1、病历规范化书写与医疗纠纷举病历规范化书写与医疗纠纷举例的处理实务例的处理实务 刘艳刘艳主要内容主要内容 一、有关护理病历相关问题的解读有关护理病历相关问题的解读二、护理记录中存在的问题与分析二、护理记录中存在的问题与分析 三、护理记录书写规范要求三、护理记录书写规范要求四、提高护理病历书写质量，增强医疗纠纷防四、提高护理病历书写质量，增强医疗纠纷防 范意识范意识 一、护理病历相关问题解读一、护理病历相关问题解读1、病历和护理病历的概念、病历和护理病历的概念 病历病历是记载患者的患病情况和诊疗过程中所有详细事宜是记载患者的患病情况和诊疗过程中所有详细事宜的载体，是医生在诊疗过程中观察疗效，调整治
2、疗，做出的载体，是医生在诊疗过程中观察疗效，调整治疗，做出正确判断和处理的主要依据，是病员在接受诊疗过程中的正确判断和处理的主要依据，是病员在接受诊疗过程中的客观资料。护理病历是其中不可缺少的一部分。客观资料。护理病历是其中不可缺少的一部分。 护理病历护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是的护理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生观察诊疗效果和调整治疗方案医生观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。的重要依据之一。2 、护理病历书写特征、护理病历书写特征（1 1）为特殊读者而写，记载
3、对患者的观察、医嘱，）为特殊读者而写，记载对患者的观察、医嘱，主客观资料及护理结果等。主客观资料及护理结果等。（2 2）反映患者病情的主客观状况，必须包括患者主）反映患者病情的主客观状况，必须包括患者主诉及护士观察情况。诉及护士观察情况。（3 3）护理记录具有连续性。）护理记录具有连续性。（4 4）护理记录反映权利关系。）护理记录反映权利关系。一、护理病历相关问题解读一、护理病历相关问题解读一、护理病历相关问题解读一、护理病历相关问题解读3、传统护理病历记录模式的缺陷、传统护理病历记录模式的缺陷 整体护理记录主观资料多，表格繁琐，过于泛化，整体护理记录主观资料多，表格繁琐，过于泛化，在护理诊断
4、的引导下套搬套用，反映不出个性化病情，易在护理诊断的引导下套搬套用，反映不出个性化病情，易造成与医疗不一致。功能制护理记录过于简单，记录核心造成与医疗不一致。功能制护理记录过于简单，记录核心围绕着医嘱的落实，缺乏所实施护理措施的记录和落实医围绕着医嘱的落实，缺乏所实施护理措施的记录和落实医嘱过程中的举证依据，忽略了非操作性护理措施的记录，嘱过程中的举证依据，忽略了非操作性护理措施的记录，许多反映护理活动特色的记录不归档，使护士缺乏这种责许多反映护理活动特色的记录不归档，使护士缺乏这种责任感和法律意识，从而缺乏自我保护意识和证据意识，已任感和法律意识，从而缺乏自我保护意识和证据意识，已不是应当前
5、医疗护理行为举证倒置的要求。不是应当前医疗护理行为举证倒置的要求。一、护理病历相关问题解读一、护理病历相关问题解读4.从法律的角度认识和理解，现行护理病历书写的从法律的角度认识和理解，现行护理病历书写的重要性重要性 。 护理病历是真实而客观的文字记录，若发生护理病历是真实而客观的文字记录，若发生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完整，可靠的医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完整，可靠的护理记录可提供当时诊疗的真实过程，而成为重护理记录可提供当时诊疗的真实过程，而成为重要的法律证据或线索。护理病历记载了病人治疗要的法律证据或线索。护理病历记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有护理的全过
6、程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。法律效力的。二二.护理病历书写中常见问题分析护理病历书写中常见问题分析p1、体温单体温单 记录中存在的问题：住院病人离院测不到体温或病记录中存在的问题：住院病人离院测不到体温或病人感觉正常而拒测体温的现象常见，体温描绘出现空缺，人感觉正常而拒测体温的现象常见，体温描绘出现空缺，曲线不能连续。有的护士随意编造虚假数据，影响了记录曲线不能连续。有的护士随意编造虚假数据，影响了记录的真实性。在举证责任倒置的情况下，由于护士的这种编的真实性。在举证责任倒置的情况下，由于护士的这种编造数据的行为往往会使出现在法庭上的病历受到患方甚至造数据的行为往往会使出现在法
