管( (二二) )肾小管的重吸收和分泌肾小管的重吸收和分泌Na+- K+-2CI-Na+- K+-2CI-Na+ H+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH34醛固酮醛固酮H2OADHH+K+皮质部皮质部髓质部髓质部肾小球肾小球髓袢髓袢近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管集合管集合管1.1.近曲小管近曲小管通过通过Na+-K+-ATP酶和酶和H+-Na+交换重
3、吸交换重吸收原尿中的收原尿中的6065% %的的Na+ 。抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶(CA)可使可使H+减少，减少，H+-Na+交换降低；交换降低；但由于以下各段对但由于以下各段对Na+的再吸收代偿性的再吸收代偿性增多，所以药物抑制此段增多，所以药物抑制此段Na+的再吸收的再吸收并不能产生明显的利尿效果。并不能产生明显的利尿效果。Proximal tubuleLumenurineInterstitialbloodATPNa+Na+HCO3-H+Na+K+H+HCO3-H2CO3HCO3- +H2CO3H2O + CO2CO2 + H2OProximal tubuleCACA2.2.髓袢升支粗段髓
4、质和皮质部髓袢升支粗段髓质和皮质部 重吸收原尿中约重吸收原尿中约303035%35%的的NaNa+ +, ,依赖依赖于管腔膜上的于管腔膜上的NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向转运体。同向转运体。 此段对水不通透，随着此段对水不通透，随着NaClNaCl的重吸收，的重吸收，原尿渗透压逐渐降低原尿渗透压逐渐降低稀释功能稀释功能。 在细胞内的在细胞内的K K+ +扩散返回管腔，形成扩散返回管腔，形成K K+ +的再循环，造成管腔内正压，驱动的再循环，造成管腔内正压，驱动MgMg2+2+、CaCa2+2+重吸收。重吸收。Thick ascending limb cellLumenu
5、rineInterstitialbloodATPNa+K+ Cl-Cl-K+K+2Cl-Na+Ca2+Mg2+K+-10mVRecyclingl转运到髓质间液中的转运到髓质间液中的NaCl在逆流倍增机制在逆流倍增机制的作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗的作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在抗利尿激素区，低渗尿流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大量的水被再吸收调节下，大量的水被再吸收浓缩功能浓缩功能。l作用于髓袢升支粗段的药物影响尿液形成作用于髓袢升支粗段的药物影响尿液形成的稀释和浓缩功能，利尿作用强。的稀释和浓缩功能，利尿作用强。3.3.远曲小管远曲小管 远曲小管近端重
6、吸收原尿远曲小管近端重吸收原尿10%10%的的NaNa+ +，通，通过过NaNa+ +-Cl-Cl- -同向转运子介导，同时同向转运子介导，同时CaCa2+2+在甲状在甲状旁腺激素的调节下可被重吸收。旁腺激素的调节下可被重吸收。Distal convoluted tubuleLumenurineInterstitialbloodATPNa+K+Cl-Cl-Na+K+Ca2+Ca2+Na+Distal convoluted tubule4.4.集合管集合管 远曲小管远端和集合管重吸收原尿远曲小管远端和集合管重吸收原尿NaNa+ +的的5%5%，通过，通过H H+ +-Na-Na+ +交换和交换和
7、NaNa+ +-K-K+ +交换的方式进交换的方式进行。对行。对NaNa+ +的重吸收大于的重吸收大于K K+ +向管腔液的分泌，向管腔液的分泌，使阳离子向细胞内净移动，在管腔液产生使阳离子向细胞内净移动，在管腔液产生101050mV50mV的负电位，驱动的负电位，驱动ClCl- -经细胞连接处被经细胞连接处被重吸收。重吸收。Distal convoluted tubule and collecting ductLumenurineInterstitialbloodATPRNa+ADHK+K+Na+K+H2OWater channel moleculesRAldosteroneH+Na+利尿药
8、根据利尿药根据效能效能分为三类：分为三类：高效能利尿药：高效能利尿药：呋塞米、布美他尼呋塞米、布美他尼中效能利尿药：中效能利尿药：氢氯噻嗪氢氯噻嗪低效能利尿药：低效能利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶二、常用利尿药二、常用利尿药（一）高效能利尿药（袢利尿药）（一）高效能利尿药（袢利尿药） 呋塞米呋塞米Furosemide（速尿，呋喃苯胺酸）（速尿，呋喃苯胺酸） 依他尼酸依他尼酸Ethacrynic acid（利尿酸）（利尿酸） 布美他尼布美他尼Bumetanide 托拉塞米托拉塞米Torsemide 呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼* * 使肾小管对使肾小管对NaNa+ +的重吸收降低约的重
9、吸收降低约2020左右，左右，持续给予大剂量可使成人持续给予大剂量可使成人24h24h排尿排尿50-60L50-60L。药理作用药理作用 1 1、利尿作用、利尿作用：迅速、强大、短暂。迅速、强大、短暂。 作用部位作用部位：髓袢升支粗段：髓袢升支粗段作用机制作用机制： 抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向转运体同向转运体尿中尿中NaNa+ +、K K+ +、ClCl- -排出排出稀释功能稀释功能；髓质高渗透压；髓质高渗透压浓缩功能浓缩功能水水重吸收重吸收 K K+ +的重吸收的重吸收管腔膜正电位管腔膜正电位 Mg Mg2+2+、CaCa2+2+重重吸收吸收 流经远曲小管
