1、 简称：功血 指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血 无排卵性功能失调性子宫出血 排卵性月经失调靶细胞效应异常无排卵性功能失调性子宫出血l 病理生理 在青春期：在青春期：下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴激素间的反馈调节尚卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSHFSH呈持续低水平呈持续低水平 无促排卵性无促排卵性LHLH高峰形成高峰形成 不排卵不排卵无排卵性功能失调性子宫出血 在绝经过渡期：在绝经过渡期：卵巢功能不断衰退卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下
2、卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻卵泡发育受阻 不能排卵不能排卵无排卵性功能失调性子宫出血低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度无排卵性功能失调性子宫出血l 发病机制 组织脆性增加组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常血管
3、舒张因子异常无排卵性功能失调性子宫出血（1）组织脆性增加：间质因缺乏孕激素作用，内膜组织脆）组织脆性增加：间质因缺乏孕激素作用，内膜组织脆弱，易出血弱，易出血（2）内膜脱落不全致修复困难：由于雌激素的波动，内膜）内膜脱落不全致修复困难：由于雌激素的波动，内膜脱落的不规则和不完全，缺乏足够的组织丢失量，难以脱落的不规则和不完全，缺乏足够的组织丢失量，难以刺激内膜的再生和修复。刺激内膜的再生和修复。（3）血管结构与功能异常：组织破损和多处的血管断裂、）血管结构与功能异常：组织破损和多处的血管断裂、小动脉缺乏螺旋化收缩差，使流血时间长、量多。小动脉缺乏螺旋化收缩差，使流血时间长、量多。（4）凝血与纤
4、溶异常：组织破损激化了纤溶酶，引起纤维）凝血与纤溶异常：组织破损激化了纤溶酶，引起纤维蛋白裂解，内膜纤溶亢进，凝血功能缺陷。蛋白裂解，内膜纤溶亢进，凝血功能缺陷。（5）血管舒张因子异常：增生期子宫内膜含血管舒张因子）血管舒张因子异常：增生期子宫内膜含血管舒张因子PGE2，无排卵功血中，无排卵功血中，PGE2含量更高，血管扩张，出含量更高，血管扩张，出血量增加。血量增加。 1、单纯型增生 2、复杂型增生 3、不典型增生 1、增殖期子宫内膜 2、萎缩型子宫内膜l 子宫内膜病理改变无排卵性功能失调性子宫出血1.1.子宫内膜增生症：子宫内膜增生症： （1）单纯型增生：发展为子宫内膜腺癌的几率仅为）单纯
5、型增生：发展为子宫内膜腺癌的几率仅为1。 （2）复杂型增生：腺体与腺体相邻呈背靠背现象，无细）复杂型增生：腺体与腺体相邻呈背靠背现象，无细胞不典型，发展为子宫内膜腺癌的几率为胞不典型，发展为子宫内膜腺癌的几率为3。 （3）不典型增生：指腺体增生并具有细胞不典型性改变，）不典型增生：指腺体增生并具有细胞不典型性改变，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加，核深染，可细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加，核深染，可见核分裂相，只要腺上皮细胞出现不典型。应归类于不见核分裂相，只要腺上皮细胞出现不典型。应归类于不典型增生。不典型增生不属于功血范畴。典型增生。不典型增生不属于功血范畴。 2.2.增生期子宫
6、内膜：增生期子宫内膜：月经周期后半期甚至月经期仍表现月经周期后半期甚至月经期仍表现为增生期形态。为增生期形态。 3.3.萎缩型子宫内膜：萎缩型子宫内膜：子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，间质少而致密，胶原纤维相对增多。间质少而致密，胶原纤维相对增多。正常子宫内膜正常子宫内膜单纯型增生单纯型增生复杂型增生复杂型增生不典型增生不典型增生 临床表现（各种不同的临床表现）临床表现（各种不同的临床表现） 无排卵性功血患者可有各种不同的临无排卵性功血患者可有各种不同的临床表现，临床上最常见的症状是子宫不规床表现，临床上最常见的症状是子宫不规则出血，特点：则出血，特点： v1、月经
