1、NANJING MEDICAL UNIVERSITYLyq_Tel:86862046第四章第四章局部血液循环障碍的表现局部血液循环障碍的表现v 血量异常血量异常 v 血液性状和内容物的异常血液性状和内容物的异常 v 血管壁通透性和完整性改变血管壁通透性和完整性改变充血充血淤血淤血充血和淤血充血和淤血 充血充血 Hyperemiav病因：病因：静脉血流出受阻静脉血流出受阻心衰心衰局部静脉堵塞或受压局部静脉堵塞或受压v病变：病变： 紫绀紫绀cyanosis inadequate tissue perfusion and persistent hypoxia elevated intravascul
2、ar pressures 淤血淤血 Congestion 急性肺淤血急性肺淤血急性肺淤血急性肺淤血（Prussion blue stain）急性肺淤血急性肺淤血慢性肺淤血慢性肺淤血慢性肺淤血，慢性肺淤血，肺褐色硬化肺褐色硬化 症状：呼吸困难、紫绀、咳痰症状：呼吸困难、紫绀、咳痰 体征：湿啰音体征：湿啰音 检查：痰涂片检查：痰涂片 治疗：给氧、治疗心衰治疗：给氧、治疗心衰肺淤血的临床病理联系肺淤血的临床病理联系 肝淤血肝淤血槟榔肝槟榔肝槟榔肝槟榔肝槟榔肝槟榔肝肝淤血肝淤血肝淤血肝淤血centrilobular hepatic necrosis with hemorrhage centrilobu
3、lar hepatic necrosis with hemorrhage 淤血性肝硬化淤血性肝硬化 肝淤血的临床病理联系肝淤血的临床病理联系 症状：症状：肝功能障碍肝功能障碍 体征：肝大、触痛体征：肝大、触痛 检查：转氨酶升高检查：转氨酶升高 治疗：治疗心衰、慢支治疗：治疗心衰、慢支血栓形成血栓形成 Thrombosis在活体的心血管内，血液发生凝固或血液中某些在活体的心血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分析出、凝集形成有形成分析出、凝集形成 固体质块的过程。固体质块的过程。The pathologic counterpart of 凝血凝血 hemostasis is 血栓形成血栓形成
4、thrombosis, the formation of blood clot (血栓血栓 thrombus) within intact vessel.hemostasis血管壁血管壁 the vascular wall血小板血小板 platelets凝血因子凝血因子 the coagulation cascadeBoth 凝血凝血hemostasis and 血栓形成血栓形成thrombosisinvolve three elements：血管内皮血管内皮 endothelium正常时，内皮抗凝正常时，内皮抗凝 anticoagulant损伤或激活时，内皮促凝损伤或激活时，内皮促凝 pro
5、coagulant血小板聚集血小板聚集凝血因子凝血因子纤溶系统纤溶系统TNFIL-1endotoxin血小板血小板 plateletsTxA2(PLt)PGI2(EC)凝血途径凝血途径The coagulation cascade纤溶系统纤溶系统 The fibrinolytic systemVirchows triad in thrombosis血管内皮损伤血管内皮损伤血流状态改变血流状态改变血液高凝状态血液高凝状态血栓血栓 心肌梗死灶心肌梗死灶 动脉粥样斑块破裂动脉粥样斑块破裂 血管（瓣膜）炎血管（瓣膜）炎 高血压高血压 血液涡流状态血液涡流状态 放射性损伤放射性损伤高胱氨酸尿症高胱氨酸尿
6、症高胆固醇血症高胆固醇血症吸烟吸烟细菌产物细菌产物内皮损伤内皮损伤EC injury 举例举例Endothelial dysfunctionproantiEndothelial damageThrombi over ulcerated plaques in atherosclerotic aortathrombi in the cardiac chambers after MI 血流状态改变血流状态改变 abnormal blood flow Both promote EC activation and enhanced procoagulant activity 使内皮促凝使内皮促凝 Sta
