1、PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。 XXX首次护理记录单体温单书写规范PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。（）护理文件填写的总体说明）护理文件填写的总体说明住院患者首次护理评估单是指患者入院后住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理由责任护士或值
2、班护士书写的第一次护理过程的记录。应当在患者入院后过程的记录。应当在患者入院后4 4小时内小时内完成。完成。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。护士文件填写的护士文件填写的总体说明总体说明01病情相关信息病情相关信息02基本情况评估基本情况评估03060504PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果
3、FHX+LHJ。病人相关信息病人相关信息科别科别 心血管内科心血管内科 床号床号 CCU-9CCU-9姓名姓名 李永新李永新 年龄年龄 69 69 岁岁 住院号住院号 00001598920000159892文化程度：文盲小学初中文化程度：文盲小学初中 高中高中/ /中专大专中专大专本科及以上本科及以上 门（急）诊诊断：门（急）诊诊断：流行性出血热？流行性出血热？ 入院方式：步行扶行轮椅入院方式：步行扶行轮椅 平车担架其他平车担架其他一、凡栏目前面有一、凡栏目前面有“O”，应当根，应当根据评估结果，在相应据评估结果，在相应“O”内打内打“ ”；有横线的地方，根据评估；有横线的地方，根据评估结果
4、填写具体的内容。结果填写具体的内容。二、门（急）诊诊断：指患者在住二、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。院证上填写的门（急）诊诊断。三、入院方式一般都是以平车入院三、入院方式一般都是以平车入院。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。意识状态：意识状态： O清楚清楚 O嗜睡嗜睡 O模糊模糊 O昏睡昏睡 O昏迷昏迷 1 1. .意识状态：意识状态：“嗜睡嗜睡”指持
5、续睡眠状态，能被语言或指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷昏迷”严重意识障碍，严重意识障碍，意识
6、大部分或完全丧失意识大部分或完全丧失PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。 体体 位：位： O主动体位主动体位 O被动体位被动体位 O被迫体位被迫体位 端坐卧位端坐卧位 半坐半坐卧位卧位 侧卧位侧卧位 俯俯卧位卧位 其他其他 皮肤黏膜：正常皮肤黏膜：正常 压疮压疮 烫伤烫伤 外伤外伤 其他其他 腹部一长腹部一长5cm5cm* *1cm1cm手术疤痕手术疤痕 2.2.体位：凡是评估为被迫体位的，需体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫
7、体位，如：端坐位、描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。填写在其他栏内。3.3.皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；线上描述具体部位、范围、程度等；“其他其他”栏目可填写手术切口、疤痕、栏目可填写手术切口、疤痕、BradenBraden评分等评分等PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对
8、不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。 饮饮 食：食：O普食普食 O半流质半流质 O流流质质 O禁食禁食 O鼻饲鼻饲 O治疗饮治疗饮食食 排排 便：便：O正常正常 O便秘（便秘（1 1次次/ / 日；辅助排便日；辅助排便: :无无 有有 ） O腹泻（腹泻（ 次次/ /日）日）O失禁失禁 O造瘘（能否自理：能造瘘（能否自理：能 否否 ） O其他其他 排排 尿：尿：O正常正常 O尿失禁尿失禁 O尿潴留尿潴留 O排尿困难排尿困难 O留置尿留置尿管管 其他其他 4 4 饮食：凡选择治疗饮食者，需饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂
9、肪蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。少渣饮食等。 5.5.“排便排便”其他栏填写黑便、暗红其他栏填写黑便、暗红色血便、白陶土样便等。色血便、白陶土样便等。“排尿排尿”其他栏填写膀胱造瘘、输尿管造其他栏填写膀胱造瘘、输尿管造瘘、肾盂造瘘、尿道直肠瘘等。瘘、肾盂造瘘、尿道直肠瘘等。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。 过
10、敏史：有过敏史者，应在其过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；卡因、鱼、虾等；“其他其他”栏栏目可填写花粉、油漆等过敏。目可填写花粉、油漆等过敏。 过过 敏敏 史：药物：史：药物：O无无 O不详不详 O有有 食物：食物：O无无 O不详不详 O有有 O其他其他 吸吸 烟：烟：O无无 O有有 饮饮 酒：酒：O无无 O偶尔偶尔 O经常经常 O每天每天PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可