10、和集合管流经远曲小管和集合管NaNa+ +KK+ +-Na-Na+ +交换交换KK+ +排出排出 体液量体液量肾素肾素醛固酮醛固酮KK+ +-Na-Na+ +交换交换KK+ +排出排出正电位正电位呋呋塞塞米米 最终排出大量低渗尿，同时最终排出大量低渗尿，同时NaNa+ +、K K+ +、ClCl- -、MgMg2+2+、CaCa2+2+随尿排出。随尿排出。* * 直接扩张血管床影响血流动力学，对心直接扩张血管床影响血流动力学，对心衰患者能迅速增加静脉血容量，降低左室衰患者能迅速增加静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。充盈压，减轻肺淤血。* * 降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变降低肾血管阻
11、力，增加肾血流量，改变肾皮质血流分布。肾皮质血流分布。2 2、扩血管、扩血管临床应用临床应用 1. 严重水肿严重水肿 心、肝、肾性水肿的治疗；心、肝、肾性水肿的治疗；布美他尼的作用强度比呋塞米强布美他尼的作用强度比呋塞米强4050倍，倍，可代替呋塞米治疗严重水肿。可代替呋塞米治疗严重水肿。 2. 急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 利尿利尿血容量及细胞外液血容量及细胞外液 回心血量回心血量 扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量 肺水肿减轻；肺水肿减轻；利尿利尿血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压减轻脑水肿。减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。尤其适用于脑水肿合并左心衰。 3. 急慢性肾功能衰
12、竭急慢性肾功能衰竭：急性肾衰时，尿量：急性肾衰时，尿量和和K+排出排出，减少肾小管的萎缩和坏死。，减少肾小管的萎缩和坏死。4. 加速毒物排泄加速毒物排泄：结合输液可使尿量达：结合输液可使尿量达5L以上，用于主要经肾排泄的药物中毒抢救。以上，用于主要经肾排泄的药物中毒抢救。5. 其他：其他：高血压危象的辅助治疗；急性高高血压危象的辅助治疗；急性高钙血症。钙血症。 不良反应不良反应 1. 水电解质紊乱水电解质紊乱 低血容量，低血钠，低血容量，低血钠，低血镁，低氯性碱中毒和低钾血症。低钾低血镁，低氯性碱中毒和低钾血症。低钾可增加强心苷的心脏毒性，在晚期肝硬化可增加强心苷的心脏毒性，在晚期肝硬化者易诱
13、发肝昏迷。注意补钾或合用留钾利者易诱发肝昏迷。注意补钾或合用留钾利尿药。尿药。2. 耳毒性耳毒性 耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。肾功不全或应用其他耳毒性药物时易发生。肾功不全或应用其他耳毒性药物时易发生。3. 高尿酸血症高尿酸血症 呋塞米与有机酸竞争同一排泄呋塞米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少；同时细胞外液容积减途径，使尿酸排出减少；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加，导致高少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加，导致高尿酸血症而诱发痛风。尿酸血症而诱发痛风。4. 其他其他 消化道症状，白细胞、血小板减少，消化道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应（
14、皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。炎等）。（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药噻嗪类：噻嗪类： 氯噻嗪氯噻嗪 Chlorothiazide 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 氢氟噻嗪氢氟噻嗪 Hydroflumethiazide非噻嗪类：非噻嗪类： 氯噻酮氯噻酮 Chlortalidon 吲哒帕胺吲哒帕胺 Indapamide药理作用药理作用 1. 利尿作用利尿作用 增加增加NaCl和水的排泄，和水的排泄，作用温和持久。作用温和持久。 作用部位作用部位：远曲小管近端：远曲小管近端 作用机制作用机制： 抑制远曲小管近端抑制远曲小
15、管近端Na+-Cl-共同转运子，共同转运子，从而抑制从而抑制NaCl的重吸收，降低肾脏稀释功能。的重吸收，降低肾脏稀释功能。 远曲小管远曲小管Na+的增加，促进的增加，促进K+-Na+交交换，排出换，排出Na+、K+、Cl-增多。增多。 细胞内细胞内Na+降低促进基质膜降低促进基质膜Na+-Ca2+交换交换 Ca2+重吸收重吸收，减少尿钙含量。，减少尿钙含量。2. 2. 抗利尿作用抗利尿作用 明显减少尿崩症患者明显减少尿崩症患者的尿量和烦渴，使饮水减少。的尿量和烦渴，使饮水减少。3. 3. 降压作用降压作用 早期通过利尿作用；长早期通过利尿作用；长期应用通过扩血管效应。期应用通过扩血管效应。
16、临床应用临床应用 1. 水肿水肿 用于轻、中度心性水肿及用于轻、中度心性水肿及轻度肾功能损害性导致的肾性水肿，轻度肾功能损害性导致的肾性水肿，肝硬化腹水时合用螺内酯肝硬化腹水时合用螺内酯 2. 高血压高血压 基础降压药基础降压药 3. 尿崩症尿崩症 4. 特发性高尿钙伴肾结石特发性高尿钙伴肾结石不良反应不良反应 1. 电解质紊乱电解质紊乱 低血钾、低血钠、低血镁、低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症。低氯碱血症。 2. 高尿酸血症高尿酸血症 细胞外液容量减少致使近细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的重吸收增加。曲小管对尿酸的重吸收增加。 3. 代谢变化代谢变化 高血糖，高血脂。高血糖，高血脂。