7、sis allows platelets and leukocytes to contact with the EC 致致 Plt和和WBC触壁触壁 Stasis slows the washout of activated clotting factors and impedes the inflow of clotting factor inhibitors 局部凝血因子浓度升高局部凝血因子浓度升高涡流涡流 turbulance停滞停滞stasis风湿性心脏病风湿性心脏病（二狭（二狭左房扩张左房扩张+房颤）房颤）长期卧床或久坐长期卧床或久坐HyperviscositySickle cell
8、 anemia粥样斑块粥样斑块动脉瘤动脉瘤心肌梗死心肌梗死 血流状态改变举例血流状态改变举例涡流涡流 turbulance停滞停滞stasis高凝血状态高凝血状态 HypercoagulabilityIt is loosely defined as any alteration of the coagulation pathways that predisposes affected persons to thrombosis先天性先天性 primary (genetic) Factor V mutation Prothrombin mutation 获得性获得性 secondary (acq
9、uired)妊娠妊娠口服避孕药口服避孕药老年老年扩散的肿瘤扩散的肿瘤创伤创伤手术手术DIC血栓的形态血栓的形态 Morphology 起点起点 走向走向 层状结构层状结构 lines of Zahn 心腔内血栓心腔内血栓动脉血栓动脉血栓 静脉血栓静脉血栓混合血栓混合血栓/层状血栓层状血栓血小板小梁血小板小梁红细胞红细胞白细胞白细胞血栓形成的过程血栓形成的过程延续性血栓延续性血栓 白色血栓白色血栓血小板血栓血小板血栓疣状赘生物疣状赘生物血栓的形态类型血栓的形态类型 混合血栓混合血栓 mixed thrombus 白色血栓白色血栓 pale thrombus 红色血栓红色血栓 red thromb
10、us 透明血栓透明血栓 hyaline thrombus透明血栓透明血栓/微循环纤维素血栓微循环纤维素血栓透明血栓透明血栓/微循环纤维素血栓微循环纤维素血栓termsThrombi occurring in heart chambers or in the aortic lumen are designated mural thrombi 附壁血栓附壁血栓 Thrombi on heart valves are called vegetations 赘生物赘生物 赘生物发生细菌或真菌感染引起赘生物发生细菌或真菌感染引起 infective endocarditis 感染性心内膜炎感染性心内膜炎
11、附壁血栓附壁血栓感染性赘生物感染性赘生物死后凝血死后凝血 血栓的结局血栓的结局 fate Propagation Embolization Dissolution Organization and recanalization 1234hours血栓对机体的影响血栓对机体的影响 阻塞血管阻塞血管 引起栓塞引起栓塞 心瓣膜病心瓣膜病 出血（出血（DIC）动脉动脉静脉静脉心瓣膜心瓣膜 DIC is the sudden or insidious onset of widespread thrombosis within the microcirculation, a potential compl
12、ication of numerous conditions associated with widespread activation of thrombin.冠脉内血栓冠脉内血栓冠脉内血栓冠脉内血栓冠脉造影冠脉造影脑血栓脑血栓静脉血栓静脉血栓v90%发生于下肢发生于下肢 表浅静脉血栓表浅静脉血栓疼痛，水肿，溃疡（淤血）疼痛，水肿，溃疡（淤血）深静脉血栓（深静脉血栓（DVT） 疼痛，疼痛， 水肿水肿 膝关节以上膝关节以上DVT prone to embolize心衰心衰久卧久卧久坐久坐创伤创伤手术手术烧伤烧伤妊娠妊娠Trousseau syndrome50yDeep Venous Throm
13、bosis， DVT下肢静脉血栓下肢静脉血栓肺动脉中栓子肺动脉中栓子DVTDVT致肺骑跨性栓塞致肺骑跨性栓塞慢性风湿性心瓣膜病慢性风湿性心瓣膜病感染性心内膜炎感染性心内膜炎栓塞栓塞 EmbolismAn embolus（栓子）（栓子）is a detached intravascular solid, liquid or gaseous mass that is carried by blood to a site distant from its origin血栓栓塞血栓栓塞Thrombo-embolism脂滴脂滴氧氧/氮气泡氮气泡胆固醇胆固醇（粥样斑块碎片）（粥样斑块碎片）肿瘤栓子肿瘤栓子