11、以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。慢慢 性性 病病: : 无无 心脏病心脏病高血压高血压 糖尿病糖尿病 脑卒中脑卒中 其他其他 20122012年性阑尾炎手术。年性阑尾炎手术。自理能力分级：自理能力分级：O 无需依赖无需依赖 O轻度轻度依赖依赖 O中度依赖中度依赖 O重度依赖重度依赖 跌倒风险评估跌倒风险评估: : 评分评分_ 分分 跌跌 倒倒 史史 活动异常活动异常 辅辅助用具助用具 睡眠异常睡眠异常 视力视力异常异常 慢性病：选项以外的慢性病：选项以外的需在需在“其他其他”栏内描栏内描写具体的疾病名称。写具体的疾病名称。要根据医生首次诊断要根据医生首次诊断病历上写。病历上写
12、。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。 疼疼 痛：无痛：无 有（部位：有（部位： 腰痛腰痛 ） 疼痛程度：疼痛程度：O0 0分无分无 O1 13 3分轻微痛分轻微痛 O4 46 6分比较痛分比较痛 O7 79 9分非常痛分非常痛 O1010分剧痛分剧痛 0 0分：无痛；分：无痛；1-31-3分：可忍受，能分：可忍受，能正常生活、睡眠；正常生活、睡眠；4-64-6分：轻度分：轻度影响睡眠，需用止痛药；影响睡眠，需用止痛药；7-97-9分：
13、分：影响睡眠，需用麻醉止痛剂；影响睡眠，需用麻醉止痛剂；1010分：影响睡眠较重，伴有其他症分：影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。如患者神志为昏状或被动体位。如患者神志为昏迷就在记录单最下方其他栏写患迷就在记录单最下方其他栏写患者昏迷无法进行疼痛评估者昏迷无法进行疼痛评估PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。 入院介绍入院介绍: : 住院须知住院须知 环境设施环境设施 经管医护人员经管医护人员 饮食饮食 安全管理制度安全管理制度 告知
14、疾病相关知识告知疾病相关知识 住院期间不能擅自外出，防止发生意外。住院期间不能擅自外出，防止发生意外。 注射先锋类药物前一周后两周禁止饮酒注射先锋类药物前一周后两周禁止饮酒 其他其他 。 PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。 其他其他: : 管道滑脱危险因子评分为管道滑脱危险因子评分为3 3分，分，已落实已落实1 1、保护性约束；、保护性约束；2 2、床尾有警示、床尾有警示标示；标示；3 3、健康宣教。（坠床危险因子、健康宣教。（坠床危
15、险因子评分为评分为3 3分，已落实分，已落实1 1、使用床档；、使用床档；2 2、床尾有警示标示；床尾有警示标示；3 3、保护性约束；、保护性约束；4 4、健康宣教。）健康宣教。） 护士签名护士签名: :李金玲李金玲 20182018年年8 8月月1 1日日其他：指在其他：指在“住院病人首次护理住院病人首次护理评估单评估单”中未被列入，但与患中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救如：无名氏、急救“120120”护送护送入院等不能自己叙述病情者应入院等不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况，带在此栏目内注明具体情况，带入的胃管、引流管、入的
16、胃管、引流管、PICCPICC导管导管等置管日期、时间及异常情况，等置管日期、时间及异常情况，以及入院时患者的危险因子评以及入院时患者的危险因子评分等均此记录。分等均此记录。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。（二）三测单的绘制规范（二）三测单的绘制规范 目的：目的：1. 1. 体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录，可反映出体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录，可反映出某种疾病的某一阶段，甚至反映出病情的好转及恶化。某种疾病的某
17、一阶段，甚至反映出病情的好转及恶化。2. 2. 它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工作提供依据。作提供依据。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。三测单的绘制规范三测单的绘制规范0102030605040907081011体温单表格样式体温单表格样式体温单填写的内容体温单填写的内容体温曲线的绘制要求体温曲线的绘制要求物理降温的绘制方法物理降温的绘制方法脉搏曲线的绘制要求脉搏曲
18、线的绘制要求日期栏、住院天数的填写方法日期栏、住院天数的填写方法手术（或分娩）天数的填写手术（或分娩）天数的填写体重、血压的记录要求体重、血压的记录要求大便次数的填写大便次数的填写呼吸次数的填写呼吸次数的填写38.538.5的填写要求的填写要求PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。体温单填写的内容体温单填写的内容体体温温单单表表格格样样式式n除体温和脉搏除体温和脉搏曲线外，其他曲线外，其他全部用蓝黑墨全部用蓝黑墨水或碳素墨水水或碳素墨水填
19、写填写PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。体温曲线的绘制要求体温曲线的绘制要求 口温用口温用“”表示表示 腋温用腋温用“”表示表示 肛温用肛温用“”表示表示PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。物理降温的绘制方法物理降温的绘制方法“ ”“-”PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单
