1、 危重病人的评价和认识危重病人的评价和认识失去亲人的痛楚撕心裂肺失去亲人的痛楚撕心裂肺医闹如同苍蝇恶心着每一个医务工作者医闹如同苍蝇恶心着每一个医务工作者我们的委屈向谁诉说我们的委屈向谁诉说疾病按轻重程度的分类 普通疾病 诊治模式诊治模式-要求按一定的顺序来要求按一定的顺序来进行，病史进行，病史+ +查体查体+ +辅助检查辅助检查= =初步诊断初步诊断治治疗。有充裕的时间，可能是几天、几周甚疗。有充裕的时间，可能是几天、几周甚至几个月。至几个月。疾病按轻重程度的分类 危重疾病 因病情急危，必需在尽可能短的因病情急危，必需在尽可能短的时间内对病情的危重程度作出判断和评估。时间内对病情的危重程度作
2、出判断和评估。主要依据一般状况和生命体征，采集病史主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行。因此重点明确，即使病因并未完步进行。因此重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生理全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生理指标是首先要被纠正的，判断出危及生命指标是首先要被纠正的，判断出危及生命的异常情况，并给以处理为下一步检查治的异常情况，并给以处理为下一步检查治疗争取时间。而由专业的疗争取时间。而由专业的ICUICU医生对患者进医生对患者进行判断，采用评分系统对于早期发现重症行判断，采用评分系统对于早期发现重症患
3、者更为重要。患者更为重要。疾病按轻重程度的分类潜在危重病就是指那些表面上看没有就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明显依据，但若不特定某一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后病情急剧快速发展，在数小时或数天后病情急剧快速发展，成为危重病患者，甚至危及生命成为危重病患者，甚至危及生命。 常见急危重症的范畴 急危重症急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，通常指病人的脏器功能衰竭，包括包括“六衰六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病；衰竭的脏器数目越多，说明病情越情越危重（两个以上称危重（两个以上称“多多脏器功能衰脏器功能衰竭竭”
4、），而最危重的情况莫过于心跳骤停。），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 脑功能衰竭、各种休克、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭有生命危险的急危重症五种表现A. Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）梗阻）B. Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸心悸 或者或者 C2 ： Coma 昏迷昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8 10分钟）分钟） （一）从临床表现
5、上定性判断危重症（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别 （二）从疾病的发展规律上判断预期发展（二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症成危重症 （三）从辅助检查中量化危重症的程度（三）从辅助检查中量化危重症的程度 （四）综合评分系统在危重症的应用（四）综合评分系统在危重症的应用 （五）从（五）从诊治诊治和全局的角度认识危重病和全局的角度认识危重病怎样判断和认识危重疾病？（一）从临床表现上定性判断危重症 1.一般外观（看上去一般外观（看上去“好好”或或“不好不好”） 2.生命体征（生命体征（ T、P、R、BP ） 3.神智、瞳
6、孔、尿量、皮肤粘膜（神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（C、A、U、S） -即生命八征即生命八征1.一般外观 一般情况一般情况 发育发育 营养营养 体位体位 其他其他2.生命体征生命体征 体温（体温（T） 脉搏（脉搏（P） 呼吸（呼吸（R） 血压（血压（BP）体温是反映病情变化的体温是反映病情变化的能引起体温能引起体温异常改变的原因很多。体温的变化，往往与病异常改变的原因很多。体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后。同时病变的严重程度和预后。同时体温增高可以使体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，机体代谢
7、率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭，因此监测体温易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭，因此监测体温改变有利于综合评定和分析病情，了解病情的改变有利于综合评定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）危重程度和加重的原因（如中暑）q心率 是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在绝大多数情况下，心率和脉率是一致的，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。一般心率加快发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。呼吸异常的变化可以
8、直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要脏器功能呼吸异常的变化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要脏器功能障碍，多表现为障碍，多表现为呼吸频率的异常和呼吸幅度的改变呼吸频率的异常和呼吸幅度的改变。病人呼吸频率异常减慢病人呼吸频率异常减慢(24次次min)，均是疾病，均是疾病引起的具体病理生理改变（如吗啡中毒和颅高压引起的呼吸减慢、高引起的具体病理生理改变（如吗啡中毒和颅高压引起的呼吸减慢、高热性呼吸增快等）。热性呼吸增快等）。呼吸幅度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、呼吸幅度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、呼吸道是否通畅以及了解肺部病变情况均有帮助（呼吸道是否通畅以及了解肺部病变情况均有帮助
