1、哪里有压迫哪里就有反抗！细菌感染的趋势:多元化n20-30年代：链球菌年代：链球菌n50-60年代：葡萄球菌（产青霉素酶）年代：葡萄球菌（产青霉素酶）n70-80年代：年代：GNB，MRSAn现在：现在：GNB中：肠杆菌科、非发酵菌中：肠杆菌科、非发酵菌群群GPC中：中：PRSP、MRSA、肠球菌、肠球菌u MRS 耐苯唑西林对霉素霉感性降低u PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌u VRE 耐对霉素的肠球菌u ESBLs 产生超广谱-Lac酶的KPN和ECOu Type I 产生Type I AmpC酶的阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等u Pseudo 多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌
2、2004年 10 月9日卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知一. 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理二. 加强氟喹诺酮类临床应用的管理三. 严格按照抗菌药物分级管理制度规定,抗菌药物临床应用管理四. 加强抗菌药物临床应用的指导和监管n一.重视和加强多重耐药菌的医院感染管理n二.建立和完善多重耐药菌的监测n三.预防和控制多重耐药菌的传播n四.加强抗菌药物的合理应用n五.加强医务人员的教育和培训n六.加强医疗机构的监管u细菌耐药细菌耐药指细菌在抗菌药物浓度高于指细菌在抗菌药物浓度高于人类接受的治疗剂量浓度下能生长繁人类接受的治疗剂量浓度下能生长繁殖。（各种细菌的固有特性；通过变殖。
3、（各种细菌的固有特性；通过变异或基因转移获得）异或基因转移获得）u每一种抗菌药物进入临床后迟早会发每一种抗菌药物进入临床后迟早会发生细菌它的耐药，生细菌它的耐药，细菌抗菌药物细菌抗菌药物的耐药性是自然界的抗生现象，也是的耐药性是自然界的抗生现象，也是自然界的普通规律。自然界的普通规律。（一）细菌产生水解酶或钝化酶（一）细菌产生水解酶或钝化酶1、-内酰胺酶（内酰胺酶（BLABLA） BLABLA通过与通过与-内酰胺环内酰胺环上的羰基共上的羰基共价结合，水解酰胺键使价结合，水解酰胺键使-内酰胺抗生素内酰胺抗生素开开环失活。环失活。这是细菌这是细菌-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素产产生耐药的主要原因。
4、生耐药的主要原因。迄今为止报道的迄今为止报道的-内酰胺酶内酰胺酶已超过已超过300300种。种。 最早最经典的耐药形式最早最经典的耐药形式2、氨基糖苷类抗菌药物钝化酶氨基糖苷类抗菌药物钝化酶 该类酶的作用机制是抗菌药物分该类酶的作用机制是抗菌药物分子中某些保持抗菌活性所必须的子中某些保持抗菌活性所必须的基因进行基因进行修饰修饰（如催化氨基糖苷类药物氨基或羟基（如催化氨基糖苷类药物氨基或羟基的共价修饰），使其与作用靶位核糖体的的共价修饰），使其与作用靶位核糖体的亲和力明显降低亲和力明显降低，两者的结合减少，而导，两者的结合减少，而导致耐药。致耐药。3、氯霉素钝化酶、氯霉素钝化酶 氯霉素酰基转移酶
5、（氯霉素酰基转移酶（CAT）可由）可由葡萄球葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、肠杆菌属菌、链球菌、肺炎球菌、肠杆菌属等产生，等产生，其编码基因可以定位在染色体上，也可以其编码基因可以定位在染色体上，也可以定位在质粒上。定位在质粒上。（二）抗菌药物作用的靶酶或靶位改变（二）抗菌药物作用的靶酶或靶位改变1 1、青霉素结合蛋白（、青霉素结合蛋白（PBPsPBPs）的改变）的改变 PBPsPBPs是一组位于细菌内膜，具有催是一组位于细菌内膜，具有催化作用的酶，化作用的酶，参与细菌细胞壁的合成，形参与细菌细胞壁的合成，形态维持和糖肽结构调整等功能态维持和糖肽结构调整等功能。同时。同时PBPsPBPs又是又是-
6、内酰胺类抗生素的作用靶位，内酰胺类抗生素的作用靶位，-内酰胺类抗生素通过与内酰胺类抗生素通过与PBPsPBPs结合抑制其功结合抑制其功能而干扰细菌细胞壁的合成，从而达到杀能而干扰细菌细胞壁的合成，从而达到杀灭细菌的作用。灭细菌的作用。 金葡菌含有金葡菌含有5 5种种PBPPBP（PBP14PBP14，PBP3PBP3） 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）的产生主要的产生主要是因为是因为 金葡菌具有了新的金葡菌具有了新的PBPPBPPBP2aPBP2a，PBP2aPBP2a-内内 酰胺类抗生素亲和力很低，但具有其他酰胺类抗生素亲和力很低，但具有其他PBPsPBPs的功能。的功能