14、羊水羊水骨髓骨髓栓子运行的途径栓子运行的途径 体循环血栓栓塞体循环血栓栓塞 Systemic embolism肺动脉栓塞肺动脉栓塞 Pulmonary embolism交叉性栓塞交叉性栓塞 逆行性栓塞逆行性栓塞肺动脉血栓栓塞肺动脉血栓栓塞 Incidence(美国美国)： 2 to 4 per 1000 住院病人，死亡率住院病人，死亡率2% (5万万)95% of cases，栓子来源于膝关节及以上栓子来源于膝关节及以上DVT 栓塞栓塞部位不同部位不同后果后果不同不同a major pulmonary arterymedium-sized arteriessmall end-arteriola
15、r pulmonary branches general state of the circulationsize of the embolic mass 后果后果骑跨性血栓栓塞骑跨性血栓栓塞 saddle embolus肺梗死肺梗死肺梗死肺梗死临床表现临床表现 clinical features 60-80% clinical silent (栓子溶解，支气管动脉维持血供栓子溶解，支气管动脉维持血供)5% . 猝死，急性右心衰，心源性休克猝死，急性右心衰，心源性休克 (大栓子或多发小栓子致大栓子或多发小栓子致 60%肺循环受阻肺循环受阻)10-15%. 肺梗死肺梗死 (呼吸困难，咯血，胸痛呼
16、吸困难，咯血，胸痛)3% .慢性慢性肺动脉高压，肺心病，肺动脉硬化肺动脉高压，肺心病，肺动脉硬化 (栓塞反复发作栓塞反复发作) 体循环血栓栓塞体循环血栓栓塞 80%来源于心腔内附壁血栓来源于心腔内附壁血栓2/3左室心梗继发血栓左室心梗继发血栓25% 左房扩大左房扩大其他来源：其他来源：AS斑块继发血栓斑块继发血栓, 动脉瘤内动脉瘤内 血栓血栓, 瓣膜赘生物瓣膜赘生物, 交叉性血栓交叉性血栓10-15% Unknown 栓塞部位栓塞部位 下肢下肢 (75) 脑脑 (10) 肠，肾，脾肠，肾，脾 体循环血栓栓塞体循环血栓栓塞 梗梗 死死 ?1.2.3.脂肪栓塞脂肪栓塞 Fat embolism v
17、病因：软组织挤压伤病因：软组织挤压伤 ，长骨骨折，长骨骨折v10%的病人出现临床症状的病人出现临床症状 少数发生脂肪栓塞综合征少数发生脂肪栓塞综合征 fat embolism syndrome，死亡率，死亡率10% 皮肤瘀斑皮肤瘀斑血小板减少血小板减少 Neurologicsymptoms易激惹易激惹烦躁烦躁谵妄谵妄昏迷昏迷 Pulmonary insufficiency呼吸急促呼吸急促呼吸困难呼吸困难心跳加速心跳加速脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞Oil red O stainhypoxia空气栓塞空气栓塞 air embolismv气体融合后阻塞血流引起缺血
18、气体融合后阻塞血流引起缺血进入动脉进入动脉 进入静脉进入静脉 death心心肺肺呼呼出出足够多足够多心脏搭桥术心脏搭桥术头部手术头部手术(坐式坐式)产科手术产科手术胸壁损伤胸壁损伤氮气栓塞氮气栓塞 / 减压病减压病Decompression sicknessv发病人群：发病人群：深海作业者，深海作业者，Scuba diversv发生机制：发生机制：v临床表现：临床表现：骨骼肌中和关节气泡集聚骨骼肌中和关节气泡集聚疼痛疼痛 肺循环中气泡集聚肺循环中气泡集聚水肿，出血，局部肺不张水肿，出血，局部肺不张 或肺气肿，呼吸衰竭或肺气肿，呼吸衰竭骨坏死骨坏死 (慢性，沉箱病慢性，沉箱病 cassion d
19、isease)v治疗方法：治疗方法：气体栓塞气体栓塞气体栓塞气体栓塞羊水栓塞羊水栓塞 Amniotic fluid embolism v罕见的，严重的产科并发症罕见的，严重的产科并发症起病：起病：sudden severe dyspnea, cyanosis, and hypotensive shock, followed by seizures and coma肺水肿，肺水肿，DICv发生机制发生机制v病理变化：病理变化：羊水栓子，透明血栓，羊水栓子，透明血栓，DAD1/40000死亡率死亡率80%羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞肿瘤栓塞肿瘤栓塞细菌栓塞细菌栓塞梗死梗死 Infarction