9、（如潮式呼吸、间停如潮式呼吸、间停呼吸、深大呼吸、呼吸、深大呼吸、吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难等）吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难等）。呼吸频率：呼吸频率：正常成人正常成人10-18bpm10-18bpm 新生儿新生儿40bpm40bpm 1 1岁儿童岁儿童25bpm25bpm 8 8岁儿童岁儿童18bpm18bpmq血压 动脉血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。血压下降是休克病人最重要的体征之一，危重疾病本身就可能引起血压变化，病情变化时血压的波动可能更加明显，这些均说明连续监测血压的重要性。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏
10、等；重者能直接导致病人死亡。 神志（C） 正常神志清楚、对答如流，正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。种程度。 瞳孔（A） 正常直径正常直径 35 35毫米，双侧等大等圆，对光毫
11、米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。脑疝形成。 尿量（U） 正常正常 30ml/h30ml/h；如果小于；如果小于25ml/h25ml/h称为称为尿少、小于尿少、小于5ml/h5ml/h称为尿闭，提示发生了脱称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。水、休克或者急性肾功能衰竭。皮肤黏膜（皮肤黏膜（S） 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可
12、能为肝细胞性、溶血性或皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了提示发生了 DIC DIC（全身弥漫性血管内凝（全身弥漫性血管内凝血）血）。病情危重的快速评估 -“ABCDE”法 气道（气道（Airway） 呼吸（呼吸（Breathing） 循环（循环（Circulation） 神经损伤程度（神经损伤程度（Disability） 全身检查（全身检查（Exposure）氧氧是是生命之源生命之源一一. .气道评估气道评估气道气道是氧气进入门户是氧气进入门户气道梗阻的体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困
13、难谵妄（低氧）最危急的是急性会厌炎最危急是气道阻塞最危急是气道阻塞 鼾声表示阻塞在咽部；鼾声表示阻塞在咽部； 喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大凹征，抢救价值大二二. .呼吸评估呼吸评估(Breathing assessment) 呼吸运动呼吸运动 呼吸节律呼吸节律 呼吸频率呼吸频率 SpOSpO2 2自然呼吸自然呼吸气道压力气道压力呼气期吸气期0呼吸困难端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸；发气胸；肺部感染呼吸困难病情极危重，提示肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或病变广泛或ARDSARDS
14、？呼吸肌麻痹：如：低钾血症，格林巴利，呼吸肌麻痹：如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。ALIALIARDSARDS的诊断标准的诊断标准1）有发病的高危因素。）有发病的高危因素。 2）急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。）急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。 3）低氧血症：）低氧血症： ALI时时PaO2FiO2300mmHg（1mmHg0133kPa）；）； ARDS时时PaO2 FiO2200mmHg 4）胸部胸部X线检查两肺浸润阴影。线检查两肺浸润阴影。 5）肺毛细血管楔压（）肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg或临或临床上能除
15、外心源性肺水肿。床上能除外心源性肺水肿。 凡符合以上凡符合以上5项可诊断为项可诊断为ALI或或ARDS。三三. .循环评估循环评估（Circulation assessment）1 1、血压、血压2 2、心率、心率3 3、毛细血管再充盈、毛细血管再充盈4 4、末梢温度、末梢温度5 5、末梢颜色、末梢颜色6 6、尿量、尿量袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式低血压时，袖套式无创测量血压不准无创测量血压不准确，必要时要进行确，必要时要进行有创测压。有创测压。1 1、血压、血压快速而有效的判断血压快速而有效的判断血压颞浅动脉颞浅动脉下颌面动脉下颌面动脉颈动脉颈动脉肱动脉股动脉股动脉腘动脉踝动脉足背
16、动脉桡动脉桡动脉-桡动脉桡动脉 SBP 80 mmHg-股动脉股动脉 SBP 70 mmHg-颈总动脉颈总动脉 SBP 60 mmHg血压变化血压变化 突然下降：突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射、过敏等。大出血、穿刺迷走神经反射、过敏等。 突然升高突然升高：脑疝等脑疝等机体的机体的“假死状态假死状态”BPHR失血量失血量（占总体血量的（占总体血量的%） 10 20 30 40 50假死状态假死状态死亡死亡不出现心动过速不出现心动过速 严重的失血性休克（处于严重的失血性休克（处于“假死状态假死状态”） 神经源性休克神经源性休克四四. .神经功能障碍神经功能障碍Disability 瞳孔瞳孔 意
17、识清醒程度意识清醒程度(AVPU) A (awake): 清醒清醒 V (verbal response): 有言语应答有言语应答 P (painful response): 疼痛刺激有反应疼痛刺激有反应 U (unresponsive): 无反应无反应意识障碍意识障碍 嗜睡和昏迷是常见的醒觉状态障碍，嗜睡和昏迷是常见的醒觉状态障碍， 格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS） 1、内容内容 2、临床意义、临床意义 1）评定急性颅脑损伤轻重）评定急性颅脑损伤轻重 2）监测病情变化的依据）监测病情变化的依据 3）预测预后）预测预后五五. .全身检查全身检查