7、。编码编码PBP2aPBP2a的基因为的基因为mecAmecA，同同时辅助基因时辅助基因femAfemA和和mecRmecR影响影响mecAmecA的表达。的表达。 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNS，包括包括MRSEMRSE）与金葡菌有相似的）与金葡菌有相似的PBPPBP类型，类型，PBP2aPBP2a也是也是 其耐药的主要机制。其耐药的主要机制。肺炎链球菌（肺炎链球菌（SPSP）有）有6 6种种PBPPBP，5 5种高分子量种高分子量PBPPBP（PBP1aPBP1a、1b1b、2x2x、2a2a、2b2b）为）为-内酰胺类抗生内酰胺类抗生素的致
8、命作用靶位。另一种素的致命作用靶位。另一种PBP3PBP3具有羧肽酶活性。具有羧肽酶活性。耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRSPPRSP）的的PBP1aPBP1a、2x2x、2a2a和和2b2b与与-内酰胺类抗生素的亲和力下降内酰胺类抗生素的亲和力下降 PBP2bPBP2b、2x2x的改变同低水平青霉素耐药有关的改变同低水平青霉素耐药有关 PBP1aPBP1a、2b2b和和2x2x的改变产生青霉素高耐株。的改变产生青霉素高耐株。如仅有如仅有PBP1aPBP1a、2x2x改变改变，而无，而无PBP2bPBP2b改变，则产生改变，则产生头孢噻肟高耐而青霉素仅呈低耐和中介水平头孢噻肟高耐而
9、青霉素仅呈低耐和中介水平 状态的状态的SPSP。u 编码编码PRSPPRSP的耐药基因呈镶嵌结构，是由的耐药基因呈镶嵌结构，是由霉感菌株编码霉感菌株编码PBPsPBPs的的结构基因结构基因与与外源基因外源基因片段重组而形成。片段重组而形成。u 外源基因来源的多样性和重组位点外源基因来源的多样性和重组位点的可变性决定了的可变性决定了PBPsPBPs结构结构变异的复杂性。变异的复杂性。2、MLS类抗生素作用靶位改变类抗生素作用靶位改变MLSMLS类药物类药物作用于细菌核糖体作用于细菌核糖体50s50s大亚基，大亚基，使肽使肽 链延伸终止和蛋白质合成可逆性的停链延伸终止和蛋白质合成可逆性的停顿。顿。
10、耐药菌耐药菌甲基化酶甲基化酶核糖体核糖体50s50s亚基的亚基的23srRNA23srRNA腺嘌呤甲基化腺嘌呤甲基化抗菌药物不能与其抗菌药物不能与其结合结合耐药。耐药。大环内酶类、林可霉素和链阳霉素大环内酶类、林可霉素和链阳霉素的作用的作用部位相仿，故此种耐药机制可使耐药菌部位相仿，故此种耐药机制可使耐药菌该该3 3类抗生素同时耐药，称类抗生素同时耐药，称MLSMLS耐药耐药。3、氟喹诺酮类药物作用靶位改变、氟喹诺酮类药物作用靶位改变氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物在细菌细胞内的作用靶位在细菌细胞内的作用靶位是是型拓扑异构酶，包括型拓扑异构酶，包括DNADNA促旋酶和拓扑促旋酶和拓扑异构酶异构酶。
11、氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物嵌入断裂嵌入断裂DNADNA中间中间DNADNA拓扑异构酶喹诺酮类复合物拓扑异构酶喹诺酮类复合物抑制细抑制细菌菌DNADNA复制、转录复制、转录 杀菌。杀菌。拓扑异构酶拓扑异构酶的改变，产生药物的低水的改变，产生药物的低水平耐药。拓扑异构酶平耐药。拓扑异构酶和和DNADNA促旋酶促旋酶均改变，均改变，产生高耐药产生高耐药4、对霉素作用靶位的改变、对霉素作用靶位的改变对霉素对霉素和革兰阳性菌细胞壁上的羟基末和革兰阳性菌细胞壁上的羟基末端端D D 丙氨酸丙氨酸D D丙氨酸结合成复合体，丙氨酸结合成复合体，阻断细胞壁的合成，致细菌死亡。阻断细胞壁的合成，致细菌死亡。耐对霉
12、素肠球菌（耐对霉素肠球菌（VREVRE）的肽糖前体末端的肽糖前体末端改变为改变为D D丙氨酸丙氨酸D D乳酸盐，对霉素乳酸盐，对霉素不能与之相结合，而不能抑制不能与之相结合，而不能抑制VREVRE的细胞壁的细胞壁合成。合成。5、其他药物靶位改变、其他药物靶位改变u结核杆菌、金葡菌、大肠杆菌耐链霉素结核杆菌、金葡菌、大肠杆菌耐链霉素是是细菌核糖体靶位改变，阻止药物与细菌结细菌核糖体靶位改变，阻止药物与细菌结合。合。u四环素类抗菌药物耐药四环素类抗菌药物耐药可因可溶性蛋白可因可溶性蛋白与细菌核糖体结合，保护核糖体，从而阻与细菌核糖体结合，保护核糖体，从而阻止多西环素、米诺环素细菌蛋白合成的止多西环