7、庭上的病历受到患方甚至法官的质疑。为此，本着实事求是的态度，对于因病人外法官的质疑。为此，本着实事求是的态度，对于因病人外出而缺漏的项目，应当保持空缺，但应注明出而缺漏的项目，应当保持空缺，但应注明“离院离院”、“拒测拒测”等字样。其次存在血压、术日、大便次数、出入等字样。其次存在血压、术日、大便次数、出入量等记录不实。尤其大便次数，有的护士想当然，每天给量等记录不实。尤其大便次数，有的护士想当然，每天给病人记录大便一次，而不去认真询问，结果病人因环境改病人记录大便一次，而不去认真询问，结果病人因环境改变或术后卧床术日无大便却未被护士发现，因而延误处理变或术后卧床术日无大便却未被护士发现，因而
8、延误处理时间。时间。二二.护理病历书写中常见问题分析护理病历书写中常见问题分析2.2.医嘱单记录中存在的问题：医嘱单记录中存在的问题：（1 1）医嘱执行者与签名者不符。）医嘱执行者与签名者不符。临床处理医嘱与执行医嘱临床处理医嘱与执行医嘱并非一人所为，却随意他人代签全签；并非一人所为，却随意他人代签全签；（2 2）盲目执行口头医嘱，补记不及时。）盲目执行口头医嘱，补记不及时。该行为无论是否造该行为无论是否造成伤害，一旦出现纠纷，护士无法提供书面证据为自己辩成伤害，一旦出现纠纷，护士无法提供书面证据为自己辩护。如某医院发生一起医疗纠纷，原因是注射安痛定过敏。护。如某医院发生一起医疗纠纷，原因是注
9、射安痛定过敏。据护士讲述当时患者体温据护士讲述当时患者体温3939，通知医生，医生口头嘱注，通知医生，医生口头嘱注射安痛定射安痛定2ml2ml，护士未坚持让医生先开医嘱后执行的要求，护士未坚持让医生先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重的过敏反应后，医生则不承认有过此项口当注射发生严重的过敏反应后，医生则不承认有过此项口头医嘱，最后确定护士为越权，承担索赔；头医嘱，最后确定护士为越权，承担索赔；二二.护理病历书写中常见问题分析护理病历书写中常见问题分析（3 3）对有疑问或不确切的医嘱不及时沟通提出质疑，盲目）对有疑问或不确切的医嘱不及时沟通提出质疑，盲目的执行。的执行。如医生医嘱为如医生医嘱为“
10、0.9%NS1000ml 0.9%NS1000ml 、5%GS1000ml 5%GS1000ml 、胰岛素胰岛素32u32u，ivgtt”ivgtt”护士对该医嘱没有提出任何疑义，也护士对该医嘱没有提出任何疑义，也没有与医生沟通，凭想当然将没有与医生沟通，凭想当然将3232单位的胰岛素分别以单位的胰岛素分别以8 8单单位装入个瓶液体内，结果患者出现低血糖表现，经及时处位装入个瓶液体内，结果患者出现低血糖表现，经及时处理后症状缓解。因此当事人受到了处罚。理后症状缓解。因此当事人受到了处罚。 （4 4）执行医嘱的时间不准确）执行医嘱的时间不准确 。如注射青霉素医嘱的执行，如注射青霉素医嘱的执行，在
11、没有验证皮试是否过敏的情况下（既在没有验证皮试是否过敏的情况下（既2020分钟后）签时。分钟后）签时。否则一旦出现过敏反应，也会因记录不严谨，而引起纠纷。否则一旦出现过敏反应，也会因记录不严谨，而引起纠纷。二二.护理病历书写中常见问题分析护理病历书写中常见问题分析p3.3.护理记录单书写中存在的问题（重点分析）护理记录单书写中存在的问题（重点分析）（1 1）护理记录客观性的缺陷护理记录客观性的缺陷 护士对主观与客观的判断有混淆：如果是病人的主观护士对主观与客观的判断有混淆：如果是病人的主观感受，必须注明感受，必须注明“患者的主诉患者的主诉”，如，如 ：病人出现辱：病人出现辱骂护士，乱扔东西等现
12、象，护士书写为骂护士，乱扔东西等现象，护士书写为“患者精神异常患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误记录。护士应把病人的异常这是护士的主观判断，为错误记录。护士应把病人的异常表现真实记录。又如：表现真实记录。又如：“病人血压偏高病人血压偏高”为主观记录，护为主观记录，护士应描述血压的测量数值；再如护士记录士应描述血压的测量数值；再如护士记录“病人夜间睡眠病人夜间睡眠尚可尚可”，而医生查房时病人却主诉一夜未睡，护士应该巡，而医生查房时病人却主诉一夜未睡，护士应该巡视病房时询问病人夜间睡眠情况再作记录，并以视病房时询问病人夜间睡眠情况再作记录，并以“患者主患者主诉诉”形式记录。形式记录。二二.