20、 An infarct (梗死灶梗死灶) is an area of ischemic necrosis caused by occlusion of the vascular supply to the affected tissue. the process by which such lesions form termed infarction.肺梗死肺梗死脑梗死脑梗死心肌梗死心肌梗死 肠梗死肠梗死gangrene梗死的病因梗死的病因v动脉动脉血栓或血栓或动脉动脉栓塞栓塞 v其他原因的动脉受阻其他原因的动脉受阻 (less common)： 动脉痉挛，粥样斑块内出血动脉痉挛，粥样斑块内出
21、血 动脉受压动脉受压 (肿瘤肿瘤/疝疝/twisting/夹层动脉瘤夹层动脉瘤)vInfarcts caused by venous thrombosis thus usually occur only in organs with a single efferent vein (e.g., testis or ovary)血管堵塞是否引起组织坏死取决于？血管堵塞是否引起组织坏死取决于？1. The presence or absence of an alternative blood supply2. Rate of occlusion3. Tissue vulnerability to i
22、schemia4. Hypoxemia 侧枝循环侧枝循环肠肠/ /四肢四肢双重血供双重血供肝肝/ /肺肺终末动脉供血终末动脉供血心心/ /肾肾/ /脾脾/ /脑脑梗死的类型梗死的类型贫血性梗死贫血性梗死 white (anemic) 出血性梗死出血性梗死 red (hemorrhagic) 败血性梗死败血性梗死 Septic infarctions 颜颜 色色(白白/红红)有无感染有无感染肾梗死肾梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死肺梗死肺梗死肺梗死肺梗死肠梗死肠梗死肠梗死肠梗死肠梗死肠梗死红色梗死的条件红色梗死的条件双重血供或侧枝循环丰富双重血供或侧枝循环丰富组织疏松组织疏松 动脉阻塞动脉阻
23、塞静脉淤血静脉淤血缺血再灌注缺血再灌注ovarian torsion红色梗死特例红色梗死特例脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死肾上腺梗死肾上腺梗死肾梗死肾梗死肾梗死肾梗死心肌梗死心肌梗死脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死梗死灶的形态特征梗死灶的形态特征梗死灶的形状取决于血管分布方式梗死灶的形状取决于血管分布方式梗死灶梗死灶(脑除外脑除外)镜下镜下为凝固性坏死为凝固性坏死梗死灶的颜色取决于病灶内的含血量梗死灶的颜色取决于病灶内的含血量 梗死的器官梗死的器官（脑、心、肾、脾、肺、肠）（脑、心、肾、脾、肺、肠） 梗死灶的大小梗死灶的大小 有无继发感染有无继发感染梗死对机体的影响梗死对机体的影响 梗死灶的结局：炎症，机化
24、，瘢痕梗死灶的结局：炎症，机化，瘢痕SummaryF淤血的概念，后果淤血的概念，后果F肺淤血（急、慢性）、肝淤血的病理变化肺淤血（急、慢性）、肝淤血的病理变化F心衰细胞，肺褐色硬化，槟榔肝心衰细胞，肺褐色硬化，槟榔肝F血栓和血栓形成的概念血栓和血栓形成的概念F血栓形成的条件（简答）血栓形成的条件（简答）F静脉血栓多见的原因静脉血栓多见的原因F四四种类型的血栓：好发部位，形成条件，成分，种类型的血栓：好发部位，形成条件，成分，形态形态F血栓的结局血栓的结局F血栓对机体的影响（有利、不利）血栓对机体的影响（有利、不利）SummaryF 栓塞和栓子的概念栓塞和栓子的概念F肺动脉栓塞：来源，后果肺动脉栓塞：来源，后果F体循环栓塞：来源，常见疾病，栓塞部位体循环栓塞：来源，常见疾病，栓塞部位F羊水栓塞的病理诊断羊水栓塞的病理诊断F梗死的概念，原因和条件梗死的概念，原因和条件F梗死灶的形态特点：形状质地和颜色梗死灶的形态特点：形状质地和颜色F梗死的类型，出血性梗死的条件梗死的类型，出血性梗死的条件F梗死的结局梗死的结局
