1、第十一章第十一章 复合麻醉与联合麻醉复合麻醉与联合麻醉balanced anesthesia andbalanced anesthesia and combinedcombined anesthesia anesthesia 徐州医学院附属医院徐州医学院附属医院张月英张月英2本章学习要求：本章学习要求：l掌握复合麻醉的应用原则掌握复合麻醉的应用原则l熟悉普鲁卡因、氯胺酮、丙泊酚静脉复熟悉普鲁卡因、氯胺酮、丙泊酚静脉复合麻醉的应用方法和注意事项合麻醉的应用方法和注意事项l熟悉静吸复合麻醉的方法和注意事项熟悉静吸复合麻醉的方法和注意事项l熟悉全麻与非全麻联合应用的优点及常熟悉全麻与非全麻联合应用的
2、优点及常用方法用方法 3第一节第一节 概述概述l概念：概念： 复合复合/联合麻醉（联合麻醉（ balanced or combined anesthesia ）指同时）指同时或先后使用两种以上的麻醉药物或先后使用两种以上的麻醉药物/麻麻醉技术，达到意识消失、镇痛、肌醉技术，达到意识消失、镇痛、肌肉松驰、自主反射抑制并维持生理肉松驰、自主反射抑制并维持生理功能的麻醉方法。功能的麻醉方法。4第一节第一节 概述概述l主要特征：主要特征：1.利用各种麻醉药物和麻醉技术的利用各种麻醉药物和麻醉技术的优点，减少每种药物的剂量和副优点，减少每种药物的剂量和副作用，最大限度地维持生理功能作用，最大限度地维持生
3、理功能的稳定。的稳定。2.提高麻醉的安全性和可控性，更提高麻醉的安全性和可控性，更好地满足手术需要。好地满足手术需要。3.提供完善的术后镇痛。提供完善的术后镇痛。5第一节第一节 概述概述l理想的复合麻醉应具备的条件理想的复合麻醉应具备的条件u麻醉诱导与清醒快。麻醉诱导与清醒快。u无痛、安静、无记忆、无不良反应无痛、安静、无记忆、无不良反应u达到手术的特殊要求，如肌松，控达到手术的特殊要求，如肌松，控制性低温，控制性降压等。制性低温，控制性降压等。u生理干扰小。生理干扰小。u能提供良好的术后镇痛，术后恢复能提供良好的术后镇痛，术后恢复平顺迅速，无麻醉后并发症发生。平顺迅速，无麻醉后并发症发生。6
4、第一节第一节 概述概述l常用复合麻醉方法常用复合麻醉方法u静吸复合麻醉静吸复合麻醉(intravenous combined with inhalation anesthesia) u全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia)u全麻与非全麻复合麻醉全麻与非全麻复合麻醉(general anesthesia combined with other anesthetic techniques)7第二节第二节 复合麻醉的应用原则复合麻醉的应用原则l合理选择药物和剂量合理选择药物和剂量u药物的药代动力学和药效学的特点药物的药代动力学和药效学的特点u药物之间相互
5、作用药物之间相互作用(synergism, additive, antagonism)u药物的配伍禁忌药物的配伍禁忌 l准确判断麻醉深度准确判断麻醉深度(depth of anesthesia)l优化用药方案优化用药方案l加强麻醉管理加强麻醉管理(management of anesthesia)l坚持个体化原则坚持个体化原则(individual needs principle)l不同麻醉技术的联合应用不同麻醉技术的联合应用(combined use)8第三节第三节 静吸复合麻醉静吸复合麻醉l概念：概念： 对同一病人静脉麻醉与吸入麻对同一病人静脉麻醉与吸入麻醉同时或先后使用的麻醉方法。醉同时
6、或先后使用的麻醉方法。l麻醉方法：麻醉方法：u麻醉诱导麻醉诱导l静脉诱导法静脉诱导法 l 吸入诱导法和静吸复合诱导法吸入诱导法和静吸复合诱导法9第三节第三节 静吸复合麻醉静吸复合麻醉l麻醉方法：麻醉方法：u麻醉维持麻醉维持 l吸入麻醉维持吸入麻醉维持l静脉麻醉维持静脉麻醉维持l静吸复合麻醉维持静吸复合麻醉维持10第三节第三节 静吸复合麻醉静吸复合麻醉l注意事项注意事项u掌握各种麻醉药的药理特征，根据病人及掌握各种麻醉药的药理特征，根据病人及病情的不同，正确选择药物及配伍病情的不同，正确选择药物及配伍u确保病人安全，实施静吸复合麻醉时必须确保病人安全，实施静吸复合麻醉时必须行气管插管行气管插管u