13、护理病历书写中常见问题分析护理病历书写中常见问题分析（2 2）护理记录单真实性缺陷）护理记录单真实性缺陷 1 1、记录内容前后矛盾、记录内容前后矛盾 2 2、抄袭医生病程记录、抄袭医生病程记录 3 3、涂改现象突出、涂改现象突出 二二.护理病历书写中常见问题分析护理病历书写中常见问题分析p（3 3）护理记录的准确性和确切性缺陷）护理记录的准确性和确切性缺陷p（4 4）护理记录的完整性和连续性缺陷）护理记录的完整性和连续性缺陷p（5 5）护理记录的规范性缺陷）护理记录的规范性缺陷p（6 6）护理记录不及时性缺陷）护理记录不及时性缺陷p值得注意的是值得注意的是 ：护理记录是一把双刃剑护理记录是一把
14、双刃剑 p一方面完善护理记录，可以改变以往护理记录的欠缺，举一方面完善护理记录，可以改变以往护理记录的欠缺，举不出证据的局面，对护士起到保护作用。不出证据的局面，对护士起到保护作用。p另一方面，如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻另一方面，如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者的人身损害，同样，客观误了治疗或抢救时机，造成患者的人身损害，同样，客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。的护理记录也是保护患者合法权益的依据。三三.护理记录书写规范要求护理记录书写规范要求p一、基本原则一、基本原则p1 1、符合、符合医疗事故处理条例医疗事故处理条例及其配套文件要求
15、。及其配套文件要求。p2 2、符合临床基本的诊疗护理常规和规范。、符合临床基本的诊疗护理常规和规范。p3 3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。p4 4、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记 录患者病录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。靠的客观资料。三三.护理记录书写规范要求护理记录书写规范要求p1 1、书写要求及质量标准、书写要求及质量标准p记录要用蓝黑墨水填写，内容及时、准确、客观、完整、记录要用蓝黑墨水填写，内
16、容及时、准确、客观、完整、真实。真实。p完整、重点突出，简单扼要。体温、脉搏、呼吸分别以蓝、完整、重点突出，简单扼要。体温、脉搏、呼吸分别以蓝、红、黑笔绘制。红、黑笔绘制。p记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以以24小时制表示。小时制表示。p文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时书写过程中出现错字时 ，应当用双横线划在错字上，不，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。三三.