7、周期紊乱，经期长短不一，出血量、月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。时多时少，甚至大量出血。v2、出血期间无腹痛或其他不适，流血时间、出血期间无腹痛或其他不适，流血时间长、出血量多可致继发贫血、休克。长、出血量多可致继发贫血、休克。 根据出血的特点，可将异常子宫出血分为：根据出血的特点，可将异常子宫出血分为： （1）月经过多：周期规则，经期延长（）月经过多：周期规则，经期延长（7日）或日）或经量过多（经量过多（80毫升）毫升） （2）月经过频：月经频发，周期缩短，）月经过频：月经频发，周期缩短，21日。日。 （3）子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长，）子宫不规则过多
8、出血：周期不规则，经期延长，经量过多。经量过多。 （4）子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而）子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量不太多。经量不太多。1病史 异常子宫出血的类型、发病时间； 出血前有无停经史及以往治疗经过； 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史； 全身与生殖系统有无相关疾病。2体格检查 包括妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变（1）子宫内膜取样； 诊断性刮宫 目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 适应症：年龄35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者 子宫内膜活组织检查3辅助检查（2）经腹部超声、阴道超声检查（比较确切）。（3）宫
9、腔镜检查；（4）基础体温呈单相型；（5）激素测定月经周期黄体期合适时间 （第21日）测定： 1、血孕酮值，若其浓度3ng/ml提示近 期有排卵； 2、测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺 功能以排除其他内分泌疾病。（6）妊娠试验：排除妊娠及相关疾病（宫外孕、流产等）（7）宫颈细胞学检查：排除宫颈癌及其癌前病变（巴氏分类和TBS分类及其描述性诊断。）（8）宫颈粘液结晶检查：经前检查出羊齿植物叶状结晶提示无排卵 （9）阴道脱落细胞涂片检查：中高度雌激素影响 (10)血红细胞计数及血细胞比容：了解患者贫血情况 （11)凝血功能测定：血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间多见于青春期和
10、更年期妇女。子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血妇科检查子宫正常大小，出血时质地较软。基础体温呈单相型。(一)无排卵型功血经前或经期刮宫子宫内膜为增生期或增生过长，无分泌期变化。激素测定：大多数雌激素偏高，孕酮缺乏。宫颈粘液与阴道脱落细胞涂片检查：若出血期，宫颈黏液有羊齿状结晶提示该时为无排卵；阴道脱落细胞涂片一般表现为中、高度雌激素影响。凝血因素与妊娠有关的出血：异常妊娠或妊娠并发症：流产、异位妊娠、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉生殖器官肿瘤：子宫内膜癌、宫颈癌、滋养细胞肿瘤、子宫肌瘤、卵巢肿瘤生殖器官感染：急性、慢性子宫内膜炎、子宫肌炎。4.性
11、激素类药物使用不当及宫内节育器或性激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血。异物引起的子宫不规则出血。 5.全身性疾病：血液病、肝肾功能衰竭、全身性疾病：血液病、肝肾功能衰竭、 甲亢或甲减甲亢或甲减 预防感染 纠正贫血 加强营养，保证休息（一）无排卵性功能失调性子宫出血l 青春期及生育年龄无排卵性功血： 止血、调整周期、恢复排卵l 绝经过渡期功血： 止血、调整周期、减少经量， 防止子宫内膜病变治 疗 原 则 :少量出血患者：少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，2448小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血