7、单一麻醉技术中出现的并发症在复合麻醉单一麻醉技术中出现的并发症在复合麻醉中也可能出现中也可能出现u坚持坚持“最小有效剂量最小有效剂量(minimal effective dose)”原则原则u复合麻醉药物相互作用复杂，严格把握拔复合麻醉药物相互作用复杂，严格把握拔管指征，警惕阈下剂量的药物残留作用管指征，警惕阈下剂量的药物残留作用11第四节第四节 全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉l概念概念 是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉药辅是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉药辅助药物的麻醉方法助药物的麻醉方法l常用方法：常用方法：u普鲁卡因静脉复合麻醉普鲁卡因静脉复合麻醉u丙泊酚静脉复合麻醉丙泊酚静脉复合麻醉u氯胺酮
8、静脉复合麻醉氯胺酮静脉复合麻醉u芬太尼静脉复合麻醉芬太尼静脉复合麻醉u神经安定镇痛麻醉神经安定镇痛麻醉12第四节第四节 全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉l普鲁卡因静脉复合麻醉普鲁卡因静脉复合麻醉u优点：优点：l操作简单方便，适应范围广操作简单方便，适应范围广l费用较低，适应于基层医院费用较低，适应于基层医院u缺点：缺点：l操作不当容易产生普鲁卡因中毒现象操作不当容易产生普鲁卡因中毒现象l同琥珀胆碱合用时，易导致琥珀胆碱同琥珀胆碱合用时，易导致琥珀胆碱 II阻滞，术后呼吸抑阻滞，术后呼吸抑制延长制延长l对某些限制入液量的病人不宜使用对某些限制入液量的病人不宜使用13第四节第四节 全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉
9、l普鲁卡因静脉复合麻醉普鲁卡因静脉复合麻醉u麻醉方法：麻醉方法：l麻醉诱导麻醉诱导(thiopental,midazolam,etomidate,propofol, fentanyl, succinylocholine)l麻醉维持麻醉维持 (1%procaine + 0.4%0.6% succinylocholine) procaine infusion rate: 1mg/(kg min) 14第四节第四节 全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉l普鲁卡因静脉复合麻醉普鲁卡因静脉复合麻醉u麻醉方法：麻醉方法：l其他麻醉维持方案其他麻醉维持方案l1%Procaine+1%KTM(ketamine)+ suc
10、cinylocholine l1%Procaine+Fentanyl + succinylocholine l1%Procaine +Innovar+ succinylocholine l1%Procaine + -OH,midazolam+ succinylocholine l1%Procaine+冬眠合剂冬眠合剂15第四节第四节 全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉l普鲁卡因静脉复合麻醉普鲁卡因静脉复合麻醉u注意事项注意事项l术中应严密监测循环功能，以免麻醉过深时心术中应严密监测循环功能，以免麻醉过深时心血管功能抑制血管功能抑制l长时间滴注复合液易导致琥珀胆碱长时间滴注复合液易导致琥珀胆碱阻滞，使阻滞
11、，使术后呼吸抑制延长，尤其应加强术后呼吸功能术后呼吸抑制延长，尤其应加强术后呼吸功能监测，防止术后低氧血症监测，防止术后低氧血症l术中知晓，注意加强镇静催眠术中知晓，注意加强镇静催眠16第四节第四节 全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉l普鲁卡因静脉复合麻醉普鲁卡因静脉复合麻醉u注意事项注意事项l麻醉过浅时，应加用其他药物，避免过快输注麻醉过浅时，应加用其他药物，避免过快输注复合液，以免普鲁卡因中毒反应复合液，以免普鲁卡因中毒反应l术中注意供氧充分，注意监测是否发生高铁血术中注意供氧充分，注意监测是否发生高铁血红蛋白增多症，使机体携氧能力下降而缺氧红蛋白增多症，使机体携氧能力下降而缺氧l对普鲁卡因过敏，严
12、重心、肝、肾功能不全的、对普鲁卡因过敏，严重心、肝、肾功能不全的、房室传导阻滞以及液体入量受阻、重症肌无力房室传导阻滞以及液体入量受阻、重症肌无力的病人，应不用或慎用的病人，应不用或慎用17第四节第四节 全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉l丙泊酚静脉复合麻醉丙泊酚静脉复合麻醉u麻醉方法：麻醉方法：l麻醉诱导麻醉诱导 propofol 1.52.5mg/kg IV l麻醉维持麻醉维持Propofol+FentanylPropofol+RemifentanylPropofol+Ketaminel用法用法BolusIntermittent IV：1/21/3 bolus Continuous infusion