18、 Exposure去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温；去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温； 内容：精神、面容、意识、营养、发育、内容：精神、面容、意识、营养、发育、体位、姿势。体位、姿势。 皮肤：花斑状、出血点，四肢末端发绀、皮肤：花斑状、出血点，四肢末端发绀、厥冷。厥冷。失血部位及失血量估计失血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折 3000 ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折15002000 ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折 500 ml手掌大小伤手掌大小伤口口 500 ml隐蔽的出血部位隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏胸膜腔可隐藏2000 ml腹腔至少可隐藏腹腔至少可隐
19、藏2000 ml腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml失血量的估计 特别需要注意的是： 婴幼儿的头皮血肿时间（小时）时间（小时） 2 4 6 8 10 20 29Hb15 g%Hb的真实水平的真实水平 失血量的估计：失血量的估计：Hb /HCT并不能及时准确的反应失血量并不能及时准确的反应失血量快速有效的判断快速有效的判断HbHb：9 12 g %Hb：6 9 g %Hb： 5 g %进一步的检查 在初步检查之后进行在初步检查之后进行 ABC稳定时方可进行稳定时方可进行 全身从头到脚彻底检查全身从头到脚彻底检查 如病情恶化，立即重新评估如病情恶化，立即重新评估 ABCDE情况情况 （一）从
20、临床表现上定性判断危重症（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别 （二）从疾病的发展规律上判（二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症断预期发展成危重症 （三）从辅助检查中量化危重症的程度（三）从辅助检查中量化危重症的程度 （四）综合评分系统在危重症的应用（四）综合评分系统在危重症的应用 （五）从（五）从诊治诊治和全局的角度认识危重病和全局的角度认识危重病怎样判断和认识危重疾病？二、从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症 疾病的发展有一定的规律，尤其了解疾病的疾病的发展有一定的规律，尤其了解疾病的病理生理过程和相应的病理改变，
21、有助于判病理生理过程和相应的病理改变，有助于判断病情的发展方向。如断病情的发展方向。如 胸部外伤、多发肋骨骨折胸部外伤、多发肋骨骨折 ARDS 重症感染、脓毒血症重症感染、脓毒血症 ARDS 但二者但二者ARDS的病程、程度不同的病程、程度不同 举例：两种临床上最常见的危重疾病举例：两种临床上最常见的危重疾病重症肺炎和休克重症肺炎和休克休克的发生与发展 （一）从临床表现上定性判断危重症（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别 （二）从疾病的发展规律上判断预期发展（二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症成危重症 （三）从辅助检
22、查中量化危重（三）从辅助检查中量化危重症的程度症的程度 （四）综合评分系统在危重症的应用（四）综合评分系统在危重症的应用 （五）从（五）从诊治诊治和全局的角度认识危重病和全局的角度认识危重病怎样判断和认识危重疾病？三、从辅助检查（监测）量化危重症的程度动脉血气监测动脉血气监测是监测呼吸衰竭和机械通气效果的是监测呼吸衰竭和机械通气效果的通过血气分析可以：通过血气分析可以：判断血液氧合状态，指导呼吸机判断血液氧合状态，指导呼吸机的设置和调节的设置和调节确定有无呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的确定有无呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的为判断和分析病情尤其是为判断和分析病情尤其是提供依据提供依据确定确定呼吸机治疗的
23、指征呼吸机治疗的指征了解有无酸碱平衡紊乱及类了解有无酸碱平衡紊乱及类型型 Phi监测 乳酸监测 床旁X线床旁超声检查 （一）从临床表现上定性判断危重症（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别 （二）从疾病的发展规律上判断预期发展（二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症成危重症 （三）从辅助检查中量化危重症的程度（三）从辅助检查中量化危重症的程度 （四）综合评分系统在危重症（四）综合评分系统在危重症的应用的应用 （五）从（五）从诊治诊治和全局的角度认识危重病和全局的角度认识危重病怎样判断和认识危重疾病？四、危重症的评分系统 重
24、症患者评分系统可以给临床提供量化，公平的重症患者评分系统可以给临床提供量化，公平的指标，用以评价疾病严重程度，以及评价不同指标，用以评价疾病严重程度，以及评价不同ICUICU单位之间的治疗效果，评价临床研究中不同组别单位之间的治疗效果，评价临床研究中不同组别的病情危重程度，评价新药及新治疗措施的有效的病情危重程度，评价新药及新治疗措施的有效性，或者用来进行质量控制，资源分配等。常用性，或者用来进行质量控制，资源分配等。常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如改良早期危险评分（改良早期危险评分（Modified Early Warning Modi
25、fied Early Warning ScoreScore）、急诊潜在危重病评分）、急诊潜在危重病评分 、 APACHE II APACHE II、TISSTISS；多脏器功能障碍病情评分如：；多脏器功能障碍病情评分如：MODSMODS，SOFASOFA，LODSLODS；特定器官功能障碍评分如；特定器官功能障碍评分如RansonRanson，RamsayRamsay等，等， 改良早期危险评分（Modified Early Warning Score） MODS评分 （多脏器功能障碍评分） （一）从临床表现上定性判断危重症（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别 （二）从疾病的发展规律上判断预期发展（二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症成危重症 （三）从辅助检查中量化危重症的程度（三）从辅助检查中量化危重症的程度 （四）综合评分系统在危重症的应用（四）综合评分系统在危重症的应用 （五）从（五）从诊治诊治和全局的角度认识危重病和全局的角度认识危重病怎样判断和认识危重疾病？总 结