20、栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。脉搏曲线的绘制要求脉搏曲线的绘制要求n脉率用红点脉率用红点“ 表示，相邻表示，相邻2 2次脉搏之间用红线次脉搏之间用红线“相连相连n患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的2 2点点之间不连线，与下次脉搏符号相连之间不连线，与下次脉搏符号相连 体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在体温符号外划一圆圈
21、红笔在体温符号外划一圆圈“PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。日期栏、住院天数的填写方法日期栏、住院天数的填写方法“”PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。手术（或分娩）天数的填写手术（或分娩）天数的填写n用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字“1 2
22、 31 2 3 ”表示，表示，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1 1日，依次填写至日，依次填写至第第1414日为止日为止n若在若在1414日内进行第日内进行第2 2次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当日填写术当日填写-0-0，然后依次从，然后依次从1 1开始填写到开始填写到1414日为止日为止n如在手术后如在手术后1414天内分娩时，则要停写手术天数，以分娩的次日为天内分娩时，则要停写手术天数，以分娩的次日为分娩后第分娩后第1 1日，以阿拉伯数字日，以阿拉伯数字“ 1 1、2 2、3 3 ”表示
23、，依次填写表示，依次填写至分娩后第至分娩后第1414天为止天为止n如在分娩后如在分娩后1414天内手术者，记录要求同上天内手术者，记录要求同上PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。体温大于等于体温大于等于38.538.5及以上的填写要求及以上的填写要求n新病人入院时体温新病人入院时体温38.538.5者就会与入院时间重叠，此时体温单上者就会与入院时间重叠，此时体温单上相应栏内以描记生命体征为主，入院时间则整体向前移动相应栏内以描记生命体征
24、为主，入院时间则整体向前移动1 1格格n转科病人由接受科室填写转科时间，不需更换新体温单转科病人由接受科室填写转科时间，不需更换新体温单n剖宫产者只需填写手术时间剖宫产者只需填写手术时间n病人入院时间：在体温单上规定时间以外的原则上填写在比较靠近病人入院时间：在体温单上规定时间以外的原则上填写在比较靠近的时间栏内的时间栏内n出院时间原则上应以病人离院时间为准出院时间原则上应以病人离院时间为准PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。呼吸次数的
25、填写呼吸次数的填写n在体温单呼吸栏内用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉在体温单呼吸栏内用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字表示，如果每日记录呼吸伯数字表示，如果每日记录呼吸2 2次以上，则相邻次以上，则相邻2 2次次之间上下交错记录，每天普查之间上下交错记录，每天普查1 1次要求相同。次要求相同。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。大便次数的填写大便次数的填写n每每2424小时记录一次前小时记录一次前1 1日的大便次数日的大便次数 大便未解记录
26、符号为大便未解记录符号为“0 0” n大便失禁记录符号为大便失禁记录符号为“” 灌肠记录符号为灌肠记录符号为“E E” n灌肠后大便一次记录符号为灌肠后大便一次记录符号为1/E 1/E 灌肠后未排大便记录符号为灌肠后未排大便记录符号为0/E0/En自行排便一次，灌肠后又排便一次用自行排便一次，灌肠后又排便一次用1 11 1/E/E，3 3天未解大便者应在护理记录单上天未解大便者应在护理记录单上记录，并告知医生采取措施。记录，并告知医生采取措施。n外科手术前的清洁灌肠不宜在体温单的外科手术前的清洁灌肠不宜在体温单的“大便栏大便栏”内用内用“ E E ”表示，只需如表示，只需如实记录大便次数，灌肠
27、则记录在护理记录单上。实记录大便次数，灌肠则记录在护理记录单上。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。PPT的内容输入完成之后，在“动画”菜单栏中，可以根据需要对不同的内容设置动画效果FHX+LHJ。体重、血压的记录要求体重、血压的记录要求n患者入院时，护士应为患者测患者入院时，护士应为患者测量体重并记录在体温单的相应量体重并记录在体温单的相应栏内，以阿拉伯数字记录公斤栏内，以阿拉伯数字记录公斤体重。以后是否需要测量体重体重。以后是否需要测量体重应根据医嘱和病情而定应根据医嘱和病情而定n因病情不能测量体重时，应在因病情不能测量体重时，应在体温单体重一栏内写体温单体重一栏内写“平车平车”n患者入院时，护士应为患者患者入院时，护士应为患者测量血压并以测量血压并以mmHgmmHg的数字记的数字记录在体温单的相应栏内。以录在体温单的相应栏内。以后是否记录血压则根据医嘱后是否记录血压则根据医嘱和病情而定和病情而定