12、诊断 1）联合用药）联合用药： 对于出血量不多，仅轻度贫血的青春期患对于出血量不多，仅轻度贫血的青春期患者，可于月经第者，可于月经第1天即口服复方低剂量的天即口服复方低剂量的避孕药（如妈富隆），共避孕药（如妈富隆），共21天，停药天，停药7天，天，共共28天为一周期。天为一周期。 对于急性大出血患者：可采用复方单向口对于急性大出血患者：可采用复方单向口服避孕药，每服避孕药，每68小时小时1片，血止后每片，血止后每3日日递减递减1/3量直至维持量（每日量直至维持量（每日1片），共片），共21日停药。也可在雌孕激素联合的基础上，日停药。也可在雌孕激素联合的基础上，加用雄激素，以达到加速止血加用雄激
13、素，以达到加速止血.适应证：适应证： 用于急性大量出血者：大剂量 间断性少量长期出血者：生理替代剂量禁忌证：禁忌证： 存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者3）孕激素：）孕激素： 机理：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，药物停机理：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，药物停止后，子宫内膜脱落较为完全，可起到药物性刮宫的作用达到止血效止后，子宫内膜脱落较为完全，可起到药物性刮宫的作用达到止血效果。果。 适应症：适用于体内有适量雌激素水平的患者，以较大剂量开始，止适应症：适用于体内有适量雌激素水平的患者，以较大剂量开始，止血后减量血后减量 至维持量至维持量,用药到血止用药到
14、血止21天，停药天，停药1周内发生出血周内发生出血.4）雄激素）雄激素：有拮抗雌激素、增强子宫平滑肌及子宫血管张力、减轻盆有拮抗雌激素、增强子宫平滑肌及子宫血管张力、减轻盆腔内充血而减少出血量，适用于绝经过渡期功血。腔内充血而减少出血量，适用于绝经过渡期功血。 注意：大出血时单纯应用效果不佳。注意：大出血时单纯应用效果不佳。 5）其他：）其他：其他类药物仅起辅助作用其他类药物仅起辅助作用,不能赖以止血不能赖以止血.2 调节月经周期调节月经周期 使用性激素止血后必须调整月经周期。青春使用性激素止血后必须调整月经周期。青春期及生育期无排卵的功血患者期及生育期无排卵的功血患者,恢复正常的内恢复正常的
15、内分泌功能分泌功能,以建立正常月经周期以建立正常月经周期;绝经过渡期患绝经过渡期患者起到控制出血者起到控制出血,预防子宫内膜增生症的发生预防子宫内膜增生症的发生. 常用方法有以下几种常用方法有以下几种 39通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。 51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d己烯雌酚1mg/d或妊马雌酮（结合型雌激素）于出血第5日起，每晚1次，连服21日，至服药第11日，每日加用黄体酮注射液10mg/d肌注(或甲羟孕酮10mg/d口服)，两药同时用完，停药后3-7日
16、出血。于出血第5日重复用药，一般连续使用3个周期。适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法可用复方炔诺酮片(口服避孕药1号)全量或半量,于出血第5日起，每晚一片，连服21日，撤药后出现出血，血量较少连用3个周期适用于青春期或活检为增殖期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程43101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d（3）促排卵：促排卵： 青春期功血患者经上述调整周期药物治疗几个疗程后，青春
17、期功血患者经上述调整周期药物治疗几个疗程后，通过雌孕激素对中枢的反馈调节作用，部分患者可恢复自通过雌孕激素对中枢的反馈调节作用，部分患者可恢复自发排卵。发排卵。 注意：青春期一般不提倡使用促排卵药物，有生育要求注意：青春期一般不提倡使用促排卵药物，有生育要求者可针对病者可针对病 因促排卵。因促排卵。 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功 血。既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者 激素治疗前常规刮宫。 （1）诊断性刮宫术）诊断性刮宫术（2 2）子宫内膜切除术：）子宫内膜切除术： 可利用宫腔镜将子宫内膜切除或使内膜组织凝固可利用宫腔镜将子宫内膜切除或使内膜组织凝固或坏死（热疗法）。或
