1、高血糖暴露大于胎龄儿的诊治广州市妇女儿童医疗中心围产营养门诊 陈沁临床产科医生的难点o 如何评估孕妇及胎儿的营养状况o 如何了解孕妇及胎儿现况与营养的关系o 如何发现营养问题并针对性诊疗高血糖暴露大于胎龄儿的诊治-主要内容o 什么是高血糖暴露o 影响o 原因o 诊断与处理高血糖暴露-妊娠期高血糖o OGTT（+）诊断GDM而血糖控制不良者o OGTT（-）未诊断GDM而但处于高血糖状态对母儿的影响对母儿的影响 o 对孕妇的影响对孕妇的影响 o 对胎儿的影响对胎儿的影响 o 围生儿死亡率围生儿死亡率 o 新生儿并发症新生儿并发症 o 远期影响远期影响 对孕妇的影响对孕妇的影响 o自然流产自然流产
2、 发生率增加，多发生在孕早期发生率增加，多发生在孕早期 主要见于孕前患有糖尿病者、血糖未控制到正常者主要见于孕前患有糖尿病者、血糖未控制到正常者o妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 主要见于糖尿病病程长、伴微血管病变者主要见于糖尿病病程长、伴微血管病变者o感染感染 最常见泌尿系感染和外阴阴道念珠菌病最常见泌尿系感染和外阴阴道念珠菌病 o羊水过多羊水过多 可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关o酮症酸中毒酮症酸中毒 严重的急性并发症，糖尿病孕妇死亡的主要原因之一严重的急性并发症，糖尿病孕妇死亡的主要原因之一o难产、手术产、产道损伤难产、手术产、
3、产道损伤 几率增高，因巨大儿发生率增加导致产程长，易发生产后出几率增高，因巨大儿发生率增加导致产程长，易发生产后出血血 对胎儿的影响对胎儿的影响 o 巨大胎儿巨大胎儿 发生率明显增加，达发生率明显增加，达25254040 与妊娠中、晚期孕妇血糖水平呈正相关与妊娠中、晚期孕妇血糖水平呈正相关o 早产早产 羊水过多、并发羊水过多、并发PIHPIH、胎儿窘迫等胎儿窘迫等 常需提前终止妊娠常需提前终止妊娠 o 胎儿宫内生长受限胎儿宫内生长受限 发生率较低，常与胎儿畸形并存发生率较低，常与胎儿畸形并存 主要见于糖尿病伴微血管病变的孕妇主要见于糖尿病伴微血管病变的孕妇o 胎儿畸形胎儿畸形 妊娠早期高血糖的
4、致畸作用妊娠早期高血糖的致畸作用 血糖控制愈差，胎儿畸形发生率愈大血糖控制愈差，胎儿畸形发生率愈大 围生儿死亡率围生儿死亡率o 孕期漏诊及未接受治疗的糖尿病孕妇，孕期漏诊及未接受治疗的糖尿病孕妇， 妊娠晚期易发生胎儿窘迫，严重者胎死妊娠晚期易发生胎儿窘迫，严重者胎死宫内。宫内。母血葡萄糖低于母血葡萄糖低于3.33.3即不过胎盘即不过胎盘大脑几乎完全依靠葡萄糖与氧，也可利大脑几乎完全依靠葡萄糖与氧，也可利用少量酮体，这二者之一的降低可会立用少量酮体，这二者之一的降低可会立刻导致不可逆转的大脑损害。刻导致不可逆转的大脑损害。妊娠合并糖尿病导致围生儿死亡的可能原因：妊娠合并糖尿病导致围生儿死亡的可能
5、原因： 低氧血症、氧耗增加低氧血症、氧耗增加 围产儿死亡与孕期血糖水平密切相关围产儿死亡与孕期血糖水平密切相关 孕妇高血糖孕妇高血糖 胎儿高血糖胎儿高血糖 胎盘的血氧供给胎盘的血氧供给 高胰岛素血症高胰岛素血症 胎儿氧供胎儿氧供 胎儿耗氧量胎儿耗氧量 胎儿宫内缺氧胎儿宫内缺氧 胎死宫内胎死宫内 孕妇并发酮症酸中毒孕妇并发酮症酸中毒孕妇血中酮体可通过胎盘到达胎儿体内，减少血红蛋白与氧结合，孕妇血中酮体可通过胎盘到达胎儿体内，减少血红蛋白与氧结合，加重胎儿宫内缺氧，同时导致胎儿酸中毒加重。加重胎儿宫内缺氧，同时导致胎儿酸中毒加重。 胎盘供血不足胎盘供血不足 并发并发PIHPIH时微循环痉挛引起胎盘
