1、老年人健康老年人健康管理管理服务规范服务规范 主讲人：陈健安定区卫生局背 景l 卫生部2009年10月发布的老年人健康管理服务规范中明确规定我国65岁及以上老年人为国家基本公共卫生服务的对象。l 定西市安定区促进基本公共卫生服务均等化项目实施意见（安卫发2010210号）文件。l 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）。一、目 标 要 求v（一）通过实施老年人健康管理服务，每年对65岁以上老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康教育指导，减少主要健康危险因素，有效的预防和控制慢性病和疾病发生，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。v（二）开展
2、老年人保健工作，为老年人做健康检查（测血压、心电图、血糖等），建立和逐步完善个人健康档案。v（三）老年人系统保健管理率2011年达到67%以上；健康体检表完整率达到90%以上。二、职责与任务乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)： （1）依据国家基本公共卫生服务规范（2011版）关于老年人健康管理的相关要求，组织内科、外科、五官科、妇科、检验科、B超、心电图、放射等科室人员，成立老年人健康管理技术指导小组，具体负责健康体检，健康指导和健康干预等老年人健康管理的实施工作，确保老年人健康管理的质量。 （2）每次健康体检结束后及时将相关信息录入健康档案，做到老年人健康管理与建立健康档案室、慢性病管理工作
3、相衔接。 （3）及时掌握辖区内65岁以上老年人的人口增多、减少、死亡等信息变化及老年人基本情况。 （4）负责本辖区相关统计报表的分析和上报工作。职责与任务村卫生室： 负责收集辖区内老年人人口信息、告知服务内容、预约，对行动不便、卧床居民提供上门服务；开展健康体检、健康指导、随访等工作。 三、服 务 内 容v1、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。v2、辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心
4、电图检测。v3、生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 4、健康指导：告知居民健康体检结果并进行相应干预。v1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。v2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。v3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。v4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。四、服 务 流 程 五、 服务要求 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检
5、查、辅助检查和健康指导。 （一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。 （二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 （三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。 （四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。六、考核指标 65岁及以上的老年人数=辖区总人口数 8%。 老年人健康登记管理率=接受健康管理人数/年内
6、辖区内65岁及以上的常住居民数100%； 老年人健康规范管理率=按照要求进行健康管理的人数/年内接受健康管理人数100%； 老年居民健康管理率接受健康管理人数/年内辖区65岁及以上常住居民数100% 健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100。七、具体管理方法分级管理n生活质量状态： 一级管理：缺乏或失去生活自理能力 二级管理：生活自理，健康状态不佳 三级管理: “三维健康”身体、心理、社会状态n健康、保健工作目标 一级管理：积极预防 二级管理: “三早” 三级管理：防止或减少后遗症八、具体管理方法分级管理 健康、保健工作方式： （1）社区保健 （2）家庭保健 （3）
7、自我保健九、处 理v指导合理用药v健康教育： 1、健康饮食 2、戒烟、限酒、控制体重、体育锻炼 3、心理卫生 4、其他v常见健康问题指导： 疫苗接种、心血管疾病、骨质疏松、脑供血不足、震颤麻痹、认知障碍、慢支等。v意外伤害预防和救治十、附件v附件附件1： 65岁以上老人基本情况登记表岁以上老人基本情况登记表v附件附件2： 65岁以上老年人患病情况登记表岁以上老年人患病情况登记表v附件附件3：健康体检表：健康体检表v附件附件4：老年人生活自理能力评估表：老年人生活自理能力评估表65岁以上老人基本情况登记表岁以上老人基本情况登记表姓 名性别文化程度民族是否独居是否空巢家庭住址身份证号健康状况能否自
8、理主要病症 有无人照顾服务需求子女情况姓名联系电话65岁以上老年人患病情况登记表岁以上老年人患病情况登记表姓 名性别民族身份证号家庭住址所患病症治疗情况 就诊医院所用药品 健康体检表健康体检表姓名：姓名： 编号编号- -体检日期年 月 日责任医生内容内容检检 查查 项项 目目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压 / mmHg
9、身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 /脏器功能口 腔咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见
10、 2听不清或无法听见查体皮 肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 辅助检查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_肝功能*血清谷丙转氨
11、酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L总胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L心电图*1正常 2异常 现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5
12、其他 /神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊/危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6建议疫苗接种 老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理； 48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评
13、分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助 评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助 评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助 评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助 评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助 评分01510总评分