18、坏死（热疗法）。 优点：创伤小，可减少月经血量，部分患者可优点：创伤小，可减少月经血量，部分患者可达到闭经的目的。达到闭经的目的。 缺点缺点: :组织受热破坏影响病理诊断。组织受热破坏影响病理诊断。 （3 3）子宫切除术：）子宫切除术： 患者经药物治疗不佳，让其了解所有治疗功血的患者经药物治疗不佳，让其了解所有治疗功血的可行性方法后由其本人及家属选择。可行性方法后由其本人及家属选择。 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落 排 卵 性 月 经 失 调分类分类 月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短排 卵 性 月 经 失 调l 发病机制排
19、 卵 性 月 经 失 调 子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步排 卵 性 月 经 失 调【临床表现临床表现】 1）大多数月经周期缩短）大多数月经周期缩短 2）月经周期虽在正常范围内，但卵泡期长，黄体期缩短）月经周期虽在正常范围内，但卵泡期长，黄体期缩短 不易受孕不易受孕 孕早期流产孕早期流产 多数发生于育龄期妇女，常有不孕或早期流产病史周期缩短，月经频发，月经间隔时间正常，但经期延长妇科及B超检查：子宫及双侧卵巢正常子宫内膜病理检查：月经中期出血内膜部分呈同步延迟的分泌不足，月经第5-6天仍见分泌期改变有排卵型功血基础体温呈双相型激素测定：孕激素偏低或正常宫颈粘液与
20、阴道脱落细胞涂片检查治疗治疗1 1、黄体功能不足、黄体功能不足（1 1）促进卵泡发育）促进卵泡发育卵泡期使用低剂量雌激素低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育氯米芬氯米芬首选药物 与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放 FSH 和LH 适用于黄体功能不足卵泡期过长者。（2 2）黄体功能刺激疗法）黄体功能刺激疗法基础体温上升后隔日肌注HCGHCG10002000U，共5次，可使血浆孕酮明显上升。（3 3）黄体功能替代疗法）黄体功能替代疗法 排卵后开始每日肌注黄体酮黄体酮10mg ，共10-14日，用以补充黄体分泌孕酮的不足。（4 4）合并高催乳激素血症）合并高催乳激素血症 的治疗的治疗 溴隐
21、亭：使用溴隐亭2.55.0mg/d,可使催乳素水平下降，并促进垂体分泌促性腺激素及增加卵巢雌、孕激素分泌。57（二）子宫内膜不规则脱落（二）子宫内膜不规则脱落 在月经周期中，患者有排卵，黄体发在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，萎缩过程延长育良好，萎缩过程延长,子宫内膜不规则子宫内膜不规则脱落脱落. 有排卵黄体发育良好但萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落59排 卵 性 月 经 失 调下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响以致不能如期完整脱落60排 卵 性 月 经 失 调l 发病机制月经期第5-6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜常表现为混合型子宫内
22、膜排 卵 性 月 经 失 调【临床表现临床表现】 月经周期正常，经期延长，长达月经周期正常，经期延长，长达910日，日，且出血量多。且出血量多。 【诊断诊断】 经期延长经期延长 基础体温呈双相型，但下降缓慢基础体温呈双相型，但下降缓慢 月经第月经第56日刮宫，分泌期内膜、出血期、日刮宫，分泌期内膜、出血期、增生期并存。增生期并存。 【治疗治疗】 1.孕激素：孕激素： 孕激素可通过调节下丘脑垂体卵巢轴的反馈功能，使黄孕激素可通过调节下丘脑垂体卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜完整的脱落。体及时萎缩，内膜完整的脱落。 方法：方法： 1）自排卵后第）自排卵后第12日或下次月经前日或下次月经前1014日开始，日开始，每日口服甲羟孕酮每日口服甲羟孕酮10mg，连用，连用10天，有生育要求者可肌注黄体天，有生育要求者可肌注黄体酮注射液。酮注射液。 2）无生育要求也可口服单相口服避孕药。）无生育要求也可口服单相口服避孕药。 2.绒促性素：在监测卵泡成熟时，使用绒促性素绒促性素：在监测卵泡成熟时，使用绒促性素5000-10000U。 HCG有促进黄体功能的作用有促进黄体功能的作用.Thanks!