13、素、米诺环素细菌蛋白合成的抑制作用。抑制作用。（三）细菌细胞膜通透性改变（三）细菌细胞膜通透性改变细菌细胞外膜上的某些特殊蛋白细菌细胞外膜上的某些特殊蛋白外膜蛋白外膜蛋白 （OmPOmP），），构成了跨越细胞膜的水溶性物质扩散构成了跨越细胞膜的水溶性物质扩散 通道。通道。 （如（如PorinPorin蛋白）蛋白） 某些细菌由于膜孔蛋白的通道较少或较小，使某某些细菌由于膜孔蛋白的通道较少或较小，使某 些抗菌药物不能进入菌体内部（些抗菌药物不能进入菌体内部（“内在性耐内在性耐药药”或或 “ “固有性耐药固有性耐药”）。如铜绿假单胞菌）。如铜绿假单胞菌原具有高通透性外膜的细菌可通过降低外膜的通原具有
14、高通透性外膜的细菌可通过降低外膜的通 透性而产生耐药性。透性而产生耐药性。 编码膜孔蛋白基因突变使其表达量降低。编码膜孔蛋白基因突变使其表达量降低。 基因突变致膜孔蛋白通道关闭或消失（高耐基因突变致膜孔蛋白通道关闭或消失（高耐株）。株）。（四）细菌的主动外排系统（四）细菌的主动外排系统u 又称外排泵系统（又称外排泵系统（efflux pump systemefflux pump system）或主动药物转运（或主动药物转运（active drug effluxactive drug efflux）系统。根据其超分子结构、机理和顺序的系统。根据其超分子结构、机理和顺序的同源性分为：同源性分为：1
15、 1、主要易化超家族、主要易化超家族（major faciliator major faciliator superfamily, MFSsuperfamily, MFS）；）；2 2、耐药结节分化家族、耐药结节分化家族（resistance-resistance-nodulation divison (RND) familynodulation divison (RND) family）包括）包括能够泵出镉、钴和镍离子的转运蛋白；能够泵出镉、钴和镍离子的转运蛋白；3 3、葡萄球菌多重耐药家族、葡萄球菌多重耐药家族（staphylococcal staphylococcal multidrug
16、 resistance (SMR) familymultidrug resistance (SMR) family），），由较小的含有四个跨膜螺旋的转运器组成；由较小的含有四个跨膜螺旋的转运器组成；4 4、ATPATP组合盒组合盒（ATP-binding cassette ATP-binding cassette (ABC)(ABC)）转运器，包括两个转膜蛋白和两个）转运器，包括两个转膜蛋白和两个ATPATP结合亚单位。结合亚单位。 关于关于ABC转运器作用机制有两种模型：转运器作用机制有两种模型：外排泵外排泵在细胞膜上形成一个大的水性孔道，开口在细胞膜上形成一个大的水性孔道，开口 向胞外，封
17、口向胞内，象一个空的、开口的漂浮向胞外，封口向胞内，象一个空的、开口的漂浮于水面的瓶子，具有疏水性于水面的瓶子，具有疏水性“真空吸尘泵真空吸尘泵”的作的作用用，药物可以自由地进入膜的双层脂质相中，在，药物可以自由地进入膜的双层脂质相中，在跨膜部分芳香族氨基酸的辅助下底物可进入该孔跨膜部分芳香族氨基酸的辅助下底物可进入该孔道，排出胞外。道，排出胞外。药物可以自由到达膜内的蛋白上，与药物可以自由到达膜内的蛋白上，与外排泵外排泵上的上的 特定基因结合水解特定基因结合水解ATPATP，在翻转酶的作用下，结，在翻转酶的作用下，结 合有底物的跨膜蛋白的发生合有底物的跨膜蛋白的发生构象改变构象改变，从而将底
18、，从而将底物泵出胞外。物泵出胞外。（五）细菌生物被膜（五）细菌生物被膜（BF）的形成）的形成细菌细菌BFBF是指细菌粘附于固体或有机腔道表面，是指细菌粘附于固体或有机腔道表面，形成微菌落，并分泌细胞外多糖蛋白复合形成微菌落，并分泌细胞外多糖蛋白复合物（藻酸盐多糖），将自身包裹其中形成物（藻酸盐多糖），将自身包裹其中形成的膜状物。的膜状物。耐药原因：耐药原因：1 1、细菌、细菌BFBF可可减少减少抗菌药物抗菌药物渗透渗透。 2 2、BFBF吸附吸附细菌产生药物细菌产生药物水解酶水解酶，促进促进 抗菌药物水解。抗菌药物水解。3 3、细菌、细菌BFBF内的细菌内的细菌代谢低下代谢低下，抗菌药物不，抗