17、护理记录书写规范要求护理记录书写规范要求p上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期，修改员签全名，以保持原记录清楚、可辩。抢救急危日期，修改员签全名，以保持原记录清楚、可辩。抢救急危患者，未能及时书写护理病历，有关护理人员应在抢救结束患者，未能及时书写护理病历，有关护理人员应在抢救结束后后6 6小时内小时内据实补记，并加以注明。据实补记，并加以注明。p书写护理记录的人员，必须为取得中华人民共和国护士执业书写护理记录的人员，必
18、须为取得中华人民共和国护士执业证书的注册护士。证书的注册护士。实习护士、试用期护士书写的内容，应当实习护士、试用期护士书写的内容，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签全名（使用同色笔）。经过本科室执业护士审阅、修改并签全名（使用同色笔）。p住院病案归挡前护士长检查后要在住院案首页质控护士内签住院病案归挡前护士长检查后要在住院案首页质控护士内签全名。全名。三三.护理记录书写规范要求护理记录书写规范要求p2、入院告知书的书写要求、入院告知书的书写要求p入院告知书是患者入院时，护理人员对患者或患者亲属进入院告知书是患者入院时，护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。行病室环境
19、、入院须知及相关制度的介绍。p、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。遇、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。遇急症手术、急症手术、抢救等特殊情况，应在抢救等特殊情况，应在小时内完成。小时内完成。p、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。精神疾病患者入院告知书应一式两份，另历中归档保存。精神疾病患者入院告知书应一式两份，另一份交患者亲属。一份交患者亲属。三三.护理记录书写规范要求护理记录书写规范要求p3、入院患者护理评估单书写要求入院患者护理评估单书写要求、护士应在本班内完成护士应在本班内完成。遇急诊手术、抢救
20、等特殊情况不能及时评估遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估 时，须由下一班护士在患者入院后时，须由下一班护士在患者入院后小时内完成小时内完成。、要求：无漏项。、要求：无漏项。、有过敏者：应详细填写过敏的药物或食物名称、过敏反应的症状。、有过敏者：应详细填写过敏的药物或食物名称、过敏反应的症状。、有既往史者：应写明过去所患疾病的医疗诊断、手术名称。、有既往史者：应写明过去所患疾病的医疗诊断、手术名称。、饮食异常者：应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。有特殊嗜好者应、饮食异常者：应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。、睡眠使用药
21、物时，应详细写明药名、剂量。、睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。、安置各种引流管者：应注明管道名称、部位、通畅情况。、安置各种引流管者：应注明管道名称、部位、通畅情况。、皮肤有破损或压疮时：、皮肤有破损或压疮时：应注明部位，范围、分期、详细情况记入护理应注明部位，范围、分期、详细情况记入护理记录单。记录单。、视力、听力有障碍时应具体描述。、视力、听力有障碍时应具体描述。、表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特、表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注中加以描述。殊需求等，应在备注中加以描述。三三.护理记录书写规范要求护理记录书写规范要
22、求p4、三测单书写要求、三测单书写要求、各楣栏填写齐全。、各楣栏填写齐全。、绘画要求：清晰、点圆线直、点线分明、大小粗细、颜色深浅一致，、绘画要求：清晰、点圆线直、点线分明、大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。卷面清洁。、入院日期：格式为：年月日。如、入院日期：格式为：年月日。如20020120。每页第天填写月日。如：每页第天填写月日。如：0120。如遇到新的月份或新的年份，如遇到新的月份或新的年份，则分别填写则分别填写月日。或年月日月日。或年月日、术后天数：手术当天：用红笔在、术后天数：手术当天：用红笔在40度以上相应时间栏内填写度以上相应时间栏内填写手术手术（不写时间）。（不写时间）。手术次