6、供血不足时微循环痉挛引起胎盘供血不足 胎儿易发生心、脑、肺及胃肠畸形胎儿易发生心、脑、肺及胃肠畸形 新生儿畸形仍是目前造成糖尿病合并妊娠围生儿死亡的主要新生儿畸形仍是目前造成糖尿病合并妊娠围生儿死亡的主要原因之一原因之一 胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症 引起高钙低镁血症、肾静脉栓塞症、心脏病及引起高钙低镁血症、肾静脉栓塞症、心脏病及RDSRDS 新生儿并发症新生儿并发症 o胎儿高胰岛素血症可导致除畸形外的一系列新生儿并发症。胎儿高胰岛素血症可导致除畸形外的一系列新生儿并发症。 新生儿呼吸窘迫综合征（新生儿呼吸窘迫综合征（RDSRDS） 新生儿低血糖新生儿低血糖 新生儿红细胞增多症新生儿红细胞
7、增多症 新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症 新生儿肥厚性心肌病新生儿肥厚性心肌病 新生儿低新生儿低CaCa、低、低MgMg血症血症 肾静脉栓塞肾静脉栓塞 远期并发症远期并发症 o孕妇将来患糖尿病的机会增加孕妇将来患糖尿病的机会增加 大约大约5050以上最终成为糖尿病患者。以上最终成为糖尿病患者。o高血糖暴露母亲子代肥胖症、成年后高血糖暴露母亲子代肥胖症、成年后2 2型糖尿病发病率增加型糖尿病发病率增加高血糖暴露的原因尤其是OGTT(-)者胎儿生长发育的营养支持及营养来源胎儿生长发育的营养支持及营养来源各种物质交换方式易化扩散-葡萄糖，母体向胎儿转运速度可达5.9mg/kg.min，胎儿可达母
8、血糖的60%-80%，当母体血糖3.36mmol/L(60mg/dl)时葡萄糖不能向胎儿转运。 GI定义GI:含50克碳水化合物的食物与等量碳水化合物标准参考物（葡萄糖）在一定时间内（一般为2小时）体内血糖应答水平的百分比值.含有50克碳水化合物的食物的餐后血糖应答50克葡萄糖的餐后血糖应答 100一般而言，GI70为高GI食物 GI55-70为中GI食物 GI55为低GI食物食物的血糖生成负荷的概念血糖生成负荷：血糖生成负荷：是这个食物的是这个食物的GI乘以摄入食物的实乘以摄入食物的实际碳水化合物的量，且碳水化合物要减掉膳食纤维际碳水化合物的量，且碳水化合物要减掉膳食纤维的量的量.例如：西瓜
9、例如：西瓜GI=72%如果吃一块净重如果吃一块净重120g的西瓜，查食物成分表可知的西瓜，查食物成分表可知碳水化合物为碳水化合物为100g中中5.5g.所以所以120克是克是6.6克，克，计算公式为：计算公式为：西瓜西瓜GL=72% 6.6=4.75，约等于，约等于5当吃一块西瓜的时候，可以认为对血糖影响不大当吃一块西瓜的时候，可以认为对血糖影响不大.血糖生成负荷判断：血糖生成负荷判断： GL 20 为高为高 GL11-19 为中为中 GL 10 为低为低高GIGL食物o 谷类：谷类：精制食物：如白面条、白馒头、烙饼、油条、大精制食物：如白面条、白馒头、烙饼、油条、大米饭、糯米、粥、汤粉面等；
10、米饭、糯米、粥、汤粉面等；o 薯类：薯类：马铃薯泥等；马铃薯泥等；o 蔬菜：蔬菜：南瓜、胡萝卜等；南瓜、胡萝卜等；o 水果：水果：西瓜等；西瓜等；o 即食食品：即食食品：精白面包、棍子面包、苏打饼干、华夫饼干、精白面包、棍子面包、苏打饼干、华夫饼干、膨化薄脆饼干、蜂蜜等膨化薄脆饼干、蜂蜜等. 胰岛素抵抗加重和胰岛胰岛素抵抗加重和胰岛细胞功能缺陷细胞功能缺陷 o 正常妊娠中晚期正常妊娠中晚期 GDMGDM 胎盘分泌胎盘分泌 拮抗胰岛素的激素拮抗胰岛素的激素 严重胰岛素抵抗严重胰岛素抵抗 孕孕24242828周时快速周时快速 胰岛胰岛细胞功能缺陷细胞功能缺陷 o 32323434周达到高峰周达到高
11、峰o o 胰岛素分泌相应胰岛素分泌相应 第一时相胰岛素第一时相胰岛素 维持正常的血糖水平维持正常的血糖水平 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 孕妇血糖孕妇血糖 胎盘转运胎盘转运 母体胰岛素不能通过胎盘母体胰岛素不能通过胎盘 胎儿血糖胎儿血糖 胎儿胰岛胎儿胰岛细胞细胞 胎儿胰岛素产生胎儿胰岛素产生 脂肪蛋白脂肪蛋白 合成合成 脂解脂解 巨大儿巨大儿诊断、评估风险与管理的目的o 避免漏诊孕晚期发生的GDM或高血糖暴露导致胎儿高胰岛素血症、羊水过多、早产、死胎、新生儿低血糖等o 避免控制营养摄入无效的胎儿生长加速o 预防高血糖饮食习惯的终生影响高血糖暴露或大于胎龄儿（或胎儿生长加速的诊疗高血糖暴露或大于胎龄儿（