17、4. 胃肠道反应和过敏反应胃肠道反应和过敏反应（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药 作用弱，很少单用，一般不作首选。作用弱，很少单用，一般不作首选。 包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药。包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药。 醛固酮受体拮抗药醛固酮受体拮抗药 螺内酯螺内酯 保钾利尿药保钾利尿药 Na+通道阻滞药通道阻滞药 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米洛利阿米洛利碳酸酐酶抑制药：碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺乙酰唑胺 螺内酯螺内酯（Spironolactone，安体舒通），安体舒通） 其化学结构与醛固酮相似其化学结构与醛固酮相似药理作用药理作用 是醛固酮的竞争性拮抗药，与醛固酮竞争是醛固酮的竞争性拮抗药，与醛固酮竞争
18、远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受体，干远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受体，干扰醛固酮调节的扰醛固酮调节的K+-Na+交换过程，使交换过程，使Na+、Cl-排出增多，排出增多，K+的排出减少的排出减少留钾利尿药留钾利尿药。特点：特点：仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用；仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用；作用弱、显效慢、持续时间长。作用弱、显效慢、持续时间长。临床应用临床应用 1. 治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝硬化和肾病综合征引起的水肿；肝硬化和肾病综合征引起的水肿； 2. 充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。 3. 低钾血症的预防低钾血症的预防不良反应不良
19、反应 轻，少数有头痛、困倦、精神紊乱；轻，少数有头痛、困倦、精神紊乱；久用可致高血钾，尤其在肾功能不全时；久用可致高血钾，尤其在肾功能不全时；性激素样副作用，如男子乳腺发育，妇女性激素样副作用，如男子乳腺发育，妇女多毛症等。多毛症等。氨苯蝶啶氨苯蝶啶（Triamterene，三氨蝶啶），三氨蝶啶）阿米洛利阿米洛利（Amiloride，氨氯吡咪），氨氯吡咪） 药理作用相同，直接抑制药理作用相同，直接抑制K+-Na+交换，交换，与醛固酮无关。作用于远曲小管远端和集合与醛固酮无关。作用于远曲小管远端和集合管，阻滞钠通道而减少对管，阻滞钠通道而减少对Na+的重吸收，管的重吸收，管腔负电位降低使腔负电位
20、降低使K+分泌的驱动力下降，产分泌的驱动力下降，产生保钾排钠的利尿作用。通常与排钾利尿药生保钾排钠的利尿作用。通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿和腹水。合用治疗顽固性水肿和腹水。第二节第二节 脱脱 水水 药药甘露醇甘露醇 Mannitol 山梨醇山梨醇 Sorbitol葡萄糖葡萄糖 Glucose共同特点：共同特点： 静注后不易通过毛细血管进入组织；静注后不易通过毛细血管进入组织； 易经肾小球滤过；易经肾小球滤过； 不被或少被肾小管重吸收。不被或少被肾小管重吸收。甘露醇甘露醇 Mannitol（20%高渗溶液）高渗溶液）药理作用药理作用 1. 脱水作用脱水作用 迅速提高血浆渗透压迅速提高血浆渗
21、透压组织组织间液水分向血浆转移间液水分向血浆转移组织脱水。组织脱水。 2. 利尿作用利尿作用 组织脱水组织脱水血容量血容量 肾小球滤过率肾小球滤过率 在肾小管中不被重吸收在肾小管中不被重吸收尿液渗透压尿液渗透压近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收 抑制髓袢升支再吸收抑制髓袢升支再吸收Na+髓质高渗区的髓质高渗区的渗透压渗透压集合管对水的重吸收集合管对水的重吸收临床应用临床应用 1. 脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼 降低颅内压的首选药。降低颅内压的首选药。 2. 预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭 脱水作用可减轻肾间脱水作用可减轻肾间质水肿；阻止水分在肾小管重吸收
22、，维持足够质水肿；阻止水分在肾小管重吸收，维持足够尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。 3. 局部应用局部应用 （口服或灌肠）肠镜检查前准备。（口服或灌肠）肠镜检查前准备。不良反应不良反应 少见，注射过快有一过性头痛，少见，注射过快有一过性头痛，眩晕，视力模糊，眩晕，视力模糊，CHF患者因增加心脏负荷禁患者因增加心脏负荷禁忌使用。忌使用。p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be写在最后感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