23、日开始记数，、手术次日开始记数，、连续连续14天。如果天。如果在在14天内行第次手术，则在手术当天用红笔在天内行第次手术，则在手术当天用红笔在40度以上相应时间栏度以上相应时间栏内填写内填写手术（不写时间）。手术当天还是记录第一次的时间，手术（不写时间）。手术当天还是记录第一次的时间，手术次日手术次日开始记数，第二次手术日期是分子开始记数，第二次手术日期是分子2/1，第三次手术为，第三次手术为3/2/1。、度以上体温栏的内容填写：、度以上体温栏的内容填写：均用红笔写，纵向顶格填写入院、均用红笔写，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。除手术不写时间外，其余均应写出出院、转科、手术、
24、分娩、死亡等。除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。除出院靠后写，相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。除出院靠后写，其余均靠前写。其余均靠前写。三三.护理记录书写规范要求护理记录书写规范要求p6、体温：用、体温：用蓝墨水蓝墨水笔画口温为笔画口温为“”、肛温为、肛温为“O”、腋温为、腋温为 “X”。相邻。相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线。物理降温者，分钟后测体温，以两次体温之间用蓝墨水笔连线。物理降温者，分钟后测体温，以红圈红圈“O”表示，并用表示，并用红虚线红虚线与降温前的温度相连。如反复高热者，应将体温记录与降温前的温度相连。如反复高热者
25、，应将体温记录于护理记录上。于护理记录上。患者因故外出，患者因故外出，回病房后补测的体温应记于相应的时间栏内。回病房后补测的体温应记于相应的时间栏内。p7、脉搏：以红圆点、脉搏：以红圆点“” ，红线相连。，红线相连。安置心脏起搏器的患者安置心脏起搏器的患者，以记录，以记录次数为准。次数为准。与重叠时与重叠时，在口温为，在口温为“”、腋温为、腋温为 “X”外以红圈表示，外以红圈表示，在肛温在肛温“O”内画红点。内画红点。短绌时短绌时，以红圈表示心率，红点表示，两者之间，以红圈表示心率，红点表示，两者之间用红色直线填满。用红色直线填满。 p8、呼吸呼吸：记录患者自主呼吸的次数，用数字记录。相邻两次
26、上下错开。患：记录患者自主呼吸的次数，用数字记录。相邻两次上下错开。患者使用辅呼吸时，记录用示。者使用辅呼吸时，记录用示。p9、空格栏内空格栏内：大便、小便、体重（：大便、小便、体重（kg）、血压）、血压(mmHg)、总出入量、总出入量(mL)用兰笔记录。填写时只填数字。用兰笔记录。填写时只填数字。p10、记录大小便记录大小便，以小时为单位记录一次，填写在相应的栏内。，以小时为单位记录一次，填写在相应的栏内。p小便已解用小便已解用+表示，未解用表示。小便失禁用表示，未解用表示。小便失禁用*表示，若需记录小便量时，表示，若需记录小便量时，用数字（用数字（ mL ）记录。）记录。三三.护理记录书写
27、规范要求护理记录书写规范要求 大便大便已解填次数，未解填写。灌肠用表示。表示灌肠后无大便，已解填次数，未解填写。灌肠用表示。表示灌肠后无大便，1 1表示灌肠后大便一次，表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有表示灌肠后大便一次，表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有次大便。次大便。大便失禁或假肛大便失禁或假肛，均用，均用* *表示。表示。1111、出入量应当按医嘱记录出入量应当按医嘱记录2424小时出入总量，小时出入总量， 填写在相应的栏目内。填写在相应的栏目内。12、血压、体重应当按医嘱或护理常规测量并记录。、血压、体重应当按医嘱或护理常规测量并记录。每周至少一次。入院当天每周至少一次。入院当天应有血压、
28、身高、体重的记录。应有血压、身高、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测量体重者，入院时或住院期间因病情不能测量体重者，分别用平车或卧床表示。岁以下儿童可以只测体温。分别用平车或卧床表示。岁以下儿童可以只测体温。13、患者如果有药物过敏史，应在三测单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名、患者如果有药物过敏史，应在三测单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。称。多种药物过敏时，可依次填写。 附：体温单实例图附：体温单实例图三三.护理记录书写规范要求护理记录书写规范要求5 5、临时医嘱单、临时医嘱单1 1、护士签名栏由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正确性负责。、护士签名