19、菌药物不 霉感。霉感。4 4、BFBF的存在的存在阻止阻止了机体细菌的了机体细菌的免疫力免疫力，产，产 生生免疫逃逸免疫逃逸现象，减弱机体免疫力与抗菌现象，减弱机体免疫力与抗菌 药物的协同杀菌作用。药物的协同杀菌作用。形成细菌形成细菌BFBF的常见致病菌有：的常见致病菌有：铜绿假单胞铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌等。菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌等。 细菌细菌BF相关感染主要有两类：相关感染主要有两类：u 生物医学材料相关感染：生物医学材料相关感染：如导管、如导管、插管、生物材料移植物相关感染。插管、生物材料移植物相关感染。u 细菌生物被膜病：细菌生物被膜病：肺囊性纤维化、肺囊性纤维化、支气
20、管扩张支气管扩张 症、症、 慢性骨髓炎等。慢性骨髓炎等。（一）产（一）产AmPC酶的耐药菌酶的耐药菌nAmPCAmPC酶酶为为BushBush分类中分类中类类BLABLA的典型代表，是染色的典型代表，是染色体介导的头孢菌素酶，由体介导的头孢菌素酶，由ampcampc基因编码基因编码。近年发。近年发现有质粒介导的现有质粒介导的AmPCAmPC酶。分为诱导酶和非诱导酶。酶。分为诱导酶和非诱导酶。n多数革兰阴性杆菌都能产生多数革兰阴性杆菌都能产生AmPCAmPC酶，但通常情况酶，但通常情况下产酶量很少，并不形成耐药。但如果细菌调节下产酶量很少，并不形成耐药。但如果细菌调节基因基因amPDamPD无义
21、突变造成去阻遏，无义突变造成去阻遏，AmPRAmPR以激活子的以激活子的形式激活形式激活AmPCAmPC酶持续高水平表达，酶持续高水平表达，称为去阻遏称为去阻遏内酰胺酶合成内酰胺酶合成。u主要菌株阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、鲍曼氏不动杆菌、沙雷氏菌、绿脓杆菌等。 高产高产AmPCAmPC酶细菌酶细菌绝大多数绝大多数内酰胺抗生内酰胺抗生素耐药。第一代、二代、三代头孢菌素和素耐药。第一代、二代、三代头孢菌素和单环类及头霉素高产单环类及头霉素高产AmPCAmPC酶的突变株均酶的突变株均无效。酶抑制剂亦无效。无效。酶抑制剂亦无效。（二）产（二）产ESBLs耐药菌耐药菌l 超广谱超广谱内酰
22、胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）大部分属大部分属BushBush分分 类中的类中的2be2be类，由质粒介导。类，由质粒介导。 主要由主要由肺炎克雷件杆菌肺炎克雷件杆菌和和大肠杆菌大肠杆菌产产生，也可由变形杆菌沙雷氏菌属、铜绿假生，也可由变形杆菌沙雷氏菌属、铜绿假单胞菌等产生。单胞菌等产生。 产产ESBLsESBLs细菌是细菌是医院内感染医院内感染的主要致的主要致病菌之一。病菌之一。l 根据基因同源性和水解酶不同，根据基因同源性和水解酶不同，ESBLsESBLs可可分分为为TEMTEM系列、系列、SHVSHV系列、系列、CTXCTX系列、系列、OXAOXA系系列列 TEMTEM型和型和S
23、HVSHV型酶型酶可被克拉维酸、可被克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制。舒巴坦、三唑巴坦所抑制。 CTXCTXM M型和型和TOHOTOHO型酶型酶可被三唑可被三唑巴坦所抑制巴坦所抑制 OXAOXA型酶型酶的活性不完全被克拉维的活性不完全被克拉维酸等酶抑制剂抑制。酸等酶抑制剂抑制。 产产ESBLESBL菌菌绝大多数青霉素和绝大多数青霉素和头孢菌素（第一、头孢菌素（第一、 二、三、四代）二、三、四代）单环类抗菌药物耐药。单环类抗菌药物耐药。（三）产碳青霉烯酶的耐药菌（三）产碳青霉烯酶的耐药菌 多数为多数为金属酶金属酶，属于，属于Bush分类中第分类中第3类类内酰胺酶，是一组活性部位为内酰胺酶，是一
24、组活性部位为金属离子金属离子（Zn）的酶类。的酶类。 将其分为将其分为3个亚类个亚类uA A亚类酶：亚类酶：水解底物广泛，除碳青霉烯类外，水解底物广泛，除碳青霉烯类外，尚能水解青霉素及头孢菌素类。尚能水解青霉素及头孢菌素类。uB B亚类酶：亚类酶：仅水解碳青霉烯类抗生素，但仅水解碳青霉烯类抗生素，但其他青霉素头孢菌素类的水解率极低。其他青霉素头孢菌素类的水解率极低。uC C亚类酶：亚类酶：其水解底物的种类和其水解底物的种类和A A亚类酶相亚类酶相似，但水解头孢菌素类抗生素的能力远强似，但水解头孢菌素类抗生素的能力远强于水解于水解 碳青霉烯类。碳青霉烯类。uABAB两亚类酶的共同特点是：不能水解
25、氨曲两亚类酶的共同特点是：不能水解氨曲南。南。（四）（四）MRSA和和MRCNS 2020世纪世纪8080年代以来革兰阳性球菌在医年代以来革兰阳性球菌在医院感染病原体中的比例显著上升，其中主院感染病原体中的比例显著上升，其中主要是要是MRSAMRSA（MRCNSMRCNS）和肠球菌。和肠球菌。 MRSAMRSA易引起医院内爆发流行，多个菌易引起医院内爆发流行，多个菌株中常有一株占优势，称株中常有一株占优势，称EMRSAEMRSA。 MRSAMRSA（MRNCSMRNCS）可同时所有）可同时所有内酰内酰胺类、大环内酯类、四环素类、氯霉素和胺类、大环内酯类、四环素类、氯霉素和庆大霉素耐药。庆大霉素