12、或胎儿生长加速的诊疗o 第一步：孕期及孕前病史回顾o 第二步：营养评估鉴别诊断o 第三步：高血糖暴露临床诊断方法参考o 第四步：处理第一步：孕期及孕前病史回顾o 基本情况：年龄基本情况：年龄身高身高孕前孕前BMI现体现体重重核对孕周核对孕周CPL孕期所有孕期所有B超头围腹超头围腹围围血压血压孕产史孕产史既往病史既往病史家族病史家族病史相关辅助检查相关辅助检查第二步：营养评估鉴别与处理o 营养评估如果是单纯优质蛋白质过剩引起的胎儿生长加速，处理：减少蛋白质摄入量控制胎儿生长速度.o 如果优质蛋白摄入并不过量甚至不足而糖（尤其水果、淀粉）摄入过多或高生糖的食物摄入过多，结合其它糖代谢综合征的高危因
13、素与临床表现进行高血糖暴露综合评估。高血糖暴露诊断参考方法高血糖暴露诊断参考方法o 一、末梢血糖监测一、末梢血糖监测o 立即进行一次正常餐后2小时血糖监测，如6.7考虑高血糖暴露o 如6.7,每次产检复查正常餐后2小时血糖 参考值：o 妊娠期高血糖的理想控制目标：o 餐前5.3餐后2h6.7o 餐后血糖峰值控制在5.6-7.1o Parretti等对正常孕妇妊娠28-38周的血糖变化进行研究，结果表明，正常孕妇妊妊娠28-38周餐后血糖峰值均低于6.1(中华围产医学杂志2013年第6期321-323页） 高血糖暴露诊断参考方法2、尽快尽快(三天内三天内)重做重做OGTT-必须复查:(告知患者复
14、查意义)孕中期OGTT血糖值临界或波动大而在32-34周最高峰出现高血糖临床表现-复查很可能阴性的情况:(告知患者发病原理)原OGTT4-6-5高血糖暴露诊断参考方法o 3、糖化血红蛋白的应用糖化血红蛋白的应用6.0%的临床意义:-高血糖暴露仅发生于2-3个月内,不能反映有无GDM或高血糖-结合OGTT(一)+多次正常餐后1小时2小时血糖监测在正常范围.反映非高血糖暴露6.0%的临床意义:-结合OGTT(一)+多次正常餐后1小时2小时血糖监测在正常范围. 反映有长期高血糖暴露高血糖暴露诊断参考方法o4 4、有如下、有如下高危因素高危因素者即使未发现者即使未发现GDMGDM，但必须预防高血糖，但
15、必须预防高血糖o美国糖尿病协会（美国糖尿病协会（ADAADA）认为糖尿病高危因素如下：认为糖尿病高危因素如下： 年龄年龄3030岁岁 肥胖肥胖 孕前患有孕前患有PCOSPCOS 糖尿病家族史（尤其一级亲属）糖尿病家族史（尤其一级亲属） 孕早期空腹尿糖阳性孕早期空腹尿糖阳性 巨大儿分娩史、巨大儿分娩史、 无原因反复流产史无原因反复流产史 死胎死产史死胎死产史 足月新生儿足月新生儿RDSRDS分娩史分娩史 胎儿畸形史胎儿畸形史 本次妊娠胎儿偏大或羊水过多等本次妊娠胎儿偏大或羊水过多等高危因素补充高危因素补充o 体重增长过多（妊娠期增重近20公斤）o 体重增长过快如每周增长1公斤，尤其是胰岛素抵抗高
16、峰期24-28周、32-34周，建议整个孕期体重增长每周不超过0.5公斤/周o 长期或大量摄入高生糖指数或富含单糖、双糖（如水果、蔗糖）的的食物高血糖暴露诊断参考方法o 5、高血糖暴露其它临床表现高血糖暴露其它临床表现o 主观表现：孕妇近期出现口干口渴尿频高糖症状或低血糖症状或子宫敏感o 客观表现：-B超示胎儿大于胎龄且控制饮食量无效，或单纯腹围偏大-B超示羊水偏多-B超示宫颈管缩短第四步 高血糖暴露临床处理第四步 高血糖暴露临床处理o 按GDM进行饮食管理o 孕妇胎儿管理孕期饮食管理o 高血糖暴露患者无论有无检查异常尽快按GDM饮食方式管理，避免血糖高或低的并发症高风险o 如胎儿大于孕周并适当控制优质蛋白质摄入量孕妇胎儿管理o 血糖监测复查OGTT（+）者或测出餐后血糖高者参照GDM进行血糖监测o 观察症状（口干口渴多尿或子宫敏感）是否缓解o 根据个体情况定期B超了解胎儿发育羊水情况（胎儿腹围）