29、栏由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正确性负责。2 2、输血需两人核对后方可执行输血需两人核对后方可执行，核对人均应在执行签名栏内签名。，核对人均应在执行签名栏内签名。3 3、今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的、今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。时间。4 4、要求立即执行的、要求立即执行的stst医嘱，需在医嘱，需在1515分钟内执行分钟内执行。、sossos医嘱，仅在医嘱，仅在1212小时内有效。若在小时内有效。若在1212小时内未使用，则由护士用小时内未使用，则由护士用红笔红笔在执在执行时间栏内写明行时间栏内写明“未执
30、行未执行”，并用蓝笔在签名栏内签名并用蓝笔在签名栏内签名。各种药物皮试，其。各种药物皮试，其结果记录在该医嘱的末端，阳性用红笔记（结果记录在该医嘱的末端，阳性用红笔记（）；阴性用蓝笔记（）。在）；阴性用蓝笔记（）。在执行时间栏内签写做执行时间栏内签写做皮试时间皮试时间。因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，。因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明应在执行时间栏内用红笔标明“未执行未执行”，并用蓝笔在签名栏内签名，并用蓝笔在签名栏内签名，其原其原因应在护理记录单中注明。因应在护理记录单中注明。6 6、长期医嘱单、长期医嘱单 是医生根据病情需要开立的按时间反复执行的书
31、面医嘱。其有效时间一般在是医生根据病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱。其有效时间一般在小时以上，如果未停止，一直有效。小时以上，如果未停止，一直有效。四四.提高护理病历书写质量提高护理病历书写质量实际工作中如何作好记录总结起来应注意以下实际工作中如何作好记录总结起来应注意以下几方面几方面 1 1、临床资料临床资料p主诉。主诉属于客观资料的范畴，值得一提是，一定要是患主诉。主诉属于客观资料的范畴，值得一提是，一定要是患者自身的主要不适，主观感觉等，而不是护理人员的主观感者自身的主要不适，主观感觉等，而不是护理人员的主观感觉，因此应以觉，因此应以“患者主诉患者主诉”来叙述。来叙述。 原有及新出
32、现的症状、体征，这是体现病情变化过程的客观原有及新出现的症状、体征，这是体现病情变化过程的客观资料，也是体现记录连续性的要求。资料，也是体现记录连续性的要求。p对患者目前病情或状况判断有明显意义的资料。如休克病人，对患者目前病情或状况判断有明显意义的资料。如休克病人，应记录血压、神志、尿量、输液量、末梢循环等，用以观察应记录血压、神志、尿量、输液量、末梢循环等，用以观察和判断休克是否好转。和判断休克是否好转。p记录病人自觉症状，情绪、心理。对于这些方面记录病人自觉症状，情绪、心理。对于这些方面的描写一定要注意自觉的症状，尽量按病人的原的描写一定要注意自觉的症状，尽量按病人的原话记录，如病人担心
33、手术等。话记录，如病人担心手术等。p重要的实验室阳性化验及特殊检查结果。这里不重要的实验室阳性化验及特殊检查结果。这里不是指所有的检查结果，而是记录那些有助于病情是指所有的检查结果，而是记录那些有助于病情观察的检查结果并且记录是只记录实际结果，不观察的检查结果并且记录是只记录实际结果，不对结果加以分析和评价，以体现记录的客观性。对结果加以分析和评价，以体现记录的客观性。如服用洋地黄类药物的病人，可记录血钾的浓度，如服用洋地黄类药物的病人，可记录血钾的浓度，糖尿病病人可记录血糖、尿糖的结果。糖尿病病人可记录血糖、尿糖的结果。p患者新出现的情况。如入院、手术、出院、进行患者新出现的情况。如入院、手
34、术、出院、进行了有创伤性的操作等。（了有创伤性的操作等。（1）入院记录。应记录）入院记录。应记录主诉简要现病史，和本次发作有关的过去史，采主诉简要现病史，和本次发作有关的过去史，采取的护理措施及效果（取的护理措施及效果（2）手术记录。手术当天）手术记录。手术当天应记录手术时间、麻醉方式、回病室后病人的情应记录手术时间、麻醉方式、回病室后病人的情况、伤口引流情况，采取的护理措施及效果。况、伤口引流情况，采取的护理措施及效果。（3）出院记录。记录病人出院当天的病情，存在）出院记录。记录病人出院当天的病情，存在的护理问题，对病人的出院指导及指导的效果等。的护理问题，对病人的出院指导及指导的效果等。（