13、： 75200g/(kgmin), sedation 2575g/(kgmin) TCI： plasma concentration 37g/ml, sedation 0.51g/ml18第四节第四节 全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉l丙泊酚静脉复合麻醉丙泊酚静脉复合麻醉u注意事项：注意事项：l心血管功能抑制，年老体弱、心功能不全者剂心血管功能抑制，年老体弱、心功能不全者剂量酌减，给药速率宜小量酌减，给药速率宜小l呼吸抑制，注意呼吸监测与管理呼吸抑制，注意呼吸监测与管理l注射痛，注意预防注射痛，注意预防(lidocaine, ketamine) l脂肪代谢紊乱者慎用脂肪代谢紊乱者慎用19第四节第四节
14、全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉l氯胺酮静脉复合麻醉氯胺酮静脉复合麻醉u麻醉方法：麻醉方法：l麻醉诱导麻醉诱导 ketamine 12mg/kg IVl麻醉维持麻醉维持Ketamine + propofolKetamine + midazolamKetamine + r-HOKetamine + fentanyl20第四节第四节 全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉l氯胺酮静脉复合麻醉氯胺酮静脉复合麻醉u注意事项：注意事项：l适用于小儿手术适用于小儿手术l体表手术体表手术l可用于超前镇痛可用于超前镇痛l可用于支气管哮喘病人可用于支气管哮喘病人l有兴奋交感作用，但注意其对心肌的直接抑制有兴奋交感作用，但注意其对心肌
15、的直接抑制作用。作用。21第五节第五节 全麻与非全麻的联合应用全麻与非全麻的联合应用l优点优点u可达到更完善的麻醉效果，病人围手术期可达到更完善的麻醉效果，病人围手术期的安全性更高的安全性更高u消除病人对手术和麻醉的恐惧心理和精神消除病人对手术和麻醉的恐惧心理和精神紧张紧张u减少全麻中镇痛药的用量，或局麻药的用减少全麻中镇痛药的用量，或局麻药的用量，从而减少全麻或局麻药物所带来的毒量，从而减少全麻或局麻药物所带来的毒副作用和不良反应副作用和不良反应22第五节第五节 全麻与非全麻的联合应用全麻与非全麻的联合应用l优点优点u减少静脉麻醉药或吸入性麻醉药的用量，减少静脉麻醉药或吸入性麻醉药的用量，病
16、人术后苏醒迅速、恢复快病人术后苏醒迅速、恢复快u可免用或少用肌松药可免用或少用肌松药u术后保留硬膜外导管，可提供完善的术后术后保留硬膜外导管，可提供完善的术后镇痛镇痛u有助于改善某些特殊病情的原有病理生理有助于改善某些特殊病情的原有病理生理紊乱紊乱23第五节第五节 全麻与非全麻的联合应用全麻与非全麻的联合应用l常用联合方法常用联合方法u静吸复合全麻与硬膜外麻醉联合静吸复合全麻与硬膜外麻醉联合l麻醉前用药麻醉前用药l麻醉诱导（先行硬膜外穿刺）麻醉诱导（先行硬膜外穿刺）l麻醉维持麻醉维持l注意事项：注意事项：熟知联用的麻醉方法相互之间的影响熟知联用的麻醉方法相互之间的影响根据手术进程调整所联用方法
17、的主次地位根据手术进程调整所联用方法的主次地位具备较好的麻醉设备与监控条件具备较好的麻醉设备与监控条件24第五节第五节 全麻与非全麻的联合应用全麻与非全麻的联合应用l常用联合方法常用联合方法u静脉复合麻醉和椎管内麻醉联合：静脉复合麻醉和椎管内麻醉联合：l硬膜外麻醉复合神经安定镇痛术硬膜外麻醉复合神经安定镇痛术 目的：解决硬膜外麻醉下术中牵拉反应问题目的：解决硬膜外麻醉下术中牵拉反应问题l氯胺酮静脉复合麻醉联合低位硬膜外麻醉或骶氯胺酮静脉复合麻醉联合低位硬膜外麻醉或骶管阻滞管阻滞 目的：通过椎管内麻醉提供镇痛，减少氯胺酮目的：通过椎管内麻醉提供镇痛，减少氯胺酮用量，加快苏醒，提高术中、术后的安全
18、性用量，加快苏醒，提高术中、术后的安全性u其他其他(区域阻滞与全麻的联合区域阻滞与全麻的联合)25第五节第五节 全麻与非全麻的联合应用全麻与非全麻的联合应用l针刺镇痛在联合麻醉中的应用针刺镇痛在联合麻醉中的应用u头颈部手术的针刺镇痛效果较为确切头颈部手术的针刺镇痛效果较为确切u针刺镇痛不全，需联合其他麻醉方法针刺镇痛不全，需联合其他麻醉方法u有局限性，临床应用趋于减少有局限性，临床应用趋于减少26思考题：思考题：l复合麻醉的应用原则是什么？复合麻醉的应用原则是什么？l依据什么确认联合麻醉中居主导地位的依据什么确认联合麻醉中居主导地位的麻醉方法？麻醉方法？l全麻与非全麻联合的优点是什么？全麻与非全麻联合的优点是什么？l当采用全麻与硬膜外麻醉联合时，如何当采用全麻与硬膜外麻醉联合时，如何去解决肌肉松弛问题？去解决肌肉松弛问题？