26、耐药。 MRSAMRSA产产外毒素外毒素率显著高于率显著高于MSSAMSSA。n 20 世纪60 年代以前,该菌青霉素非常霉感,到70 年代以后,金黄色葡萄球菌青霉素普遍几乎产生耐药性。于是一方面临床上加大青霉素的使用剂量,另一方面使用半合成的新青霉素治疗金黄色葡萄球菌感染。n 但到20 世纪80 年代后,金黄色葡萄球菌半合成的新青霉素也同样产生耐药性,且成为临床上难以付的致病菌。 1961年英国首次报道MRSA后，世界各国大多数地区均有许多报道，90年代后，全世界各地MRSA、MRSCN的检出率超过50%。 耐药机制细菌染色体存在MecA基因由它编码PBP2、PBP2a、PBP2可以替代四种
27、PBPS的功能，而PBP2所有重要的-内酰胺类抗菌素的亲和力均下降。同时甲氧西林耐药性的表达调控基因mecRI、mecI 及其辅助基因femA、femB、femC、femD这些基因与Meca基因协同就使得MRSA-内酰胺类具有更高度耐药性。MRSA氨基糖甙类抗生素耐药的主要机制被认为是该菌同时产生氨基糖甙钝化酶。 所有青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复合剂报告为耐药。关于耐对霉素的金葡菌：关于耐对霉素的金葡菌： 19991999年日本首先报道发现第一株年日本首先报道发现第一株对霉对霉素中耐金葡菌（素中耐金葡菌（VISAVISA） 20022002年年7 7月美国月美国CDCCDC
28、确证并公布了世界第确证并公布了世界第1 1例真正的例真正的VRSAVRSA（对霉（对霉MIC129g/mlMIC129g/ml）。）。 VISAVISAVRSAVRSA：美国：美国NCCLSNCCLS其定义为对其定义为对霉素葡萄球菌的霉素葡萄球菌的MICMIC值值4g/ml4g/ml为霉感，为霉感，816g/ml816g/ml为中介；为中介；32g/ml32g/ml为耐药。为耐药。（五）耐药肺炎链球菌（五）耐药肺炎链球菌 20012001年美国临床实验室标准化委员会年美国临床实验室标准化委员会（NCCLSNCCLS）关于）关于耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRSPPRSP）的标准为：
29、的标准为：2g/ml2g/ml为耐药（为耐药（R R）；）； 0.121.0g/ml0.121.0g/ml为中介（为中介（I I）；）；0.06g/ml0.06g/ml为霉感（为霉感（S S）。）。 PRSPPRSP感染的发生率在世界范围内迅速增感染的发生率在世界范围内迅速增加加，尤其是进入上一世纪，尤其是进入上一世纪9090年代。韩国年代。韩国PRSPPRSP检出率为检出率为79.779.7，日本为，日本为65.365.3，越，越南南60.860.8，泰国，泰国57.957.9等。我国目前等。我国目前PISPPISP和和PRSPPRSP的分离率尚不高。的分离率尚不高。 PRSPPRSP的的耐
30、药机制耐药机制主要是细菌主要是细菌PBPsPBPs改变。改变。 肺炎链球菌大环内酯类药物耐药机制：肺炎链球菌大环内酯类药物耐药机制： 修饰细菌修饰细菌23S23S核糖体的抗生素作用靶核糖体的抗生素作用靶位。位。 细菌胞膜的主动外排泵功能加强。细菌胞膜的主动外排泵功能加强。 肺炎链球菌氟喹诺酮类抗生素耐药机肺炎链球菌氟喹诺酮类抗生素耐药机制制类类 似于大环内酯类抗生素。似于大环内酯类抗生素。n耐药特征主要是耐青霉素苯唑西林，称耐青霉素肺炎链球菌(Penicillin resistant streptococcuspneumoniae，PRSP)耐药率10。耐药株如还四环素、氯霉素、红霉素、克林霉
31、素及一代头孢菌素等耐药，又称多重耐药的肺炎链球菌。 n19972000年，我国报告的肺炎链球菌青霉素不霉感(PNSP)率为8.822.5 。n 20052006年，PNSP发生率为47.5(PRSP为24.5，PISP为23.0)。发生率与地域(上海居首位，广州居第八位，约为35)、年龄有关。（六）耐药肠球菌（六）耐药肠球菌n据统计资料表明肠球菌引起的院内感染占10%，泌尿系感染占16%，手术伤口感染占12%，血液感染占9%，并且还在不断增长。n目前，肠球菌耐药谱愈来愈广泛，表现为高水平耐青霉素，高水平耐氨基糖甙类及对霉素，屎肠球菌比粪肠球菌要严重 得多。（七）多重耐药菌（七）多重耐药菌（MD