35、4）有创伤性的操作。应记录操作的名称、操作）有创伤性的操作。应记录操作的名称、操作时间、操作后的病人情况。如各种插管造影、介入时间、操作后的病人情况。如各种插管造影、介入治疗、大的穿刺及活检等。记录住院期间出现的突治疗、大的穿刺及活检等。记录住院期间出现的突发事件。如失踪、坠床、病人企图伤人或自杀，无发事件。如失踪、坠床、病人企图伤人或自杀，无理漫骂，对输液内有异物的争议等情况，均应如实理漫骂，对输液内有异物的争议等情况，均应如实记录。记录。p2.2.护理措施护理措施p护理措施应从观察、对病人及家属的教育，护理治疗措施护理措施应从观察、对病人及家属的教育，护理治疗措施3 3方面考虑，具体可归纳
36、为方面考虑，具体可归纳为p（1 1）观察内容。观察内容。如生命体征的变化，药物的不良反应如生命体征的变化，药物的不良反应等，值得一提的是：病人有症状时医生未给处理意见，嘱等，值得一提的是：病人有症状时医生未给处理意见，嘱“观察观察”，观察同样是医嘱，要记录嘱观察的医生姓名和，观察同样是医嘱，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及结果。观察内容及结果。p（2）护理治疗措施）护理治疗措施p a.a.对病情和治疗有影响的护理操作，如吸氧、吸痰、术对病情和治疗有影响的护理操作，如吸氧、吸痰、术前准备、温水擦浴。前准备、温水擦浴。p b.b.临时给药。应记录药名、剂量、给药后病人的反应。临时给药。应记录药名
37、、剂量、给药后病人的反应。p c.c.皮试阳性程度。不仅记录在医嘱单上，在护理记录单皮试阳性程度。不仅记录在医嘱单上，在护理记录单上也应做记录上也应做记录 。 p d.d.预防并发症的措施。如褥疮的预防措施，术后肺部感预防并发症的措施。如褥疮的预防措施，术后肺部感染的预防等。染的预防等。p（2 2）护理治疗措施）护理治疗措施p抢救措施的记录。要详细叙述病情变化经过和所采取的具抢救措施的记录。要详细叙述病情变化经过和所采取的具体措施，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程，药物体措施，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程，药物治疗（药名、剂量、用药途径）。气管插管、呼吸器的使治疗（药名、剂量、用药
38、途径）。气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。抢救结束后，务必准确用、心肺复苏、除颤器的使用等。抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间。抢救过程中如不能及时完成记录，应记录停止抢救时间。抢救过程中如不能及时完成记录，应在抢救工作结束后在抢救工作结束后6 6小时内及时补全记录。小时内及时补全记录。p(3)对病人及家属的教育对病人及家属的教育pA.健康教育记录教育的形式、主要内容。医生告之（病人健康教育记录教育的形式、主要内容。医生告之（病人病情、转归、治疗方案；而护士则根据医生诊断几治疗方病情、转归、治疗方案；而护士则根据医生诊断几治疗方案，侧重于对病人的饮食、睡眠、排泄、服药、活动及
39、锻案，侧重于对病人的饮食、睡眠、排泄、服药、活动及锻炼、环境和制度进行宣传告之，不要超出职权范围。炼、环境和制度进行宣传告之，不要超出职权范围。pB.记录向患者及家属交代的防止意外发生的事项，以避免记录向患者及家属交代的防止意外发生的事项，以避免发生意外时引起纠纷，如绝对卧床休息等。发生意外时引起纠纷，如绝对卧床休息等。p(4)上级护士长查房。上级护士长查房。 护士长查房是发现护理过程中的问题，及时采取措护士长查房是发现护理过程中的问题，及时采取措施保证护理质量的有效形式，故要记录查访的时间和查访施保证护理质量的有效形式，故要记录查访的时间和查访者，但因其具体内容中有对病人病情的分析过程，古具
40、体者，但因其具体内容中有对病人病情的分析过程，古具体内容应记录在查房本上，要注意的是，以上措施并不是指内容应记录在查房本上，要注意的是，以上措施并不是指准备采取的措施，是将已做的事实记录下来，如为促进术准备采取的措施，是将已做的事实记录下来，如为促进术后肠蠕动的恢复采取早期活动的措施，可记为：帮助病人后肠蠕动的恢复采取早期活动的措施，可记为：帮助病人翻身翻身4次，床边坐起次，床边坐起4次，次，15分钟一次。分钟一次。p（5）反应或护理效果）反应或护理效果 是指患者接受治疗或护理后的反应结果。反应结果包是指患者接受治疗或护理后的反应结果。反应结果包括达到或没有达到预期效果、甚至出现不良反应，还有的括达到或没有达到预期效果、甚至出现不良反应，还有的措施实施后，效果不是很快出现，而是需要护士继续观察，措施实施后，效果不是很快出现，而是需要护士继续观察，所以，记录护理效果时不仅仅是记录最后结果，对本班内所以，记录护理效果时不仅仅是记录最后结果，对本班内没有得到预期效果的结果，也应将真实的情况记录下来。没有得到预期效果的结果，也应将真实的情况记录下来。记录的原则是只要有护理措施就应有护理效果。记录的原则是只要有护理措施就应有护理效果。附：体温单实例图