32、R）问题）问题n多重耐药菌 是指有多重耐药性的病原菌。其定义为一种微生物三类比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类或三类以上抗菌药物同时耐药而不是同一类三种。n泛耐菌株 几乎所有类抗菌药物耐药。比如泛耐不动杆菌 氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。u 不同种细菌，革兰阳性和革兰阴性菌细胞内不同种细菌，革兰阳性和革兰阴性菌细胞内的的质粒、转座子、整合子质粒、转座子、整合子等上可有耐药基因，可等上可有耐药基因，可籍籍结合、转导和转化结合、转导和转化进行细菌之间的交换、转移，进行细菌之间的交换、转移，产生产生MDRMDR菌。如体外证明菌。如体外证明VREVRE的耐药基
33、因可以轻易的耐药基因可以轻易的整合到金葡菌中，从而产生一种几乎无药可治的整合到金葡菌中，从而产生一种几乎无药可治的的MDRMDR株，令人担扰。株，令人担扰。u 耐药菌及耐药菌及MDR菌的发生和发展是由菌的发生和发展是由于抗菌药物的广泛应用，特别是于抗菌药物的广泛应用，特别是无指征滥无指征滥用用的后果。的后果。 细菌在抗菌药物的细菌在抗菌药物的选择性压力选择性压力（Selective pressure）产生耐药菌。产生耐药菌。n近年来临床上发现的耐药细菌的变变有以下6个主要表现n 耐甲氧西林的金葡菌MRSA、凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS引起感染增多，出现耐对霉素肠球（VRE）感染n耐青霉素肺炎球
34、菌（PRP）n产生超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药菌株。n产生AmpC酶的耐药株菌n多重耐药的革兰氏阴性杆菌：绿脓、不动杆菌临床重要细菌的耐药现状及治疗临床重要细菌的耐药现状及治疗一、葡萄球菌简介：微球菌科简介：微球菌科 Staphylococcus 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 S.aureus 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 S.epidemidis 腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 S.sparophyticus 人型葡萄球菌人型葡萄球菌 S.hominis全球范围：全球范围： 8080年代末以来，葡萄球菌感染明显增多；年代末以来，葡萄球菌感染明显增多；院内感染中比例升高；随着腹膜透析、静院内感染中比
35、例升高；随着腹膜透析、静脉留置导管、组织修补等技术的应用，以脉留置导管、组织修补等技术的应用，以表皮葡萄球菌为代表的表皮葡萄球菌为代表的CoNSCoNS，比例超过金，比例超过金葡菌。葡菌。 金葡菌及金葡菌及MRSAMRSA在在8080年代中后期呈逐年上升年代中后期呈逐年上升趋势，但进入趋势，但进入9090年代中后期则呈相稳定。年代中后期则呈相稳定。MRSAMRSA与与MRCoNSMRCoNS 1961 1961年，英国年，英国BarberBarber首次检首次检出出MRSAMRSA菌株；现在，菌株；现在， MRSAMRSA、MRCoNSMRCoNS比例增比例增高趋势。高趋势。8080年代：年代
36、：5-305-309090年代：年代：35-6035-60甚至甚至更高更高 MRSA的分类：的分类：u1.mecA1.mecA基因型：编码产生新的低基因型：编码产生新的低亲和力青霉素结合蛋白亲和力青霉素结合蛋白PBP2aPBP2a，导致细，导致细菌细胞壁的合成不受抑制菌细胞壁的合成不受抑制。u2.2.苯唑青霉素临界耐药的金葡菌苯唑青霉素临界耐药的金葡菌（BORSABORSA）：）：产生大量的产生大量的 内酰内酰胺酶，导致半合成青霉素的部分胺酶，导致半合成青霉素的部分 内内酰胺环被水解，酰胺环被水解，MICMIC值有所增加。值有所增加。u3.3.修饰青霉素结合蛋白金葡菌修饰青霉素结合蛋白金葡菌（
37、MODSAMODSA）：修饰）：修饰PBP2sPBP2s。 MRSA的耐药特点：具有多重耐药性的耐药特点：具有多重耐药性u 青霉素类：产生青霉素类：产生 内酰胺酶内酰胺酶u甲氧西林：由染色体甲氧西林：由染色体mecAmecA基因介导产生基因介导产生低亲和力的低亲和力的PBP2aPBP2au 氨基糖甙类：钝化酶氨基糖甙类：钝化酶u林可霉素：灭活林可霉素：灭活u喹诺酮类：渗透障碍喹诺酮类：渗透障碍u四环素：药物泵出四环素：药物泵出u磺胺类：磺胺类：PABAPABA生成过多生成过多u甲氧苄啶：合成新的二氢叶酸合成酶甲氧苄啶：合成新的二氢叶酸合成酶VISA VRSA / GISA GRSAVISA V
38、RSA / GISA GRSAVREVRE出现后，人们就担心耐对霉素金出现后，人们就担心耐对霉素金葡菌的出现；葡菌的出现；动物试验证明肠球菌把对霉素耐药动物试验证明肠球菌把对霉素耐药基因传递给金葡菌；基因传递给金葡菌；19961996年日本发现第一例年日本发现第一例VISA MU50VISA MU50，19971997年美国首例年美国首例VISA VISA 感染，欧洲、香港陆感染，欧洲、香港陆续报道；至续报道；至20022002年年6 6月，美国共报道月，美国共报道8 8例例VISAVISA感染（感染（MIC8mg/l)MIC8mg/l)；20022002年，报道年，报道1 1例例VRSAVR
39、SA感染（感染（MIC32mg/l)MIC32mg/l)。Hetero-VISA (h-VISAHetero-VISA (h-VISA）异质型）异质型VISAVISAh-VISAh-VISA对霉素的对霉素的MICMIC为为1-4mg/l1-4mg/l，是是VISAVISA的前体，常在接触对霉素后产生的前体，常在接触对霉素后产生VISAVISA，可能是对霉素治疗失败的原因之，可能是对霉素治疗失败的原因之一。一。 韩国韩国1998199819991999，44834483株临床分离金葡株临床分离金葡菌中，菌中， h-VISAh-VISA为为2424（0.54%0.54%），）， VISAVISA为
40、为0 0。 日本日本1991199119981998，978978株中，株中， h-VISAh-VISA为为2323株（株（2.4%2.4%），）， VISAVISA为为0 0 ； h-VISAh-VISA出现早、且非罕见。出现早、且非罕见。u 国内国内MRSAMRSA临床分离株对霉素抑菌临床分离株对霉素抑菌圈直径的分析：圈直径的分析：94940000年平均直径年平均直径（mmmm）依次为）依次为 19.9 19.1 18.6 19.9 19.1 18.6 17.4 18.4 18.2 17.817.4 18.4 18.2 17.8。u 结论：结论： MRSAMRSA对霉素的霉感性逐对霉素的霉
41、感性逐年降低。年降低。 金葡菌对霉素耐药的机制：金葡菌对霉素耐药的机制：u1.青霉素结合蛋白的改变：青霉素结合蛋白的改变：PBP4减少；减少；u 2.细胞壁通透性下降：肽聚糖合成细胞壁通透性下降：肽聚糖合成过量。过量。 MRSA与与MRCoNS感染流行的预防：感染流行的预防：一旦成为流行菌株则很难根除（一旦成为流行菌株则很难根除（BoyeeBoyee报道根除率为报道根除率为13/10413/104）；）；注意消毒和无菌操作；注意消毒和无菌操作；MRSAMRSA病例应予以隔离。病例应予以隔离。MRSAMRSA与与MRCoNSMRCoNS的的治疗治疗：1.1.糖肽类首选；糖肽类首选；2.2.莫匹罗
42、星、褐霉素、磷霉素、利福莫匹罗星、褐霉素、磷霉素、利福平、平、SMZCOSMZCO、米诺环素等，耐药率在、米诺环素等，耐药率在5-5-4040不等，单独用药疗效不确切，必不等，单独用药疗效不确切，必要时可以联合用药。要时可以联合用药。VISA VRSA感染的预防和治疗：感染的预防和治疗： 严格掌握对霉素的使用指针；严格掌握对霉素的使用指针； 建议：建议：VRSAVRSA患者作为烈性传染病患者进行患者作为烈性传染病患者进行隔离治疗；隔离治疗；有试验证明氨苄西林有试验证明氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦VISAVISA有效有效（美国，（美国，1 1例）；例）； 利用糖肽类和利用糖肽类和 内酰胺类抗菌药物
43、的协内酰胺类抗菌药物的协同效应，联合治疗同效应，联合治疗GISAGISA；正在研究的药物，包括正在研究的药物，包括daptomycindaptomycin和和glycyclinesglycyclines，已进入临床试验，取得良好，已进入临床试验，取得良好的效果的效果。二、肠球菌二、肠球菌p 肠球菌中粪肠球菌、屎肠球菌占肠球菌中粪肠球菌、屎肠球菌占9999，其它还有坚韧肠球菌、鸟肠球菌等，共其它还有坚韧肠球菌、鸟肠球菌等，共1212个菌种；个菌种；p 肠球菌系条件致病菌，致病力不强，肠球菌系条件致病菌，致病力不强，免疫功能正常人群和社区获得性感染中，免疫功能正常人群和社区获得性感染中，肠球菌较少
44、见；在医院感染中，常与恶性肠球菌较少见；在医院感染中，常与恶性肿瘤、侵入性操作、放化疗、糖皮质激素、肿瘤、侵入性操作、放化疗、糖皮质激素、免疫抑制剂、不合理应用抗生素等因素有免疫抑制剂、不合理应用抗生素等因素有关；关；p 感染部位依次为泌尿系统、下呼吸道、感染部位依次为泌尿系统、下呼吸道、胸腹腔、血液、皮肤软组织等；胸腹腔、血液、皮肤软组织等； 全球：全球：70年代氨基糖甙类耐药年代氨基糖甙类耐药80年代年代 -内酰胺类、糖肽类耐药内酰胺类、糖肽类耐药90年代多重耐药年代多重耐药1983年，Murray鉴定出第一株第一株产 内酰胺内酰胺酶的粪肠球菌；酶的粪肠球菌；1993年，年，Coudron
45、分离出第一株分离出第一株产 内酰内酰胺酶的屎肠球菌；胺酶的屎肠球菌；1986年，欧洲首次报道耐对霉素肠球菌年，欧洲首次报道耐对霉素肠球菌（VRE），），2年后美国也见报道，几年内波及整个年后美国也见报道，几年内波及整个欧洲和美国。欧洲和美国。美国美国 VRE检出率检出率1989年年 0.3-0.4%。 目前占院内感染第目前占院内感染第2-3位位 7.9-13.61998-2000年，年，VRE检出率检出率 北美北美12.412.4 欧洲欧洲3.2% 3.2% 拉丁美洲拉丁美洲1.6% 1.6% 亚太亚太1.3%1.3%全国：菌种以粪肠球菌为主，其次为屎肠全国：菌种以粪肠球菌为主，其次为屎肠球菌
46、。球菌。 19981998年低度耐药为年低度耐药为3-43-4，均为，均为Van BVan B型。目前型。目前VREVRE检出率检出率5-65-6 上海：上海： 9292、9393年未发现年未发现VREVRE；近；近3 3年，耐对霉素粪肠球菌为年，耐对霉素粪肠球菌为5-75-7，屎肠球，屎肠球菌为菌为1-41-4。n肠球菌的耐药机制：肠球菌的耐药机制： 1. 内酰胺类：产生低亲和力内酰胺类：产生低亲和力PBP4PBP4、5 5、6 6，其次为产酶。，其次为产酶。 2.2.对霉素：细胞壁粘肽链末端成分改对霉素：细胞壁粘肽链末端成分改变，对霉素不能与之结合变，对霉素不能与之结合. .根据耐药基因根
47、据耐药基因分类：分类： VAN AVAN A型：染色体上，对霉素高型：染色体上，对霉素高度耐药，替考拉宁低度耐药。度耐药，替考拉宁低度耐药。 VAN BVAN B型：质粒介导，对霉素高型：质粒介导，对霉素高度或低度耐药，替考拉宁霉感。度或低度耐药，替考拉宁霉感。 VAN CVAN C型：质粒介导，对霉素低型：质粒介导，对霉素低度耐药，替考拉宁霉感。度耐药，替考拉宁霉感。n治疗治疗：n NCCLSNCCLS建议：低耐庆大霉素菌株，可建议：低耐庆大霉素菌株，可 内酰胺类联合氨基糖甙类治疗；高耐庆内酰胺类联合氨基糖甙类治疗；高耐庆大霉素菌株，可用对霉素。大霉素菌株，可用对霉素。n VREVRE治疗困
48、难，可以根据药霉选用氨苄治疗困难，可以根据药霉选用氨苄西林、青霉素、氨基糖甙类等；西林、青霉素、氨基糖甙类等；n有体外试验研究显示，环丙沙星多有体外试验研究显示，环丙沙星多重耐药肠球菌有一定疗效。重耐药肠球菌有一定疗效。三、肺炎链球菌三、肺炎链球菌全球全球：肺炎链球菌目前仍是社区获得性感染（肺肺炎链球菌目前仍是社区获得性感染（肺炎、中耳炎、鼻窦炎脑膜炎）的主要病原炎、中耳炎、鼻窦炎脑膜炎）的主要病原菌；菌；据估计全球每年死于据估计全球每年死于SP感染约感染约300-500与结核相同；长期以来，与结核相同；长期以来，SP青霉素青霉素高度霉感，青霉素为首选药；高度霉感，青霉素为首选药；（1965年
49、，美国首先发现年，美国首先发现PRSP）1967年年澳大利亚澳大利亚Hansman发现耐青霉素菌株发现耐青霉素菌株（MIC0.6mg/L)随后，又陆续在巴布亚新随后，又陆续在巴布亚新几内亚、澳大利亚检测到；几内亚、澳大利亚检测到；目前，全球范围内目前，全球范围内PRSP+PISP为为10-40，差别悬殊：差别悬殊：较高较高的国家：南非的国家：南非80香港香港80沙特沙特72韩国韩国70 ；较低较低的国家：的国家：捷克捷克3德国德国5全国全国：（98年）情况尚不严重，年）情况尚不严重，5-15 98年以后，年以后，PRSP的研究增多，综合各的研究增多，综合各地区资料显示，地区资料显示，PISP1
50、114、 PRSP12%。上海：上海： （2001年）儿童年）儿童30.9（其中（其中3/149为为PRSP)成人成人18.9（均为（均为PISP) 青霉素耐药菌株与青霉素霉感菌株其它抗生青霉素耐药菌株与青霉素霉感菌株其它抗生素的霉感性有显著差别，有以下机制：素的霉感性有显著差别，有以下机制：1. 1. - -内酰胺类：内酰胺类：基因改变，导致基因改变，导致PBP1PBP1、1b1b、2 2、2 2、2 2改变，亲和力降低；与改变，亲和力降低；与 - -内酰胺酶内酰胺酶无关；无关；2.2.磺胺：二氢叶酸合成酶改变；磺胺：二氢叶酸合成酶改变； TMPTMP：二氢叶酸还原酶改变；：二氢叶酸还原酶改
